2026年老年人能力评估知情同意书

2026年老年人能力评估知情同意书文书编号：`〔2026〕__字第__号`评估机构：______________（以下简称"我方"或"评估机构"）被评估人：______________（以下简称"本人"或"被评估人"）联系人/代理人：______________联系电话：138\\\\\\\\签署前必读三件事：

1.本同意书不是一张"签了就能往里进"的登记表，而是决定您或您的家人能否获得照护补贴、长期护理保险待遇、养老机构入住等级认定资格凭证，请逐条阅读后再签字。

2.凡涉及勾选、填空的内容，一律用黑色签字笔填写；空格填不下的内容，可另附页并签名确认。

3.若您对本同意书任何条款有疑问，请不要签字，当场向评估员或拨打本文件第十一条所列监督电话提出，获得解答后再决定是否签署。

4.本同意书一式两份，一份由被评估人（或其代理人）留存，一份由评估机构存入评估档案；两份具有同等法律效力。一、第一条评估事项与基本信息1.1本次评估的基本安排项目内容评估事项老年人能力评估（日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与、沟通与交流四维度综合评定）评估依据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）及当地区级民政部门年度评估工作通知评估性质□首次评估□复评（上次评估日期：\\\\\\年\\\月\\\日，评估结论：\\\\\\）□状态变更复核（原因：\\\\\\）评估方式□定点集中评估（地点：\\\\\\\\\\\\）□入户上门评估（地址：\\\\\\\\\\\\）评估时长约40~60分钟（含评估员信息核对、家属补充访谈、量表评定与结论告知）预计评估日期\\\\\\年\\\月\\\日\\\时\\\分至\\\时\\\分是否收费本次评估不收取任何费用。评估费用由政府购买服务资金或医保（长护险）专项支付。若任何个人或机构以"评估费""加急费""打点费"名义向您收取费用，请立即拒绝并拨打第十一条监督电话举报。1.2被评估人基本信息项目填写内容姓名性别□男□女出生日期\\\\\\年\\\月\\\日身份证号（18位，不对外公开）常住地址紧急联系人及电话联系人：\\\\\\；电话：138\\\\\\\\文化程度□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上居住状况□独居□与配偶同住□与子女同住□养老机构□其他：\\\\\\慢性疾病情况□无□有（疾病名称：\\\\\\\\；目前用药：\\\\\\\\）近3个月是否住院□否□是（医院名称：\\\\\\\\；出院日期：\\\\\\\\）主要经济来源□退休金/养老金□子女赡养□低保/特困供养□其他：\\\\\\二、第二条评估目的与法律依据2.1为什么要做这次评估老年人能力评估不是"考试"，也不是"体检"，而是用统一的国家标准和规范工具，对老年人日常生活自理能力、认知与精神状态、社会参与能力等进行客观评定，给出一个能力等级。评估等级直接关系老年人能否享受以下待遇及待遇标准：用途类别具体事项说明照护补贴失能老年人护理补贴、养老服务补贴等一般按评估等级分档发放，等级越高补贴标准越高长期护理保险长护险待遇申请、服务方案制定与费用报销评估结论是待遇准入的必需材料之一机构入住养老机构入住评估、护理等级确定、照护费用档次养老机构据此安排护理力量并确定收费档位居家服务家庭养老床位、上门助浴、康复护理、辅具适配部门按评估等级匹配服务频次与内容政府购买服务特困供养、低保家庭老年人服务对象确定评估结论作为服务资源分配依据政策统计区域老龄化规划、公共服务资源配置（仅使用匿名化数据）个人身份信息不进入统计报表我的承诺：本次评估的结论仅用于上述法定或政策规定用途。评估机构不会因为任何商业目的将您的评估信息提供给保险公司、保健品销售企业、房产中介等第三方。若发生此类行为，您有权依据第七条追究责任。2.2法律与政策依据本次评估的设立和实施，主要依据以下法律法规及规范性文件：序号法律法规/标准名称与本评估相关的主要内容1《中华人民共和国老年人权益保障法》国家建立老年人能力评估制度；评估结果作为养老服务和补贴的依据2《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）评估维度、评估工具、等级划分的国家标准，本次评估的技术依据3《中华人民共和国个人信息保护法》评估中收集的个人信息、健康信息属敏感个人信息，须取得您的单独同意并严格保护4《中华人民共和国民法典》无民事行为能力或限制民事行为能力老年人的代理签署规则5当地民政部门年度评估工作通知（文号：\\\\\\）本次评估组织方式、时间安排、结果使用范围的具体规定特别说明：上表第1、3、4项法律法规均为真实有效的国家法律。因各地具体实施细则不同，上表第5项的具体文号在签署时由评估员向您出示正式文件。三、第三条评估内容与评估方法3.1评估的四个维度根据国家标准（GB/T42195-2022），本次评估围绕以下四个维度开展，每个维度都有具体的评定量表和判定标准：评估维度主要考察内容评估方式评估时长（约）1.日常生活活动能力进食、穿衣、行走、如厕、洗澡、大小便控制、上下楼梯等评估员现场观察+老人自述+家属补充，必要时请老人演示动作15~20分钟2.精神状态认知功能（记忆力、定向力、判断力）、情绪状态、行为问题（如激越、游走、攻击行为）标准量表问答（如画钟测验、词语回忆）、家属访谈10~15分钟3.感知觉与社会参与视力、听力（能否看清/听清日常生活信息），社区活动、人际交往、家务参与能力现场测试（如视力表、耳语测试）+情境问答5~10分钟4.沟通与交流理解他人语言、表达自我需求的能力评估员与老人面对面问答交流5~10分钟3.2评估工具•本评估使用国家标准配套的《老年人能力评估表（2022版）》及《老年人能力评估报告》，不使用任何未经国家或本省民政部门认可的自制量表。•评估工具由评估员保管，评估结束后不得带离评估现场；涉及您个人信息的填写页，将由专人归档管理。3.3评估不做什么为了让您和家人对评估边界有清晰预期，特别明确：评估不包含的内容需要时的解决办法不抽血、不做影像学检查，不进行任何创伤性医疗操作如需医学检查，请到医院相应科室就诊不作出医学诊断（如"老年痴呆症""脑梗死"），不评估疾病严重程度认知功能异常者，建议到神经内科/老年科门诊进一步就诊不开具处方、不调整用药、不提供治疗方案用药调整请咨询经治医生不作出监护权、财产管理、入住强制安排等法律决定上述事项须依法通过民事程序或行政程序另行解决请特别注意：评估结论中的"重度失能"不等同于法律上的"无民事行为能力"。只有人民法院依法宣告，才能认定某人无民事行为能力。任何机构不得仅凭评估结论限制老年人的人身自由或代为处分其财产。四、第四条评估流程与时间安排评估按照"信息初核→现场评估→等级判定→结论告知"四个环节进行，严禁任何机构跳过第一环节直接出具评估结论。4.1评估前准备（由联系人/家属配合完成）序号准备事项责任人时间节点完成标准1准备好被评估人身份证、户口簿、医保卡/社保卡联系人/家属评估前1天原件或清晰照片均可2整理近3个月就医记录、出院小结、长期用药清单联系人/家属评估前1天列出药品名称、剂量、频次即可，不需提供完整病历3梳理老人日常作息：几点起床、是否自己吃饭穿衣、能否独自出门、夜间是否起夜如厕等联系人/家属评估前1天建议提前3天观察并简单记录，不要只凭印象4与老人沟通评估事项，避免老人紧张联系人/家属评估前1天告诉老人"有人来聊聊天、问问日常情况"，不要说"来考试""来检查身体"5确认评估时间、地点，预留至少90分钟空闲联系人/家属收到评估通知后立即避免在评估当天安排其他紧事4.2现场评估（约40~60分钟）步骤具体内容预计用时第一步：身份核验评估员出示工作证件及《评估委托函》，被评估人及家属核验评估员信息；确认被评估人身份信息与申请材料一致5分钟第二步：环境与状态确认评估员确认评估环境安全、安静；询问老人当天身体状况（是否发热、疼痛、疲劳、情绪不佳等）。若老人当天身体不适，应主动告知，评估可改期5分钟第三步：各维度测评按照第三条所列四维度和标准量表逐项评估30~40分钟第四步：家属/联系人补充访谈评估员就老人日常在家中的实际情况向家属核实（如：老人自述能自己做饭，实际是否做过？老人记不清近期事情时，家属补充实际情况）5~10分钟第五步：初步结论沟通评估员当场告知各维度初步评定结果，但不直接宣布最终等级；说明后续复核、公示与送达安排5分钟观察要点：评估员在评估过程中不仅记录老人"怎么说"，更关注老人"怎么做"。请家属或联系人不要替老人回答评估员提出的问题——替代回答会导致评估结果所反映的是家属的转述而非老人本人能力，在能力边界判定上产生偏差，进而影响待遇等级的准确性。正确的做法是：由老人独立回答问题，家属仅在老人无法表达或表达不清时补充客观事实，并注明"家属补充"供评估员参考。4.3评估后流程序号环节责任方时间要求您需要做什么1等级初评与复核评估机构内部质控员现场评估结束后3个工作日内无需操作2评估结论送达评估机构初评完成后5个工作日内注意查收《评估结论告知书》（纸质或短信/政务App通知）3异议复核申请您（若对结论有异议）收到告知书之日起10个工作日内填写附件三《异议复核申请书》并提交4复核结论出具评估机构或民政部门收到复核申请后15个工作日内注意查收复核结论5结果进入待遇申领流程民政部门/医保部门结论确认后按当地政策执行持《评估结论告知书》到对应窗口或平台申领待遇五、第五条评估等级与结果运用说明5.1能力等级划分依据国家标准，评估结论将把老年人能力等级判定为以下四级之一：能力等级基本表现（举例）一般对应的照护建议能力完好能独立完成进食、穿衣、行走、如厕、洗澡等基本活动，认知正常以预防性服务、社会参与支持为主轻度失能多数日常活动可独立完成，部分复杂活动（如做饭、坐车外出）需他人协助以居家养老服务、适老化改造支持为主中度失能进食、穿衣等简单活动尚可，但行走、如厕、洗澡需较大帮助建议配置长期照护服务，可申请长护险或养老机构护理重度失能大部分或全部日常活动依赖他人，存在认知障碍或行为问题需24小时持续照护，建议入住专业护理机构或配置家庭照护床位需要理解：能力等级反映的是评估当天的功能状态，不是"永久判决"。通过康复训练、辅助器具适配、环境改造、照护方案优化，部分老年人的能力可以改善。因此评估结论设有有效期。5.2评估结论有效期与复评•评估结论自《评估结论告知书》出具之日起12个月内有效。•有效期届满前30天，您可申请重新评估，以确定后续待遇延续或调整。•在有效期内，若被评估人因疾病、意外、康复等原因导致日常生活活动能力发生显著变化，您可随时提交复评申请。一般以"较上次评估结论上升或下降至少一个能力等级"作为复评受理的参考标准，具体以当地政策为准。•复评程序与首次评估相同。严禁任何机构以"结论已出、不能更改"为由拒绝合理的复评申请。六、第六条风险提示与注意事项评估过程无创伤、无用药、无剧烈活动，整体风险较低，但仍可能发生以下情况，特向您如实告知：6.1对评估结果本身的认识风险风险情形具体说明应对措施评估结果存在时效性评估结论仅反映评估当天老人的功能状态；若评估后1-2周内老人状况明显变化，结论可能不再反映实际情况及时申请复评；若病情急剧变化，应先就医，待病情稳定后再评估评估过程存在少量主观因素评估依靠标准化量表与评估员专业判断结合，不同评估员评定结果可能存在一个等级之内的偏差您有权根据第四条4.3申请复核，复核由另一名评估员独立进行家属提供的信息可能影响结论家属遗漏或夸大信息，可能直接导致评估等级偏离实际如实、完整提供信息；不确定的信息请注明"不确定"，由评估员现场研判6.2特殊人群评估风险情形可能风险预防及应对措施认知障碍老年人老人因陌生环境和提问产生紧张、抵触、激越情绪优先选择入户评估（老人熟悉的环境）；评估员使用温和语气，若老人情绪激动立即暂停，改约时间；必要时家属陪伴身边重度失能卧床老人搬运体位变动可能引起不适评估员只观察、不搬动；需翻身查看皮肤状况时，请家属协助并按老人习惯体位进行，严禁评估员强行翻身听力障碍老人听不清提问导致回答偏差，被误判为认知或沟通能力低下评估员会放慢语速、提高音量；使用助听器的请戴好助听器；仍无法沟通时，可使用书面文字交流并在评估表注明"听力受限"当天身体不适老人发热、疼痛、剧烈咳嗽等影响配合程度，导致评估结果偏低请家属评估前确认老人身体状况，不适时及时改期，改期不影响任何权益6.3防欺诈与安全提示1.严禁任何人员以评估为名上门推销产品、保健品、理财产品。评估员不会向您推荐任何品牌商品或服务，也不会索要银行卡号、密码、验证码。遇到此类行为，立即拨打第十一条监督电话，并视情况报警。2.评估员上门工作服统一佩戴加盖评估机构公章的《评估工作证》，并主动出示《评估委托函》。您及家人有权在评估开始前核验上述证件，核验方式：扫描委托函上的二维码或拨打委托函上的核实电话。证照不符者，拒绝其进门并向监督部门举报。3.行动不便的老年人接受入户评估时，请家属提前清理门口及室内通道（移除门槛垫、电线、地毯边缘等易绊倒物品），为评估员腾出安全站立和观察位置。七、第七条个人信息保护7.1我方收集哪些信息信息类别具体内容收集目的是否必需身份识别信息姓名、性别、出生日期、身份证号、户籍地址、常住地址、联系方式身份核验、评估档案归档、结果送达必需健康状况信息慢性病诊断、用药清单、住院史、跌倒史、压疮情况准确判定能力等级并制定照护建议必需功能状态信息日常生活活动、精神状态、感知觉、沟通能力等评估记录依据国家标准完成评估必需经济与家庭信息居住状况、主要经济来源、赡养情况、联系人信息确定社会支持资源、联系紧急事项必需音像记录评估过程录音；经您单独同意后的照片或录像质量控制、异议复核时的证据留存可选7.2信息使用与共享边界•您的个人信息和评估数据将在加密环境中存储、传输，访问权限仅限参与本次评估工作的直接工作人员。•依法向政府主管部门报送评估数据（用于政策落实、资金拨付与监管）时，将遵循"最小必要原则"——只报送履行法定职责所需的数据项。•用于统计分析与学术研究的数据，必须完成匿名化处理（删除姓名、身份证号、精确地址、联系方式），无法识别到个人后方可使用。•以下情形，我方依法可向指定方提供您的信息：①您本人或代理人书面授权；②法律法规明确要求；③司法机关、行政机关依法定程序调取。除上述三种情形外，我方不向任何第三方提供您的个人信息。7.3档案保存与处置•评估档案（含本同意书、评估表、音像记录）由评估机构保存。档案在本次评估涉及的待遇申领事项办结后，继续保存不少于5年，以备核查与追溯；涉及长期护理保险的档案，保存期限按医保部门相关规定执行。•保存期限届满后，档案经审批后销毁，销毁采取不可恢复方式（纸质档案粉碎、电子数据擦除），并形成销毁记录存档备查。7.4您的权利依据《中华人民共和国个人信息保护法》，您对本次收集的本人信息享有以下权利：权利内容行使方式知情权了解收集了哪些信息、用于何处本同意书即为告知文件，可随时向评估机构索取信息处理情况说明查阅复制权查阅本人评估档案，复制相关信息向评估机构提交书面申请，收到申请后10个工作日内提供更正权发现信息有误时可要求更正向评估机构提交更正申请及佐证材料删除权法定情形下要求删除评估信息向评估机构提交书面申请，依法审核后办理撤回同意权评估完成后、待遇申领启动前，可撤回同意提交书面撤回声明；撤回不影响撤回前已开展评估工作的合法性特别说明：以上权利的行使，以不影响法定档案保存义务和监管要求为前提。因履行法定存档义务而必须保留的信息，不因撤回同意而立即删除，但会停止一切非必要使用。八、第八条双方权利与义务8.1评估机构（我方）的义务1.资质合格：我方为依法登记并在民政部门备案的社会组织/企业/事业单位；派出的评估员均持有老年人能力评估培训合格证书，并在评估时主动出示。2.依标评估：严格按照GB/T42195-2022所列维度、工具和判定规则进行评估，不夹带任何非标准项目，不以任何方式诱导评估对象或家属作出特定回答。3.客观公正：评估员与被评估人之间不存在近亲属关系、利害关系或可能影响公正性的其他关系。若存在上述关系，被评估人有权要求更换评估员。4.限时办结：按第四条列明时限完成评估、结论告知和复核办理。5.保密义务：对评估中知悉的被评估人及其家庭成员的个人隐私、健康信息严格保密；因我方原因导致信息泄露给被评估人造成损害的，依据法律法规承担相应责任。6.不得收费：不向被评估人或其家属收取任何费用。8.2被评估人及家属的义务1.如实申报：提供真实、完整的身份信息和健康状况资料。严禁伪造材料、隐瞒重大疾病史、冒名顶替接受评估。虚假申报的后果包括：评估结论依法撤销，已获得的补贴待遇退回，纳入个人信用记录；情节严重、涉及金额较大的，可能承担相应法律责任。2.诚信作答：在评估现场按本人真实情况回答问题、完成任务，不夸大、不隐瞒、不替代回答。家属或联系人对老人作答内容有补充信息的，应在评估员引导下以"家属补充"方式提出，不得直接打断评估员提问替老人作答。3.配合流程：按约定时间参加评估。确需改期的，请提前24小时告知评估机构，由双方另行确定时间；不提前告知且未出席的，视为自动放弃本次评估，后续需重新提交申请。4.妥善保管材料：评估结论及告知书等文件请妥善保存，作为后续待遇申领、复评、申诉的依据。8.3关于代理签署的特别说明被评估人存在下列情形之一的，可由其监护人、近亲属或受委托人代为签署本同意书：情形代理签署人需要提交的材料无民事行为能力法定监护人监护人身份证明、监护关系证明（如法院判决书、公证书、户口簿）限制民事行为能力法定监护人同上能理解但无法书写近亲属或受委托人被评估人本人口头授权（需在评估员见证下录音），代理人提供身份证明授权委托任何受托人被评估人亲笔签署的授权委托书代签后仍需尊重本人意愿：即使由代理人代为签署本同意书，评估过程中评估员仍应尽力征询被评估人本人的口头意见，并尽可能在能力范围内让本人独立回答关键问题。严禁以"已经家属签字了"为由，完全绕开被评估人本人进行全程代答式评估。九、第九条自愿参加与退出机制9.1自愿原则本次评估遵循完全自愿原则。被评估人及其家属有权在评估前、评估中、评估后任何一个环节退出或中止评估，且无需说明理由。9.2退出评估的后果说明情形权益影响说明评估前退出不影响任何既有权益您仍可享受不依赖评估等级的基础公共服务（如基本公共卫生服务、社区养老服务等）评估中退出（中止）本次评估不产生结论已取得的评估信息作废处理（书面材料予以销毁，电子数据删除），不会进入任何系统评估后退出（撤回同意）评估结论不予使用已出具的告知书作废；尚未兑现的评估关联待遇不予发放已享受待遇后撤回需退还已领取的相关待遇按"多退少补"原则，配合民政部门完成资金清算理解要点：拒绝或退出评估，不会让您"失去一切"。但请知晓：与失能等级挂钩的护理补贴、长期护理保险报销、重度失能护理服务等以评估等级为前提条件的待遇，因未评估或评估结论作废而无法申请，这是政策规则，不是任何机构对您个人的惩处。9.3强制复评与暂停情形（公开透明）有以下情形之一的，评估机构或主管部门依法可以要求对被评估人重新评估：1.经实名举报，有证据表明评估结论存在虚假申报、冒名顶替或评估员严重违规操作；2.民政、医保部门在监督检查中发现评估档案明显异常（如评估时长过短、量表得分与结论等级矛盾）；3.已享受的待遇出现可疑发放情形，需要重新核实能力等级的。以上情形启动复评时，将提前书面告知被评估人或其代理人，并说明复评事由。复评过程同样适用本同意书全部权利义务条款。十、第十条异议处理与复核程序10.1可以提出异议的情形被评估人或其代理人对以下事项有异议的，可按本条提出申诉：异议类型举例评估程序问题评估员未出示证件、评估时长明显不足、未进行家属访谈、未当场或按时告知结果评估内容问题评估量表使用错误、提问方式诱导作答、未考虑被评估人听力障碍等情况评估等级问题认为评定等级与实际能力不符，偏高或偏低评估机构违规存在收费行为、推荐产品、泄露信息等违规行为10.2复核程序步骤内容时限要求第一步：提交申请填写附件三《异议复核申请书》，附相关佐证材料（如病历、家属情况说明、录音录像等），提交至评估机构或当地民政部门收到评估结论告知书之日起10个工作日内第二步：受理审核主管部门审核申请材料是否齐全、异议事由是否成立收到申请之日起5个工作日内作出是否受理决定，并书面告知申请人第三步：复核评估由未参与首次评估的另一名评估员在回避原则下重新评定；原评估记录供复核参考，但不作为唯一依据受理之日起15个工作日内完成第四步：复核结论出具书面《复核结论书》，维持原结论或调整等级复核完成后5个工作日内送达申请人特别规定：复核评估不向被评估人收取任何费用。复核期间，原评估结论暂缓执行待遇调整，待复核结论确认后再行办理。复核结论为该次评估的最终结论；如仍有异议，可依据当地政策向民政部门提出行政申诉或依法提起行政复议/诉讼。十一、第十一条监督与投诉渠道评估过程中发生任何问题，您均可通过以下渠道反映。所有投诉渠道均接受匿名举报，但实名举报将获得优先处理和办理结果反馈。事项类型受理渠道联系方式评估机构服务问题评估机构质量监督部门电话：＿＿＿-＿＿＿＿＿＿＿＿（工作日9:00-17:00）评估机构违规举报当地民政部门养老服务科电话：＿＿＿-＿＿＿＿＿＿＿＿长期护理保险相关问题当地医保部门长护险经办窗口电话：12393（全国医保服务热线）价格与收费违规当地市场监督管理部门电话：12315涉嫌诈骗、冒充公职人员公安机关电话：110综合监督政府服务便民热线电话：12345承诺：各部门收到投诉后，将在5个工作日内核实情况，并在15个工作日内反馈受理结果。涉及违法犯罪的线索将依法移送司法机关。十二、第十二条同意声明12.1被评估人/代理人声明本人（被评估人/代理人）已仔细阅读本《2026年老年人能力评估知情同意书》全文，评估机构工作人员已就以下事项逐条向我作出解释，且我已完全理解：1.本次评估的目的、依据、内容、流程、时长与不收费性质；2.评估结果将与照护补贴、长期护理保险、机构入住等政策待遇挂钩的机制；3.评估结论具有12个月有效期，且可能因状态变化而复核调整；4.评估不构成医学诊断，不替代医疗行为；5.评估过程中个人信息的收集范围、使用方式、共享边界、保存时限及我享有的各项权利；6.评估遵循自愿原则，我有权随时退出且不需要说明理由，但须了解退出对关联待遇的影响；7.我有权在收到结论后10个工作日内申请复核，复核不收费，复核期间原结论暂缓执行；8.我已获知监督举报渠道。经慎重考虑，本人：□同意接受本次老年人能力评估，并同意评估机构按照本同意书载明的范围收集、使用、保存本人（被评估人）的相关信息。□不同意接受本次评估（若勾选此项，请直接签署下方意见后交还本文件，无需继续配合评估）。12.2签署栏签署角色签名与本人关系日期被评估人（本人可独立签署时）——\\\\\\年\\\月\\\日代理人（代签情形适用时）□监护人□近亲属□受托人\\\\\\年\\\月\\\日评估员（见证签署）评估员编号：\\\\\\\\\\\\年\\\月\\\日被评估人不能签名时，按本人手印：右手食指捺印于下方；食指缺失者用其他手指并注明。（捺印处）附件一：被评估人及联系人信息登记表（由评估员现场填写）项目内容被评估人姓名性别□男□女□不便告知出生日期\\\\\\年\\\月\\\日身份证号户籍地址实际居住详细地址联系电话（本人或家人）居住状况□独居□与配偶□与子女□与保姆/护工□养老/护理机构□其他：\\\\\\主要日常照护者□无□配偶□子女□保姆/护工□机构护理员□其他：\\\\\\；照护者每天照护时长约\\\\\\小时主要经济来源□退休金/养老金□子女赡养□低保/特困供养□其他：\\\\\\医保类型□职工医保□居民医保□商业保险□无□其他：\\\\\\是否已申请/享受长期护理保险待遇□否□已申请待评估□已享受（长护险评估等级：\\\\\\）是否已入住养老机构□否□是（机构名称：\\\\\\；入住日期：\\\\\\）最近1年内跌倒史□无□1次□2次及以上□因跌倒住院（时间：\\\\\\）目前佩戴辅助器具□无□老花镜/近视镜□助听器□轮椅□助行器/拐杖□假牙□其他：\\\\\\重大疾病史□无□脑卒中/脑出血□帕金森病□骨折（部位：\\\\\\）□慢性阻塞性肺疾病□心力衰竭□糖尿病□肿瘤□阿尔茨海默病/认知障碍□其他：\\\\\\过敏史□无□有（过敏原：\\\\\\）□不详填表人：\\\\\\与本人关系：\\\\\\联系电话：138\\\\\\\\填表日期：\\\\\\年\\\月\\\日附件二：评估前准备事项清单（供联系人家属使用，可作为入户核对依据）评估组到达前，请逐项打钩确认：•[]家中留至少1名了解老人日常情况的家属或照护者；•[]准备好老人的身份证、户口簿、医保卡/社保卡（原件或清晰照片）；•[]整理老人目前长期服用的药品清单（药名、每次剂量、每天几次），放于桌面备查；•[]准备老人近期出院小结或重大疾病诊断证明（如有）；•[]提前回忆并记录几个关键情况：能否自己穿脱衣服？能否自己上完厕所后擦净？能否独立行走50米？夜间是否经常起夜？能否独立做饭或使用燃气灶？这几项是评估核心指标，请务必想清楚再回答；•[]卧室、客厅、卫生间清理通道，移除绊脚物（地毯卷边、电源线