影像学技术在脊柱关节炎中应用的专家共识总结2026

影像学技术在脊柱关节炎中应用的专家共识总结2026脊柱关节炎是血清学阴性、具有相似临床表现的一组疾病，包含强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病型关节炎等多种类型。影像学技术是对其进行诊断、分型、病情活动度监测、预后判断中的重要工具。国内首部《影像学技术在脊柱关节炎中应用的中国专家共识（2021年版）》于2021年发布，推出了4条首要原则和16条推荐意见。近年来，全球在SpA的影像表现、分类诊断、治疗药物等领域发展很快不断更新，而且多种影像技术亦有长足进步，新的研究和循证医学证据陆续发表，迫切需求对原有共识进行更新。因此，共识专家组在原共识基础上更新了证据等级，调整了部分推荐意见，强调了超声在外周型SpA中的应用价值，以期更好地服务于临床诊疗和科学研究。一、共识制订过程本共识由北京大学第一医院风湿免疫科牵头，联合海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专委员会影像学组，邀请来自我国31个省、自治区、直辖市、特别行政区共74名风湿病学专家、3名影像学专家及1名方法学专家组成共识专家组。所有成员均填写了利益声明表，不存在与本共识制订有关的利益冲突。共识工作组设定执笔专家组、共识证据组和评定专家组。共识执笔专家进行共识的撰写，共识证据组进行共识证据的收集和整理，评定专家组参与了2轮的集体讨论和问卷的投票。共识专家组前期对国内多家风湿免疫科专科医师进行线下访谈，形成初步问题，按照重要性（包括“非常重要、比较重要、一般重要、不太重要和不重要”）对每个问题进行选择，最终按照重要性排序及专家意见，遴选出本共识拟解决的6个临床问题。共识制定团队在PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国生物医学文献、万方数据库、中国知网、维普数据库中检索相关文献，检索词包括“脊柱关节炎”“强直性脊柱炎”“银屑病关节炎”“外周型脊柱关节炎”“MRI”“超声”“CT”“X线”“诊断”“评估”“随访”等，包括系统综述、专家共识、指南、队列研究、病例对照研究和病例系列等研究，检索时间自1984年1月起截至2025年10月。使用推荐意见分级的评估、制订及评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级（表1）。采用德尔菲调研法形成专家意见共识度，专家对共识推荐内容意见可根据赞同的程度选择“同意”“不同意”或者“不确定”，“同意”票数超过80%视为达成共识，经过2轮会议讨论及投票，同时基于专家提出的“不同意”和“不确定”共识推荐内容进行了完善，最终形成了4条首要原则和13条推荐意见。本共识的主要目标受众为风湿免疫学领域的医疗专业人士，包括但不限于风湿病专家、骨科医师、全科医师及初级保健医生。本共识已在国际实践指南与透明化平台（http：//）进行注册（注册号：PREPARE-2025CN1976）。二、原则与推荐意见2.1首要原则①影像学技术在SpA（包括中轴型和外周型）的诊断与鉴别诊断中具有最为确定的辅助价值，同时在病变部位、范围及结构性改变的评估中发挥关键作用，是明确疾病累及特征的重要手段（共识一致度85.5%）。②影像学表现应结合患者的临床症状、体征及实验室指标进行综合解读，影像学结果不应脱离临床背景单独作为诊疗决策依据（共识一致度89.3%）。③影像学检查手段的选择应基于疾病类型、受累部位、病程阶段及患者禁忌证等因素综合决定，合理选择X线、磁共振成像（MRI）或CT等不同技术，并遵循规范化的检查流程与判读标准（共识一致度89.6%）。④目前缺乏证据支持将影像学变化作为常规随访或治疗目标；重复影像学检查不建议基于固定时间间隔，而应该仅在有明确临床问题需求且检查结果可能影响诊疗决策的特定情境下考虑（共识一致度82.8%）。2.2推荐意见2.2.1中轴型SpA（axialspondyloarthritis，axSpA）：以骶髂关节及脊柱的慢性炎症、骨质破坏及新骨形成为病理特征，临床上以炎性腰背痛为典型表现，晚期可致脊柱或髋关节强直。近年来，随着对疾病谱认识的深入，疾病命名体系发生了重要更迭，传统概念中的“强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）”正逐渐被“放射学阳性axSpA”这一术语所取代。在此背景下，影像学检查首先是确立axSpA诊断的关键依据，同时也能够客观反映疾病的炎性活动及结构性损伤。临床问题1：哪些影像学技术可以辅助中轴型SpA的诊断？推荐1：骶髂关节X线可作为axSpA初始影像检查，但灵敏度有限，不适用于早期或排除诊断（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：86.8%）。推荐2：骶髂关节MRI是评估axSpA炎症性病变的核心影像学方法，应依据国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）/脊柱关节炎研究与治疗网络标准（SPARTAN）标准进行判读（证据等级：A；推荐强度：1；共识度：86.8%）。推荐3：当患者无法行MRI检查（因禁忌、不耐受、无资源或结果受限）时，低剂量CT可作为替代手段，用于评估结构性改变及辅助axSpA诊断（证据等级：B；推荐强度：2；共识一致度：86.3%）。推荐4：不推荐在骶髂关节MRI阴性且无放射学骶髂关节炎证据的慢性背痛患者中，常规增加脊柱MRI以支持axSpA诊断（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：82.5%）。推荐5：不推荐使用超声评估骶髂关节或脊柱病变；超声不能用于axSpA的诊断或排除（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：87.1%）。X线是诊断放射学阳性axSpA的经典手段，典型表现包括骶髂关节炎和脊柱强直。由于axSpA的结构性病变通常自下向上发展，所以骶髂关节X线可以作为筛查axSpA的手段。X线可以观察到关节面不规整、间隙变窄、假性增宽（由于局部出现巨大骨侵蚀造成的假象）、关节融合等改变。结构异常的骶髂关节X线可以分为4级，即1级：可疑异常；2级：轻度异常，关节间隙无改变，可伴局限性骨侵蚀或硬化；3级：明确异常，提示中度或更严重的骶髂关节炎，可观察到1处或多处侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄，以及部分强直；4级：关节完全强直。脊柱受累的X线改变主要包括：椎体方形变、韧带骨赘形成、椎体强直，晚期AS的典型X线改变为竹节样变。X线片上双侧达到2级或单侧达到3级改变则满足诊断AS的影像学标准，据此将axSpA划分为放射学阳性或放射学阴性SpA（non-radiographicaxSpA，nr-axSpA）。近年来国内有学者建议nr-axSpA称为“非放射学axSpA”，其实两个名称并无实质上的不同，核心在于对“阴性”的界定，nr-axSpA这组患者X线没有异常或者异常改变没有达到诊断AS（放射学阳性axSpA）所需要的标准。原则上X线检查前需要充分准备肠道，避免肠内容物对成像的干扰，而临床实践中往往难以实现，因此解读X线结果时需要结合患者肠内容物情况判定结果。投照角度方面，可选择前后位或Ferguson位，二者在探测骶髂关节病变的灵敏度并无明显差异。骶髂关节X线检查阴性时，并不能除外nr-axSpA的可能性，尤其是对于病程较短的患者。MRI应作为nr-axSpA的筛查手段。骨髓水肿作为特征性病理改变，MRI是唯一具备量化评估骨髓水肿的影像学技术。MRI可以观察到早期axSpA或nr-axSpA的炎性改变，ASAS制订的axSpA分类标准将MRI观察到的骶髂关节水肿性改变认定为唯一活动性骶髂关节炎的影像证据。ASAS/SPARTAN正在筹拟的最新axSpA分类标准中，MRI异常的权重高达8分，X线为7分，新标准指出，具有高度提示SpA特征的活动性炎症（骨髓水肿）和/或明确的结构性破坏（尤其是骨侵蚀）均可认定为axSpA的阳性MRI改变。尽管2025年提出的新分类标准草案已将结构性病变纳入考量，赋予了MRI更全面的评估价值，但回溯经典的ASAS2009分类标准，MRI显示的活动性炎症（骨髓水肿）始终是定义“MRI阳性”的决定性要素。这一特征不仅是早期axSpA识别的基石，也是目前临床判断疾病活动度的核心依据。ASAS定义下典型axSpA骶髂关节炎MRI图像应具有如下信号特点：在T2压脂或短T1反转恢复序列（shortT1

inversionrecovery，STIR）相呈高信号，如增强扫描可见到强化，病变边缘清晰，位于软骨下；其他活动性征象（次要）包括：滑膜炎、关节囊炎、附着点炎。这些通常不单独作为定义阳性的依据，但可增加诊断的可信度。有多项研究发现除SpA外，MRI在其他群体中也可观察到水肿样改变，如23.4%的无症状健康者、23%~41%的经常运动者中可见骶髂关节骨水肿。因此，绝对不能在缺少临床证据的情况下，单凭MRI异常给出axSpA的诊断。除骨髓水肿外，MRI还可以观察到其他结构性改变，如脂肪化（包括脂肪沉积和脂肪回填）、骨质破坏、骨芽形成、骨硬化、强直等慢性结构病变。根据ASAS2009标准，此类病变暂不能作为独立诊断依据。但最新的分类草案已将脂肪化生、骨侵蚀视为与骨髓水肿具备同等价值的分类要素。2019年的ASAS工作组对上述慢性病变给出了详细定义，将骨侵蚀严格界定为关节面皮质骨的全层缺损，并能显示下方骨小梁的暴露；同时细化了脂肪病变的分类，除常规的脂肪化生（T1加权像上的均质高信号）外，特别强调了脂肪回填的概念，即指原本的骨侵蚀空洞被完全界限清晰的高信号脂肪组织所填充，提示病变的修复。与骨髓水肿类似，侵蚀、脂肪化等病变也可以在非SpA人群中观察到，阳性率随着年龄增长而逐渐升高，当这些病变与退行性病变（如椎间盘液体信号减退、椎体高度减低等）伴随出现时，更提示可能是慢性机械性损伤，而非SpA的炎症所致。鉴于炎性或慢性结构病变在SpA中并非绝对特异，ASAS-MRI工作组在2021年基于最新数据驱动的研究将MRI诊断axSpA的依据从单一的炎性指标扩展为炎性与结构性指标的综合判定：在ASAS评估体系[如加拿大脊柱关节炎研究协会骶关节炎症评分（SPARCC）评分法]中，骶髂关节的每一张冠状面MRI图像上的每一个关节，都被分为骶骨侧和髂骨侧2个区域（即2个象限）；不同于2009年最初定义的2个层面，反映活动性病变的骨髓水肿需满足累及≥4个骶髂关节象限以确保高特异性；慢性结构性病变中，骨侵蚀与脂肪化的阳性阈值分别为≥3个象限和≥5个象限。这一涵盖水肿、侵蚀及脂肪病变的量化评估体系，可以记为“3”“4”“5”原则，可以精准地排除非特异性改变，是确立axSpA影像学诊断的关键。在此必须指出，满足界定值依然不代表百分之百特异。骶髂关节CT能够发现X线无法显示的骶髂关节病变，在骨侵蚀、关节面硬化和关节间隙狭窄方面均优于X线，但无法评估骨髓病变。而axSpA中与预后最为相关的病变，即骨髓水肿及脂肪化均位于骨髓，这一不足限制了CT在axSpA中的价值。MRI与CT相比，除了可以评估骨髓病变，在对结构病变检出方面也有较高的灵敏度和特异度，因此，当X线筛查阴性时，应选择MRI，而非CT作为axSpA的筛查手段。然而，基于MRI判读axSpA读片技术依赖性高，当经验不足时，通过CT判定骶髂关节炎的特异性要高于MRI。考虑到检查成本、预约时效性以及对影像解读能力等因素，在不具备MRI扫描条件且需要借助X线以外的影像手段辅助诊断的情况下，可尝试CT检查，应该首选低剂量CT。低剂量CT对骶髂关节病变的检出率与普通CT并无显著差异，但放射剂量更低。通常借鉴X线对AS骶髂关节病变的定义对CT改变进行分级。未来，随着对放射剂量的进一步控制和技术的普及，低剂量CT有望替代X线成为axSpA的初筛手段。尽管脊柱受累在axSpA中较为普遍，但孤立性脊柱受累（即不伴骶髂关节炎）的情况少见。研究显示，虽然在已确诊的axSpA群体中，联合脊柱MRI可将病变检出率提高15.8%~24.2%，但在骶髂关节X线及MRI均阴性的人群中，符合ASAS定义的病变检出率仅为1%~2%。这意味着，对于骶髂关节MRI无异常的患者，加做脊柱MRI扫描提供的增量诊断价值极低。因此，不推荐将脊柱MRI作为此类人群筛选axSpA的常规手段。由于超声波无法穿透皮质骨，且骶髂关节及脊柱深部解剖结构复杂，受声窗限制，常规超声难以探测到axSpA核心的骨髓水肿及关节内部炎性改变。尽管有研究探索应用声学造影剂以辅助评估，但考虑到其操作复杂性及临床获益尚不明确，目前不推荐将超声技术作为评估SpA中轴病变的常规手段。临床问题2：如何根据影像学表现对中轴型SpA的严重程度进行评价？推荐6：MRI可显示与结构进展相关的多层次信息，包括骨髓水肿、脂肪沉积、侵蚀及新骨形成相关结构信号，在疾病分期及结构进展风险评估中有重要价值（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：88.7%）。推荐7：低剂量CT对细微骨结构损伤最为灵敏。当X线或MRI对结构性改变显示不清或定性困难时，建议将其作为补充手段用于确认性评估（证据等级：B；推荐强度：2；共识一致度：83.6%）。AxSpA的中轴病变涵盖了从早期活动性炎症到晚期结构性损伤的连续过程。活动性病变主要指发生于骶髂关节、椎体及椎旁结构的炎症，其病理基础为骨炎及附着点炎；慢性结构性改变则是炎症的修复或终局，表现为骨侵蚀、脂肪化生、硬化、骨芽及韧带骨赘形成，最终可导致骨性强直。由于X线及常规CT难以显示早期的骨内炎症，MRI是目前唯一能有效评估活动性病变的影像手段。STIR或T2压脂序列是评估骨髓水肿的首选技术，通常无需行增强扫描。在MRI上，典型的活动性病变表现为骶髂关节面下、椎体角（Romanus病灶）或小关节突周围的高信号改变（即骨髓水肿）。阅片时，建议以骶骨孔之间的正常骨髓信号作为参照背景。符合axSpA特征的骨髓水肿通常出现在连续层面且具备一定深度；仅在单一层面出现的孤立信号，或病变周围伴有致密硬化带者，往往提示非特异性改变。除骨髓水肿外，MRI还可显示滑囊炎、关节积液及软组织附着点炎等活动性征象。值得注意的是，肋椎关节的水肿虽灵敏度较低（<20%），但对axSpA的特异性极高，临床阅片时不应遗漏。此外，尽管MRI对骨髓水肿的诊断特异性极高，但与病理活检结果相比，其灵敏度存在一定局限（部分研究显示仅约38%），这意味着MRI阴性并不能完全从病理层面排除微观炎症的存在。结构性改变（包括骨侵蚀、硬化、骨赘及骨桥形成）是axSpA炎症累积的最终结局。虽然传统X线是评估上述病变的首选初筛手段，MRIT1加权像也能提供重要参考，但受限于成像原理，2者在显示微细骨结构方面均存在盲区。研究显示，若以CT为解剖学金标准，X线和MRI对骶髂关节结构性病变的检出灵敏度分别为42%和79%，这意味着部分早期侵蚀或复杂的骨性强直可能在初筛中被漏诊或误判。相比之下，低剂量CT凭借高分辨率的三维断层成像优势，目前被公认为是显示骨性结构最灵敏的影像学技术。它不仅能清晰捕捉X线无法显示的微小骨质破坏，还能鉴别MRI上难以定性的模糊硬化或伪影。鉴于低剂量CT的辐射量很低，当X线或MRI对结构性改变判断不明确，或临床高度怀疑结构损伤而常规影像阴性时，应将低剂量CT作为首选的评估手段。此外，对于脊柱病变的长期量化监测，改良的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）仍是基于X线的标准评估工具。临床问题3：在中轴型SpA的随访过程中，不同影像学技术的检查频率是什么？推荐8：不推荐基于固定时间间隔重复影像学检查以监测axSpA的疾病活动或结构进展；影像学随访不推荐作为常规手段，而应该仅在存在明确临床问题且检查结果可能改变诊疗决策的特定情境下考虑（证据等级：C；推荐强度：1；共识一致度：82.8%）。随着影像技术的进步，我们能够更清晰地观察到axSpA从炎症到结构损伤的病理全貌。虽然影像学提供的预后信息丰富了我们对疾病的认知，但在制定长期随访策略时，必须在监测的必要性与对治疗指导的价值之间寻找平衡。尽管影像学对预后有提示作用，但在达标治疗中的核心价值尚未确立。无论影像学上提示炎性改变还是结构性改变，其与治疗决策的关联性远比预期的复杂。在影像与预后的关系方面，多项研究证实，特定的影像学改变与axSpA的结构进展密切相关。在X线下，基线期存在的椎旁韧带骨赘及较高的mSASSS评分是预测2年后放射学进展的明确不良因素。相比而言，MRI能捕捉更早期的病理演变。基于经典的“炎症—脂肪化生—新骨形成”假说，MRI下的脂肪化生被视为连接急性炎症与慢性强直的关键桥梁。多项针对椎体或骶髂关节的研究一致发现，当影像学序贯观察到骨髓水肿向脂肪化生的演变时，该部位出现新骨形成的风险显著增加；反之，在不出现椎体角炎症或脂肪化病变的个体中，结构进展的风险则相对较低。尽管如此，目前尚缺乏足够证据支持将影像学发现作为指导治疗决策的常规依据。ACR及EULAR等国际组织虽早已提出达标治疗概念，但均未将影像学缓解列为公认的疗效指标。这主要基于以下几点：首先，影像学表现与临床症状常存在分离。MRI显示的炎症部位不一定与患者疼痛部位一致，且炎症的消退与症状改善之间并不总是呈平行关系。其次，“影像学静默’并不代表结构进展停止。Baraliakos等在2022年发表的一项重要研究发现：即便MRI未观察到任何活动性炎症的axSpA患者，在2年的随访中仍有相当比例出现了放射学结构进展，出现结构进展的椎体中约50%在之前的2次MRI检查中未显示任何异常。这一发现打破了”完全抑制MRI炎症即可阻断骨性强直”的传统认知，提示单纯依靠影像学监测可能无法全面反映疾病的进展风险。在药物选择与调整方面，目前的证据不支持将影像学改变作为决策依据。尽管既往研究提示不同生物制剂在延缓结构进展方面可能存在差异（例如，TNF抑制剂对抑制脂肪化生向骨赘转化的能力相对有限，而部分研究提示IL-17A抑制剂可能在此方面具有潜在优势），但这并不足以作为调整治疗方案的理由。近期一项纳入了TNF和IL-17A抑制剂及Janus激酶（JAK）抑制剂的系统评价与Meta分析明确指出：这3类药物在改善骶髂关节MRI炎症（SPARCC评分）方面均有显著疗效，差异无统计学意义。这意味着现有药物在控制急性影像学炎症方面的效力是相当的。鉴于药物抗炎疗效的一致性，以及目前缺乏高质量证据支持“根据影像表现切换药物能带来长期的结构获益”，本共识不建议单纯依据影像学表现（无论是单次评估还是随访变化）来判断药物疗效或决定转换生物制剂。影像学复查不应作为常规的病情监测工具，而应采取问题导向策略：即仅在临床症状与客观指标[如CRP/强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）]不一致，难以判断症状是否由活动性炎症引起（如需鉴别纤维肌痛或机械性腰痛）时，才考虑作为验证性手段介入。只有当影像学结果证实了客观炎症的存在，从而为调整治疗方案提供必要依据时，此类检查才具有临床意义。试图仅为了达到影像学完全缓解，或出于延缓结构进展的主观预期而调整治疗，是不合理的临床策略。基于目前影像学改变对axSpA的治疗的指导价值有限，所以并不需要在治疗过程中定期重复影像检查。2015年EULAR建议及2019年ACR推荐，重复X线的频率不宜超过每2年1次，但考虑到影像技术的局限性，本版共识并不推荐常规重复影像检查。对于临床稳定且功能无恶化的SpA患者，不建议频繁复查X线，复查间隔以2~5年为宜，旨在监测结构学病变。鉴于当前SpA领域尚无法有效预判疾病的结构进展，拉长复查间隔是兼顾现实局限与临床需求的务实之举。若随访中仅观察到mSASSS评分的轻微改变或缓慢成骨，不应作为调整治疗的依据；只有当X线明确提示出现较为明显的结构进展时，才有必要重新评估并调整当前治疗方案。临床问题4：如何用影像学技术对中轴型SpA的其他合并症（骨质疏松、椎体骨折）进行评估？推荐9：应重视axSpA患者骨质疏松及椎体骨折风险的影像学评估；存在明显脊柱结构性改变时，不推荐仅依赖腰椎双能X线检查（DXA），应结合髋部DXA；另外，根据具体情况选择定量CT（证据等级：B；推荐强度：1；共识度：86.1%）。推荐10：怀疑脊柱骨折时，CT是首选影像学检查方法；MRI可作为补充，用于评估软组织、脊髓及活动性病变（证据等级：B；推荐强度：1；共识度：87.7%）。骨质疏松和椎体骨折是SpA的常见并发症，高达11.7%~34.4%的SpA患者合并骨质疏松，11%~24.6%发生椎体骨折。骨质疏松在疾病早期就可以出现，axSpA的椎体骨折可不伴典型临床表现，因此对SpA患者进行骨质疏松的筛查和椎体骨折评估十分必要。当脊柱出现明显韧带赘形成、小关节硬化或韧带钙化时，传统的腰椎DXA往往测得假性升高的骨密度值，从而掩盖真实的骨丢失，导致严重漏诊，这些患者应采取更具针对性的评估策略：优先推荐选择受骨赘干扰较小的髋部DXA；其次，定量CT凭借三维体积测量技术，可避开皮质骨及骨赘干扰，精准测量椎体内部松质骨密度。2015年EULAR建议及2019年ACR建议均给出类似的建议。强直脊柱的力学脆性增加，即使轻微外伤也极易导致不稳定性骨折。由于脊柱畸形和骨质重塑，常规X线片对急性骨折的漏诊率极高，可能导致严重的神经损伤。因此，当axSpA患者怀疑脊柱骨折时，多层螺旋CT及其三维重建应作为首选。CT能清晰显示微小骨裂与脱位，是决定手术方案的金标准。MRI则作为补充，用于评估脊髓受压及韧带损伤，并利用脂肪抑制序列鉴别急性外伤性骨折（骨髓水肿）与慢性Andersson病变。2.2.2外周型SpA：主要累及中轴关节以外的外周关节及其附属结构，有时与中轴病变同时存在。银屑病关节炎、肠病型关节炎患者中该临床表型最多见，其特征性的病理表现是外周附着点炎。长病程或治疗反应不佳的患者会出现骨侵蚀、附着点骨赘和钙化等结构性损害。临床问题5：哪些影像学技术可以辅助外周型SpA的诊断？推荐11：怀疑外周型SpA诊断时，首选超声用于附着点炎的诊断和鉴别。如超声检查有局限性时，可选择MRI（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：87.5%）。附着点炎的临床评估依赖于附着点位置的压痛和/或肿胀，仅凭体格检查难以与滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎等炎性病变或其他病因鉴别，而超声对外周附着点炎的探查更为灵敏。Felbo等纳入了27例外周型SpA患者，对其跟腱或足底筋膜止点处的压痛部位行超声检查。结果发现，存在炎性附着点病变的比率仅为48%，26%的压痛由其他病变（如滑囊炎、腱鞘炎、距下关节炎等）所致。中国首个大规模系统性描述银屑病关节炎（PsA）临床表型的单中心研究结果一共纳入了300例患者。结果显示，超声检出外周附着点炎比例（56.8%）远高于体格检查（6.0%）。这证明了临床体征与超声证实的炎症性附着点炎的一致性不佳，超声能显著提升诊断的准确性，有助于鉴别病因并指导精准治疗。这证明了临床体征与超声证实的炎症性附着点炎的一致性不佳，超声能显著提升诊断的准确性，有助于鉴别病因并指导精准治疗。风湿病结局评估（outcomemeasuresinrheumatology，OMERACT）组织定义了超声下正常附着点的表现和附着点炎的6种基本病变将其分为炎症病变和结构性病变。炎性（急性/活动性）病变包含附着点增厚、回声减低和出现能量多普勒（powerDoppler，PD）信号，结构性（慢性/非活动性）病变包含附着点骨赘/钙化和侵蚀，多种炎性和结构性病变可同时存在。超声下附着点炎的定义是肌腱/韧带附着端（距骨皮质2mm范围内）呈低回声和/或增厚表现；若处于活动期，可探及多普勒血流信号，还可伴有侵蚀、附着点骨赘/钙化等结构性损伤表现，但不包括滑囊炎和肌腱炎。超声检查时应选择灰阶（grayscale，GS）和PD联合的模式，是否存在PD信号是鉴别SpA与其他病因引起的附着点炎最特异的超声表现。附着点位置的PD信号可进行半定量分级：0级，无信号；1级，轻度（散在点状或短线状信号）；2级，中度（PD信号占据附着点<50%）；3级，重度（PD信号>50%）。OMERACT最新的超声定义将“附着点炎”严格限定为发生于骨-肌腱/韧带直接附着部位的、以PD血流信号为核心标志（辅以增厚/低回声）的活动性炎症，并将附着点骨赘、钙化、骨侵蚀列为独立的结构性损伤，同时明确排除肌腱炎和滑囊炎。这一窄化定义旨在提升SpA诊断与临床试验中对附着点炎评估的特异性、可重复性与生物学相关性。OMERACT还提出了“活动性附着点炎”和“亚临床附着点炎”的定义。活动性附着点炎是指①在附着点部位检出的PD信号≥1级，且同时存在附着点增厚和/或低回声区；或②在附着点部位检出的PD信号≥2（即PD>1），无论是否伴有增厚或低回声。“亚临床附着点炎”是指体格检查全阴性，但超声检出1处及以上的“活动性附着点炎”。按照前述定义，附着点炎的超声与体格检查的一致性因病变类型和附着点部位而异。PD信号与活动性附着点炎一致性最高[患病率与偏倚校正Kappa值（prevalence-adjustedbias-adjustedKappa，PABAK）=0.81~0.83]，而骨赘与其一致性最低（PABAK=0.41）。髌腱附着点的一致性最高，跟腱附着点最低。超声亦有助于对PsA的临床表型进行精准分型。与单纯根据临床查体相比，联合超声检查后发现，单纯外周关节炎型的患者明显减少（49.8%比27.8%，P<0.001），而外周关节炎合并附着点炎、附着点炎合并指（跖）炎的患者数量明显增多（分别为4.4%比18.1%和1.8%比17.6%，P均<0.001）。这些结果提示，超声是发现附着点炎及指（跖）炎的更灵敏、特异的手段。并且，体检阴性而超声检出的亚临床指（跖）炎被证实是PsA活动性更强、疾病负担更重的独立表型标志，提示临床医生需要提高警惕并积极干预。MRI检查的可及性和高额的费用限制了其使用。推荐MRI用于单部位的检查，尤其是超声不易探及的解剖部位，如髋关节等。MRI影像中外周附着点炎的基本病变包括炎性病变，如肌腱内高信号（附着点肌腱炎）、肌腱旁高信号（附着点腱周炎）、骨髓水肿（附着点骨炎）、滑囊炎；和结构性病变，如附着点位置的增厚、骨赘和骨侵蚀。MRI的序列包括STIR或T2加权脂肪抑制序列，和/或钆增强的T1加权脂肪抑制序列。相对于超声，MRI的优势是可发现附着点位置的骨炎。而超声安全、便捷、可及性好，尤其适合我国国情，故仍然推荐超声作为外周型SpA的首选检查。临床问题6：如何根据影像学表现对外周型SpA的严重程度进行评价？推荐12：首选超声用于评估外周附着点炎的疾病活动度。特定部位可以用MRI进行评分（证据等级：B；推荐强度：1；共识一致度：88.1%）。外周型SpA的炎性病变在病程中可以改善或加重，通过影像学检查可直观反映疾病活动度和治疗药物的疗效。ASAS及银屑病和PsA研究和评估小组（thegroupforresearchandassessmentofpsoriasisandpsoriaticarthritis，GRAPPA）均推荐将附着点炎作为评价中轴型和外周型SpA疾病活动度和治疗反应的核心指标之一。附着点炎的急性/活动性病变可随治疗好转或消失，在超声下表现为附着部位的厚度、回声恢复正常，多普勒信号消失。目前已有多种针对超声中附着点炎的评分系统，包括格拉斯哥附着点炎评分系统（glasgowenthesitisscoringsystem，GUESS）及在其基础上衍生出的马德里超声附着点炎指数（madridsonographicenthesitisindex，MASEI）和D′Agostino多普勒评分等。其中GUESS仅评价了灰阶影像中的病变，后二者则综合了灰阶和多普勒影像中的病变。OMERACT在前述附着点炎基本病变的基础上对其活动度制定了分级标准，其中对附着点部位的增厚、低回声、钙化/骨赘和骨侵蚀进行了二分类（0分，无病变；1分，有病变），对多普勒信号进行了0~3级的半定量分级。DEUS附着点炎指数（DEUSenthesitisindex，DEI）是一种创新性的附着点炎评分工具，整合了超声与体格检查用以评估SpA患者的附着点炎活动程度。该评分一共纳入了双侧