医院感染管理制度

医院感染管理制度一、组织管理体系与责任划分1.组织架构设置医院成立感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长、感染管理科主任担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科、手术室、ICU、呼吸科、新生儿科等21个核心科室负责人。委员会每季度召开1次全体会议，遇突发感染暴发等非常规事件随时召开，主要职责为审议医院感染管理工作计划、经费预算、应急预案，协调各部门感染防控资源调配，每季度对全院感染管理工作进行质量评估与决策调整。感染管理科为常设专职管理部门，按照《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，配置专职感控人员：全院开放床位1200张，配置专职感控人员12名，其中副主任医师2名、主管护师4名、主治医师3名、检验技师2名、公共卫生医师1名，所有人员均经过省级以上感控岗位培训并取得合格证书。各临床科室成立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，指定1名医师、1名护士担任兼职感控员，职责为落实本科室感染防控各项措施、开展日常监测、上报感染病例、组织科室感控培训。2.责任分层划分院长：为医院感染管理第一责任人，对全院感染防控工作负领导责任，保障感染管理工作经费年度预算不低于全院医疗业务总收入的0.5%，每年至少召开2次院长办公会专题研究感染管理工作。分管副院长：为医院感染管理直接管理人，负责统筹部署日常感染防控工作，督促各部门落实感染管理制度，每每月组织1次全院感控工作督导检查。感染管理科：负责全院感染防控工作的技术指导、监测、监督、培训与考核，开展目标性监测，汇总分析感染数据，及时向感染管理委员会汇报感染暴发预警信息。临床科室负责人：为科室感染管理第一责任人，负责落实本科室各项感染防控措施，保障科室感控工作经费与人员配置，督促科室人员完成感控培训与考核。医务人员：严格执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等核心制度，主动报告院感病例，配合开展感染监测与调查。二、监测管理制度1.常规监测全院开展全院综合性医院感染监测，住院患者医院感染发病率监测覆盖率100%，每季度汇总分析数据：目标值为全院医院感染发病率≤8%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，重症监护病房医院感染发病率≤15%，新生儿室感染发病率≤5%。所有住院患者出院时由管床医师完成医院感染病例填报，兼职感控员每日审核本科室病例，疑似病例提交感染管理科复核，确诊病例24小时内通过医院感染监测系统上报。感染管理科专职人员每月对住院病历开展回顾性调查，抽查比例不低于当月出院病历总数的5%，对漏报病例进行统计考核，医院感染病例漏报率目标值≤10%，漏报率每季度通报，纳入科室绩效考核。2.目标性监测针对高危科室、高危操作、高危人群开展目标性监测，监测项目包括：重症监护病房导管相关感染监测：每季度统计中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发病率，目标值≤1‰（每千导管日）；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率≤2‰（每千导管日）；呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤2‰（每千机械通气日）。手术部位感染监测：对全髋关节置换术、关节置换术、开颅手术、心脏手术、剖宫产手术等Ⅰ类切口手术开展连续监测，手术时长＞3小时、年龄＞70岁、合并糖尿病的患者为重点监测对象，监测覆盖率100%。新生儿病房感染监测：对出生体重＜1500g的极低出生体重儿开展全程感染监测，每周统计感染发病率，重点监测脐炎、败血症、呼吸机相关性肺炎。多重耐药菌监测：检验科对所有临床分离菌株开展药敏试验，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等五类重点多重耐药菌，1小时内推送预警信息至临床科室与感染管理科，临床科室24小时内落实接触隔离措施，感染管理科每季度统计多重耐药菌检出率、隔离落实率，目标值隔离落实率≥95%。3.暴发监测与报告明确医院感染暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象；5例及以上同种同源感染为较大暴发，10例及以上为重大暴发。临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴发，应当立即报告感染管理科，感染管理科专职人员2小时内到达现场开展流行病学调查，核实暴发情况后，1小时内上报分管副院长，2小时内通过国家突发公共卫生事件报告系统上报属地卫生健康行政部门与疾控中心。任何科室与个人不得瞒报、漏报、迟报医院感染暴发事件。三、重点部门感染管理制度1.重症监护病房（ICU）床位设置：病床间距≥1.1m，每床使用面积≥15m²，单间隔离病房使用面积≥18m²，至少设置1一间负压隔离病房用于收治呼吸道传染病感染患者。环境消毒：地面每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染随时消毒；物体表面（床栏、监护仪、输液泵等）每日消毒2次，高频接触物体表面每4小时消毒1次；空气采用循环风紫外线消毒器消毒，每日2次，每次30分钟，开窗通风每日不少于2次，每次不少于30分钟。导管管理：严格掌握导管留置指征，每日评估留置必要性，尽早拔除导管；中心静脉导管优先选择锁骨下静脉穿刺，避免股静脉穿刺，敷料每2天更换1次，渗血渗液随时更换；导尿管每日清洁尿道口，无需常规膀胱冲洗。人员管理：医护人员进入ICU必须更换专用工作服、换鞋，戴口罩帽子，接触患者前后严格执行手卫生；探视人员进入必须戴口罩、帽子、穿鞋套，limited探视人数，每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟，感染性疾病患者禁止探视。2.手术室空气净化与分区：Ⅰ类切口手术间采用百级层流净化，Ⅱ类采用千级层流，Ⅲ类采用万级层流，Ⅳ类采用十万级净化，每月检测空气洁净度，沉降菌浓度目标值：Ⅰ类手术间≤10CFU/皿，Ⅱ类≤50CFU/皿，Ⅲ类≤100CFU/皿。手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，人员流程与物品流程分开，避免交叉污染。器械消毒灭菌：所有手术器械必须采用压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用环氧乙烷或低温等离子灭菌，禁止采用戊二醛浸泡灭菌侵入性器械；无菌包外必须标注物品名称、灭菌日期、有效期、灭菌批号，包内放置化学指示卡，灭菌合格方可使用；无菌物品有效期：棉布包装有效期为7天，纸塑包装有效期为6个月，过期或受潮重新灭菌。外科手消毒：外科医师术前按照规范进行手消毒，手消毒后细菌菌落总数≤5CFU/cm²；连台手术之间必须重新进行外科手消毒。3.新生儿病房/新生儿重症监护室（NICU）床位管理：新生儿床间距≥80cm，每个婴儿单元使用面积≥3m²，感染患儿与非感染患儿分室安置，疑似或确诊耐药菌感染患儿安置在单间隔离或同病种隔离。暖箱消毒：使用中的暖箱每日清洁，湿化水使用灭菌水，每日更换，连续使用7天更换暖箱，使用后终末消毒；暖箱内物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²，不得检出沙门菌、铜绿假单胞菌。奶具管理：配奶必须在专用配奶间进行，配奶前医护人员严格手消毒，配奶用具每次使用后清洗，压力蒸汽灭菌，剩余乳汁不得留存使用；配奶间台面每日消毒2次，空气消毒每日2次。4.消毒供应中心（CSSD）分区管理：分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区物理隔离，人员物品单向流动，不得逆行。清洗质量监测：每锅进行工艺监测，每日进行生物监测，每周进行清洗效果监测，采用隐血试验或蛋白残留测定，不合格器械重新处理。灭菌质量监测：压力蒸汽灭菌每锅进行化学监测，每日进行生物监测，生物监测合格方可发放无菌物品；环氧乙烷灭菌每锅化学监测，每批次生物监测，生物监测合格方可放行。无菌物品存放区温度维持在20-25℃，相对湿度40%-60%，每日通风消毒2次。5.血液透析中心分区管理：分为清洁区、污染区、半污染区，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒患者必须分区分机透析，固定透析机，专用器械，不得与普通患者混用。水质监测：每月检测透析液细菌菌落总数，目标值≤100CFU/mL，每季度检测内毒素，目标值≤0.03EU/mL，每年检测水的化学污染物，不合格立即整改。透析器管理：禁止复用一次性透析器，复用透析器必须符合规范，每次复用进行性能监测与消毒，复用记录保存不少于2年。四、重点环节感染防控管理制度1.手卫生管理设施配置：所有诊疗区域、病房走廊、电梯口必须配备速干手消毒剂，每床配备1瓶速干手消毒剂，每2张检查床配备1瓶；洗手池配备非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手纸巾，禁止使用共用毛巾擦手。手卫生设施覆盖率达到100%，完好率≥98%。执行要求：严格落实手卫生“五个时刻”：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；手卫生依从性目标值：医护人员≥95%，工勤人员≥90%，手卫生合格率≥95%。感染管理科每季度开展手卫生依从性监测，结果纳入科室绩效考核。2.消毒隔离管理消毒剂管理：消毒剂必须符合国家质量标准，有效期内使用，现配现用，含氯消毒剂配制后使用时间不超过24小时，每日监测浓度，做好记录；皮肤消毒用酒精浓度为75%，器械浸泡消毒用戊二醛浓度为2%，每周过滤更换戊二醛，浓度监测每周1次。环境消毒：普通病房地面每日湿式清扫，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，传染病患者安置的病房地面物体表面使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；诊疗用品：体温计专人专用，使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟；血压计袖带每周清洗消毒，被血液体液污染随时消毒；听诊器每日用75%酒精擦拭消毒。消毒效果监测：每月对全院重点部门空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂进行微生物监测，合格率目标值100%：空气细菌菌落总数：普通病房≤4CFU/皿（直径9cm平皿，放置5分钟），重点部门≤3CFU/皿；物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²，医护人员手≤10CFU/cm²，使用中消毒剂≤100CFU/mL，灭菌剂不得检出任何微生物。3.无菌操作技术管理所有侵入性操作必须严格执行无菌操作原则，无菌操作前必须戴帽子、口罩，认真进行手消毒；无菌物品打开后有效期为24小时，使用前检查包装完整性、灭菌标识，包装破损、潮湿、过期禁止使用；注射、输液做到“一人一针一管一用”，禁止共用注射器、针头；伤口换药先换清洁伤口，再换感染伤口，特殊感染伤口换药后器械单独消毒灭菌，敷料双层封装焚烧处理。4.抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物分级管理制度，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%，预防性用药时间术前0.5-1小时给药，疗程不超过24小时；每季度开展细菌耐药监测，对主要细菌耐药率超过30%的抗菌药物预警，超过40%限制使用，超过50%经验治疗慎用，超过75%暂停使用，根据药敏结果调整后方可恢复；抗菌药物治疗性用药必须在用药前留取标本送检，送检率目标值：限制使用级抗菌药物≥50%，特殊使用级≥80%。五、医务人员职业暴露防护管理制度1.标准预防落实所有患者均视为潜在感染源，落实标准预防，根据接触传播、飞沫传播、空气传播途径采取相应的隔离防护措施；接触血液、体液、分泌物、排泄物必须戴手套，操作可能发生喷溅必须戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣；锐器使用后立即放入锐器盒，锐器盒装满3/4立即封闭更换，禁止徒手回套针帽，禁止徒手传递锐器。2.职业暴露监测与处置医务人员每年进行1次健康体检，体检项目包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性传染病检测，乙型肝炎表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗；发生锐器伤后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处置：从伤口近心端向远心端挤压排出伤口血液，用流动水冲洗伤口5分钟，用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，立即上报感染管理科；根据暴露源情况进行评估，暴露源为乙肝阳性，未接种疫苗的立即注射乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗，暴露源为艾滋病阳性，立即服用阻断药物，2小时内启动，最晚不超过72小时，服药后第4周、第8周、第12周、第6个月检测艾滋病抗体，所有处置记录存入个人职业健康档案。3.医务人员感染管理医务人员出现发热、呼吸道症状等感染性疾病，必须及时报告科室，避免直接接触患者，尤其是免疫力低下患者、手术患者、新生儿；患有活动性肺结核、化脓性皮肤病等传染性疾病的医务人员，必须离岗治疗，治愈后方可返岗。六、医疗废物与污水管理制度1.医疗废物管理医疗废物按照分类目录分类收集：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别放入不同颜色包装物：感染性废物放入黄色塑料袋，损伤性废物放入硬质锐器盒，病理性废物放入黄色密封专用容器，药物性废物与化学性废物单独收集存放；感染性废物产生后48小时内转运至医疗废物暂存点，暂存点不得露天存放，温度低于20℃，暂存时间不超过48小时，转运路线避开诊疗区域与生活区，转运工具每次使用后消毒；医疗废物交由具备资质的集中处置单位处置，转移联单保存不少于3年；禁止任何单位与个人转让、买卖医疗废物。2.医院污水管理医院污水处理站24小时运行，每日监测污水余氯量，总余氯目标值为3-10mg/L，粪大肠菌群数≤1000MPN/L，沙门菌、志贺菌不得检出；每月委托第三方检测机构对污水排放指标进行检测，每年进行1次全面检测，检测报告存档不少于3年；污水处理过程中产生的污泥按照感染性废物处置，脱水后污泥含水率≤80%，交由具备资质单位处置。七、培训与考核管理制度1.分层培训新入职人员：岗前培训必须包含医院感染管理内容，培训时长不少于4学时，考核合格方可上岗，培训合格率目标值100%。专职感控人员：每年参加国家级或省级继续教育培训，累计时长不少于20学时，每年开展至少2次全院性感控知识培训。兼职感控人员：每季度参加1次院感专题培训，培训时长不少于3学时，负责本科室人员