臂丛神经阻滞新方法课件

臂叢神經阻滯新方法神經叢麻醉腰髓麻醉硬膜外麻醉對病人生理功能干擾小血流動力學穩定有效阻斷各種不良的神經反射、預防手術創傷應激反應便於手術後早期活動和康復術後鎮痛臂叢神經阻滯的優點臂叢神經阻滯的新技術神經刺激器定位技術超聲定位技術VonPerthesFirstnervestimulator神經刺激器外周神經由無數根神經纖維組成。軀體神經系統和自主神經系統的神經纖維有傳入、傳出或混合性。若刺激到運動纖維，則效應器肌肉會收縮；若刺激到感覺纖維，則在神經分佈區域產生異感。神經電刺激原理基強度（rheobaseintensity）使刺激產生動作電位所需的最小強度。時值（chronaxie）用兩倍於基強度的刺激所引起的動作電位所需的最短時間。時值被用來反應不同神經的興奮性大小，如Aα運動纖維，所需的刺激時值為50～100μs，而傳導痛覺的更細的Aδ和C纖維的時值較長，約150～400μs。神經電刺激原理2倍基強度基強度時值神經電刺激原理神經電刺激原理Coulomb’s定律E=K(Q/r2)

電量（nC）＝刺激電流×刺激時程（ms）當ms一定時，刺激神經所需的最小電流同針尖到目標神經的距離呈正比。StimuplexHNS--新型神經叢刺激器刺激電流取值範圍刺激時值刺激頻率輸出狀態電池阻滯成功的指標客觀、明確；適用於無法準確說明異感或定位困難病人；減少病人的不適感,可適度鎮靜；大大提高阻滯成功率；最大程度減少神經損傷。神經叢刺激器技術用於臂叢神經阻滯的優點神經刺激器定位定位指標明確病人感覺舒適,鎮靜血流動力學平穩麻醉鎮痛效果滿意儘早恢復出院併發症少傳統異感定位法定位無客觀指標。病人感覺觸電、痛苦血管內意外注藥危險麻醉效果難以保證，成功率相對低。神經損傷神經刺激器法與傳統異感法的比較臂叢神經阻滯的入路臂叢神經的解剖臂叢神經的皮區分布臂叢神經與上肢肌肉的關係肌皮神經肱二頭肌屈肘正中神經橈側腕屈肌掌長肌旋前肌橈側屈腕、屈指尺側腕屈肌屈腕、屈指旋前尺側屈腕、屈指尺神經尺側腕屈肌拇對掌肌尺側屈腕、屈指拇對掌上、中、下幹前股外側束內側束臂叢神經與上肢肌肉的關係腋神經三角肌肩外展橈神經肱三頭肌肱橈肌前臂伸肌群伸肘屈肘伸腕、伸指上、中、下幹後股後束肌間溝入路尺神經前臂內側皮神經肋間臂神經、臂內側皮神經肌間溝入路的阻滯盲區C7、C8、T1支配區域開放性的肩部手術肩關節成形術肩關節複位術鎖骨骨折手術（外側）上臂外側手術肱骨切開複位內固定或內固定取出術上臂橈神經探察術可能需聯合全身麻醉肌間溝入路的適應證肌間溝入路的解剖前路後路肌間溝入路的體表定位前路後路肌間溝入路定位方法神經刺激器引發肱二頭肌、肱三頭肌或三角肌收縮若引發膈肌收縮，說明進針位置偏內/前若引發肩胛肌收縮，說明進針位置偏外/後一般應用單次給藥法引發肌肉收縮後，則給予局麻藥15～30ml肌間溝入路定位方法氣胸高位硬膜外阻滯或全脊麻風險膈神經麻痹聲嘶Horner’s綜合症全身中毒反應肌間溝入路併發症

以及不良反應血管損傷

(頸內/外靜脈，頸內動脈,椎動脈)偶有Horner‘s綜合症 12-75%膈神經麻痹 7–100%喉返神經麻痹 6–8%流涎

2–4%咳嗽 少見不良反應發生率MeierG:JAnasthIntensivbeh(1999)2:66-67UrmeyFW:TechRegAnesthPainManagement(1997)4:185-193.Vester-AndersenT:ActaAnaesthesiolScand(1981)25:81-84.Horner’s綜合症對側膈神經麻痹對側氣胸COPD凝血功能障礙肌間溝入路的禁忌症鎖骨上入路氣胸發生率高超聲即時定位鎖骨上入路的缺點超聲引導的鎖骨上入路阻滯腋路腋路安全、有效特定體位常需多點法止血帶反應血管損傷多鎖骨下入路阻滯成功率高，範圍廣泛操作簡單省時單次注藥，病人易於接受病人體位舒適體表標誌明確併發症少止血帶耐受良好留置導管舒適且不易移位鎖骨下入路的優點作用於臂叢神經束部鎖骨下入路的阻滯效果鎖骨下入路解剖外側束－胸外側神經C5、6、7

肌皮神經

C5、6

正中神外側頭

C5、6、7內側束－胸內側神經C8、T1

前臂內側皮神經C8、T1

尺神經（C7）、C8、T1

正中神經內側頭

C8、T1後束－上肩胛下神經C5、6

下肩胛下神經C5、6

胸背神經C6、7、8

腋神經

C5、6

橈神經

C5、6、7、8、T1VIP入路： 鎖骨中點，緊貼鎖骨下緣，垂直進針

喙突入路： 喙突尖內下2cm，垂直進針鎖骨下入路的體表標誌連接神經刺激器，初始電流1.0mA喙突內下2cm，垂直進針引發肌肉運動：伸腕伸指若遇到屈肘，則向後向下調整調整進針方向時需注意應在矢狀面內調整逐漸調小刺激電流<0.5mA局麻藥30－40ml鎖骨下入路阻滯方法進針方向的調整喙突胸大肌止點旁矢狀面定位不同神經束對阻滯效果的影響定位後束預示阻滯成功起效時間也隨定位的不同神經束而異

定位不同神經束對阻滯效果的影響