荨麻疹诊疗指南（2025版）

荨麻疹诊疗指南（2025版）一、定义与分类荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加导致的一种局限性水肿反应，临床上以一过性风团、瘙痒为主要特征，可伴或不伴血管性水肿。根据2024年欧洲变应性反应与临床免疫学会（EAACI）更新的分类标准，结合我国2023年全国多中心流调的发病特征，本指南将荨麻疹分为以下大类：1.自发性荨麻疹：指无明确诱发因素自发出现风团/血管性水肿，根据病程分为：（1）急性自发性荨麻疹（AcuteSpontaneousUrticaria,ASU）：病程<6周；（2）慢性自发性荨麻疹（ChronicSpontaneousUrticaria,CSU）：病程持续≥6周，且每周发作≥2次。2.诱导性荨麻疹（InducibleUrticaria,IndUC）：由明确诱发因素触发，根据诱因分为：（1）物理性诱导性荨麻疹：包括皮肤划痕症（人工荨麻疹）、冷接触性荨麻疹、热接触性荨麻疹、压力性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性荨麻疹、摩擦性荨麻疹；（2）非物理性诱导性荨麻疹：包括胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹、水源性荨麻疹、运动诱导性荨麻疹、药物非免疫性诱导性荨麻疹等。流行病学数据显示，约35%~40%的CSU患者合并1种及以上诱导性荨麻疹，仅10%左右的荨麻疹为单纯诱导性荨麻疹。二、流行病学全球范围内，荨麻疹的终身患病率约为8.8%~20%，其中CSU的时点患病率为0.5%~1.8%。我国2023年全国12家三级医院联合开展的普通人群流调数据显示，我国CSU患病率为0.87%，发病高峰年龄为20~40岁，女性患病率约为男性的1.8倍，女性患者整体病情更重、自然缓解率更低。ASU好发于儿童，约60%的儿童荨麻疹为ASU，主要由感染因素诱发。荨麻疹疾病负担较重，我国CSU真实世界研究数据显示，76%的CSU患者存在中重度睡眠障碍，52%的患者日常工作、社交活动受限，41%存在不同程度的焦虑或抑郁症状，其焦虑抑郁患病率是普通人群的2.5倍，整体生活质量评分低于2型糖尿病、原发性高血压等慢性系统性疾病。三、病因与发病机制（一）病因1.急性自发性荨麻疹：常见病因包括感染、药物、食物及吸入性过敏原，其中感染占比最高。儿童ASU中约70%~80%由病毒感染诱发，以鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等上呼吸道病毒最为常见，A组溶血性链球菌扁桃体炎、寄生虫感染也可诱发ASU。药物诱发ASU占比约15%~20%，常见药物包括青霉素类、头孢类抗生素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、解热镇痛药、各类疫苗等，我国疫苗接种后急性荨麻疹的发生率约为0.017%，多数为一过性轻型发作，无需特殊处理可自行缓解。食物诱发ASU以IgE介导的速发型过敏反应为主，常见变应原包括海鲜、坚果、蛋奶、芒果等，占儿童ASU病因的10%左右。2.慢性自发性荨麻疹：CSU病因复杂，目前明确的病因构成包括：（1）自身免疫异常：约45%~50%的CSU存在自身免疫机制，患者体内存在功能性抗FcεRIα（高亲和力IgE受体α亚基）自身抗体或抗IgE自身抗体，可直接激活肥大细胞脱颗粒；此类患者多为自体血清皮肤试验（ASST）阳性，整体病情更重，对常规抗组胺药反应更差。此外，约15%~25%的CSU合并甲状腺自身免疫病，包括Graves病、桥本甲状腺炎，即使甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性也与CSU发病密切相关，可作为CSU病因筛查的常规项目。（2）慢性隐匿性感染：占CSU病因的10%~15%，包括幽门螺杆菌（Hp）感染、慢性乙型/丙型肝炎、慢性扁桃体炎、龋齿、慢性盆腔炎症等，其中Hp感染与CSU的相关性已被多项国内研究证实，根治Hp可使约30%合并Hp感染的CSU患者获得长期病情缓解。（3）过敏原持续暴露：仅约3%~5%的CSU由持续IgE介导的过敏原暴露诱发，常见包括吸入性变应原（尘螨、花粉、霉菌）、食物变应原，多数CSU与食物过敏无关，盲目忌口无临床意义。（4）其他因素：NSAIDs、血管紧张素转换酶抑制剂等药物可加重CSU症状，精神紧张、劳累、酒精、冷热刺激等可作为病情加重因素，约10%的CSU存在遗传易感性，家族史阳性者发病风险升高2~3倍。（二）发病机制荨麻疹的核心病理环节是皮肤肥大细胞活化脱颗粒，释放组胺、前列腺素、白三烯等炎症介质，导致真皮微血管扩张、通透性升高，产生风团和瘙痒。除经典的IgE介导的肥大细胞活化通路外，2023年以来的基础研究证实，以下通路也参与CSU发病：①补体系统激活：补体C5a可直接诱导肥大细胞脱颗粒，在自身免疫性CSU中补体活化发挥核心作用；②神经免疫交互作用：皮肤感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽可直接活化肥大细胞，精神紧张诱发的荨麻疹加重与此通路直接相关；③2型炎症通路：IL-4、IL-5、胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）可促进肥大细胞增殖和活化，为难治性CSU提供了新的治疗靶点。四、临床表现（一）自发性荨麻疹ASU起病急，患者突然出现皮肤瘙痒，瘙痒部位出现大小不等的红色或苍白色风团，形态不规则，可融合成片，单个风团持续时间一般不超过24小时，消退后不留任何痕迹，可此起彼伏，反复发作。约10%~15%的ASU可伴发血管性水肿，累及眼睑、口唇、生殖器等部位，约1%~2%的ASU可出现严重过敏反应，表现为呼吸困难、血压下降、意识障碍。ASU多数可在数天至数周内缓解，停止发作。CSU的风团发作时轻时重，多数患者瘙痒症状明显，约80%的患者瘙痒VAS评分≥4分，夜间瘙痒加重，严重影响睡眠质量。约30%~40%的CSU伴发血管性水肿，血管性水肿发作后一般2~3天消退，消退速度慢于风团。CSU病程迁延，多数患者反复发作数月至数年，活动度可随季节、情绪、身体状态波动。（二）诱导性荨麻疹1.皮肤划痕症：最常见的诱导性荨麻疹，占IndUC的70%左右，表现为皮肤搔抓或钝器划过后，局部出现条状隆起风团，伴瘙痒，一般半小时内消退，约70%的皮肤划痕症合并CSU存在。2.冷接触性荨麻疹：表现为接触冷空气、冷水、冷物后接触部位出现风团和瘙痒，严重者可出现全身症状，甚至过敏休克，约10%的冷接触性荨麻疹继发于冷球蛋白血症、阵发性冷性血红蛋白尿等系统性疾病。3.胆碱能性荨麻疹：好发于青少年，多在运动、进食热饮、情绪激动、出汗后诱发，表现为直径1~3mm的小风团，周围绕以明显红晕，散在分布，瘙痒明显，一般数十分钟至数小时内消退。4.压力性荨麻疹：表现为皮肤受压后4~6小时，局部出现深在性水肿性斑块，伴疼痛或瘙痒，持续8~12小时消退，好发于手掌、足底、臀部等长期受压部位。5.日光性荨麻疹：暴露于紫外线或可见光后暴露部位出现风团、瘙痒，严重者可伴畏寒、乏力等全身症状。五、诊断与严重程度评估（一）诊断流程1.病史采集：详细询问病程、发作频率、单个风团持续时间、诱发因素、加重因素、用药史、既往过敏史、家族史、系统疾病史，重点明确是否存在可重复的诱发因素，区分自发性还是诱导性荨麻疹。2.体格检查与激发试验：对于怀疑诱导性荨麻疹的患者，可在门诊常规开展相应激发试验：①皮肤划痕试验：诊断皮肤划痕症，用钝器轻划前臂屈侧，5~10分钟后局部出现条状风团为阳性；②冰贴试验：诊断冷接触性荨麻疹，将4℃冰袋置于前臂屈侧5分钟，移除后10分钟内局部出现风团为阳性；③运动试验：诊断胆碱能性荨麻疹，让患者原地运动10分钟，诱发特征性小风团为阳性；④压力试验：诊断压力性荨麻疹，用4kg重物加压于前臂屈侧4分钟，观察4~8小时，局部出现水肿性斑块为阳性。激发试验操作简单，特异性可达90%以上，无需特殊设备，适合门诊常规开展。3.实验室检查：（1）ASU：仅对于怀疑细菌感染、严重过敏反应的患者行血常规、C反应蛋白、过敏原特异性IgE检测，无需常规开展大量不必要的筛查。（2）CSU：推荐常规检查项目包括：血常规、嗜酸性粒细胞计数、C反应蛋白、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、幽门螺杆菌检测；本指南明确不推荐常规检测食物特异性IgG，食物特异性IgG不能作为食物过敏的诊断依据，仅会导致患者盲目忌口，引发营养不良。对于病史提示接触特定过敏原后发作的患者，可检测过敏原特异性IgE或行皮肤点刺试验，结果必须结合临床病史解读，仅明确与发作相关的过敏原才需要回避。对于难治性CSU，推荐行自体血清皮肤试验（ASST），ASST阳性提示自身免疫性CSU，可预测患者对抗组胺药反应差，对奥马珠单抗反应良好。怀疑荨麻疹性血管炎或系统性疾病的患者，行皮肤活检、补体检测、抗核抗体等自身抗体检测。（二）诊断标准1.急性自发性荨麻疹：自发出现风团伴或不伴血管性水肿，病程<6周；2.慢性自发性荨麻疹：自发出现风团伴或不伴血管性水肿，病程≥6周，每周发作≥2次；3.诱导性荨麻疹：明确诱因后可重复诱发风团，排除其他类似疾病。（三）严重程度分级临床常用分级标准为：1.基于荨麻疹活动度评分（UAS7，连续7天的每日评分总和）：UAS7每日评分范围0~6分，总分范围0~42分。轻度：UAS7<7分；中度：UAS77~15分；重度：UAS7>15分。2.基于瘙痒VAS评分：轻度<3分，中度3~7分，重度>7分。严重程度分级用于指导治疗方案的选择。六、鉴别诊断1.荨麻疹性血管炎：风团持续时间超过24小时，消退后留紫癜、色素沉着或脱屑，伴疼痛而非单纯瘙痒，多有低补体血症，组织病理显示血管壁炎症改变，需与普通荨麻疹鉴别。2.遗传性血管性水肿：表现为反复发作的皮肤黏膜血管性水肿，无瘙痒和风团，多数有明确家族史，补体C4、C1酯酶抑制物水平降低，与普通荨麻疹发病机制完全不同，治疗方案差异极大。3.丘疹性荨麻疹：多由蚊虫、跳蚤叮咬诱发，表现为纺锤形红色风团样丘疹，中央可有水疱，单个皮损持续3~7天消退，好发于四肢暴露部位，多见于夏季，临床表现典型，容易鉴别。4.大疱性类天疱疮早期：部分老年大疱性类天疱疮患者早期可出现荨麻疹样损害，之后才出现张力性水疱，组织病理和直接免疫荧光检查可明确鉴别。5.荨麻疹型药疹：有明确的用药潜伏期，停药后经抗过敏治疗逐渐好转，再次用药可复发，急性发作期需与ASU鉴别，慢性迁延病例需与CSU鉴别。七、治疗荨麻疹治疗原则为：去除诱因，控制症状，提高生活质量，遵循阶梯治疗方案，根据严重程度选择治疗药物，避免过度治疗和不规范治疗。（一）一般治疗1.去除诱因：对于明确病因或诱因的患者，积极去除诱因：感染诱发的ASU予以针对性抗感染治疗，药物诱发的荨麻疹停用可疑药物，明确食物过敏诱发的回避相应食物，合并甲状腺自身免疫病的予以相应甲状腺功能调节治疗，合并Hp感染的予以规范根治治疗。2.纠正临床误区：慢性自发性荨麻疹患者不需要盲目忌口，仅在明确进食特定食物后每次都诱发发作时才需要回避，盲目忌口可导致营养不良、免疫力下降，反而加重病情。指导患者避免饮酒、热水烫洗、过度搔抓等加重瘙痒的行为，精神焦虑的患者予以适当心理疏导，打破焦虑-瘙痒-加重病情的恶性循环。（二）阶梯药物治疗1.一线治疗：第二代非镇静H1抗组胺药（sgAH1），为所有类型荨麻疹的一线用药。sgAH1起效快，1~2小时即可起效，药效可持续24小时，无明显中枢镇静作用和心脏毒性，长期使用安全性良好。常用药物及成人常规剂量：西替利嗪10mg每日1次，左西替利嗪5mg每日1次，氯雷他定10mg每日1次，地氯雷他定5mg每日1次，依巴斯汀10mg每日1次，非索非那定120mg每日1次。常规剂量sgAH1治疗1~2周后即可评估疗效，约50%~60%的急性荨麻疹、40%~50%的CSU可获得完全控制。妊娠期及哺乳期患者，优选西替利嗪、氯雷他定，现有大量循证医学证据证实，这两种药物不增加胎儿致畸风险，可在最低有效剂量下安全使用。2.二线治疗：常规剂量sgAH1治疗1~2周后症状未控制的患者，推荐增加sgAH1剂量至2~4倍常规剂量，即剂量递增（updosing）治疗。多项大型多中心临床研究证实，加倍剂量后sgAH1的有效率可提升至60%~70%，加至4倍剂量的有效率可达75%，且不良反应无明显增加，仍具有良好的安全性。剂量递增治疗需在医师指导下进行，症状控制后可逐渐回减至常规剂量维持。本指南不推荐常规使用第一代镇静H1抗组胺药，仅对于夜间瘙痒严重影响睡眠的患者，可短期睡前小剂量使用，禁止长期大剂量使用，避免严重中枢抑制、心脏毒性等不良反应。3.三线治疗：4倍剂量sgAH1治疗1~4周仍不能控制症状的难治性CSU，推荐首选奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体）治疗。奥马珠单抗可结合游离IgE，降低肥大细胞表面IgE表达水平，抑制肥大细胞活化，国内外多项临床研究及真实世界数据显示，奥马珠单抗治疗难治性CSU，16周时完全缓解率为41%~52%，部分缓解率为72%~84%，无论ASST阳性或阴性、是否合并诱导性荨麻疹均有效。奥马珠单抗的国内获批适应症为6岁及以上儿童和成人难治性CSU，推荐剂量为150mg或300mg每4周皮下注射1次，体重越重、基线病情越重的患者推荐选择300mg剂量。一般注射后1~2周即可起效，多数患者3次注射后即可获得明显缓解，治疗12~16周后评估疗效，完全缓解的患者可逐渐延长给药间隔，逐步停药；停药后复发的患者重新治疗仍然有效。奥马珠单抗安全性良好，严重过敏反应发生率<0.1%，无明显肝肾毒性，可长期使用。对于奥马珠单抗治疗无效的难治性CSU，推荐使用环孢素A治疗，剂量为3~5mg/kg/天，分2次口服，有效率约为60%~70%，症状控制后逐渐减量至停药，疗程一般不超过6个月。用药期间需定期监测血压、肝肾功能，不良反应包括高血压、肾功能损伤、胃肠道反应等，不推荐长期维持使用。近年来，新型生物制剂如抗IL-4Rα单抗、抗TSLP单抗已在国外获批用于难治性CSU，国内多中心Ⅲ期临床试验已完成，预计未来2年内可获批上市，将为难治性CSU患者提供更多治疗选择。4.糖皮质激素的使用原则：本指南明确规定，仅用于严重急性荨麻疹、严重血管性水肿、CSU急性发作加重的短期救急治疗，推荐剂量为泼尼松0.5~1mg/kg/天，疗程3~5天，症状缓解后即可停药，最长不超过10天。禁止长期系统使用糖皮质激素治疗慢性荨麻疹，长期使用激素可导致糖尿病、高血压、骨质疏松、感染等严重不良反应，且停药后容易出现病情反跳，加重症状。5.其他药物：白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）可作为辅助用药，用于NSAIDs诱发的荨麻疹、合并哮喘的荨麻疹，不推荐单独用于CSU治疗。炉甘石洗剂、弱效糖皮质激素外用制剂可作为辅助止痒用药，缓解局部症状。（三）严重过敏反应的急救处理合并严重过敏反应的急性荨麻疹，立即予以1:1000肾上腺素0.3~0.5mg（儿童0.01mg/kg）大腿前外侧肌肉注射，15~20分钟后症状无缓解可重复注射，同时予以吸氧、静脉输注糖皮质激素、第二代抗组胺药，持续监测生命体征，必要时予以液体复苏、气管插管或气管切开等处理。八、特殊人群与特殊类型荨麻疹的处理（一）特殊人群1.儿童荨麻疹：ASU多数为病毒感染诱发，对症治疗为主，2岁以上儿童可使用西替利嗪，6个月以上儿童可使用氯雷他定，根据年龄、体重调整剂量，难治性CSU推荐使用奥马珠单抗，6岁以上儿童可按体重选择剂量，安全性良好。2.老年荨麻疹：老年患者多合并肝肾功能减退、心血管疾病，同时使用多种其他药物，推荐使用肝肾毒性