自身免疫性疾病的疫苗接种建议与注意事项

自身免疫性疾病的疫苗接种建议与注意事项风险认知·指南原则·疫苗选择·时机策略·临床实践主讲医学讲座主讲人日期2026年9月内容导览01风险与认知感染风险数据与接种必要性02指南与原则2026版EULAR与国内专家共识03疫苗分类选择灭活疫苗与减毒活疫苗边界04时机与药物接种窗口与免疫抑制药物调整05实践与落地破解接种率困境与临床路径01风险与认知感染是自身免疫病患者最常见的合并症与主要死因之一为什么这类患者更需要疫苗保护？感染风险显著高于常人自身免疫性疾病患者的感染风险被长期低估，感染后果远比普通人群严重。1.7倍自身免疫病患者感染风险为一般人群的1.7倍，且感染更严重13倍侵袭性肺炎球菌感染风险系统性红斑狼疮患者为普通人的13倍主要死因感染是常见合并症风湿免疫病患者最常见的合并症，直接影响预后与生存质量为何必须警惕感染风险1.7自身免疫病患者感染风险为一般人群的1.7倍，且感染更严重13系统性红斑狼疮患者侵袭性肺炎球菌感染风险为普通人的13倍主要死因感染是风湿免疫病患者最常见的合并症，直接影响预后与生存质量。双重因素叠加推高风险疾病本身的免疫紊乱免疫防御功能下降，对细菌、病毒、真菌均易感免疫系统"误伤"自身的同时，对外来病原体的抵御能力同步削弱免疫抑制治疗的叠加效应糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、小分子靶向药都会抑制异常免疫反应同时也削弱了机体抵抗感染的能力，使普通感染更易发展为重症疫苗价值被严重误解“免疫系统乱，打疫苗会雪上加霜”是普遍误区，事实恰恰相反。疫苗不是风险，而是免疫失衡者最坚实的盾牌免疫抑制防护机体免疫功能被药物抑制时，更需要疫苗带来的被动防护。流行病学证据大规模流行病学研究不支持常规接种疫苗会诱发自身免疫病的假说。灭活疫苗安全性灭活疫苗不增加自身免疫病患者感染风险，亦无诱发疾病活动的证据。目前证据显示，自身免疫病患者接种疫苗的不良反应与健康人群相似。02指南与原则从被动管理转向主动预防2026版EULAR指南带来哪些重大更新？EULAR2026五大总体原则2026版EULAR指南完成全面迭代，核心思路由主动预防取代被动管理五大总体原则01接种评估每年复评确诊时即全面评估疫苗接种史，此后每年复评02医患共同决策专属方案结合个体情况制定专属方案，推行风险分层诊疗03尽早接种无需考量活动度无需考量疾病活动度，优先在启动免疫抑制治疗前完成04非活疫苗安全不受方案限制灭活疫苗可安全用于所有患者，不受治疗方案限制05减毒活疫苗谨慎需评估后使用需结合具体疾病与药物评估后使用更新亮点：尽早与窗口前移旧规仅疾病稳定期可接种该限制被取消新规尽早接种、窗口前移无需考量疾病活动度，优先在启动免疫抑制治疗前完成，尤其是使用B细胞清除类药物前两处重大调整，直接改变临床决策逻辑。调整意义与注意事项最大保障感染防护，标志从择期接种到必接尽接的转变疫苗安全性已充分证实免疫原性受患者免疫抑制强度影响国内共识纳入八种疫苗来源——《中华预防医学杂志》《中国成人风湿免疫性疾病患者疫苗接种专家共识（2023版）》系国内首个特殊免疫状态人群接种规范由仁济医院吕良敬教授与上海疾控孙晓冬牵头，发表于《中华预防医学杂志》；历时两年制定，基于临床数据并参考国际同类指南。共识纳入8种

成人常用疫苗流感疫苗肺炎球菌疫苗新冠疫苗带状疱疹疫苗HPV疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗狂犬病毒疫苗接种总则六条准则从积极接种到专科评估，六条准则构成临床决策的完整闭环。积极接种2项准则1在自身免疫病患者中积极开展预防接种准则2建议疾病稳定期接种，尽可能在免疫抑制治疗开始2-4周前完成疫苗选择2项准则3首选灭活疫苗和重组蛋白疫苗，可选mRNA疫苗，不建议病毒载体疫苗准则4减毒活疫苗在其他工艺疫苗可获得的情况下不建议使用评估与诊后2项准则5接种前接受专科医生评估：评估感染史、接种史、疾病状态与用药准则6接种后可能出现异常免疫应答，推荐在专科医生指导下诊治03疫苗分类选择灭活安全可用，减毒谨慎评估如何为患者选择正确的疫苗类型？灭活与减毒活疫苗对比维度灭活疫苗减毒活疫苗病原体状态已灭活，无复制能力毒性弱化但保留有限复制能力安全性高，不引起疫苗相关疾病对免疫抑制者可能引发感染免疫效果相对较弱，需多次接种较强且持久，模拟自然感染适用人群含免疫功能低下者不推荐免疫缺陷/抑制者使用免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂的患者，暂不建议接种减毒活疫苗选苗原则与典型案例选苗遵循灭活优先、减毒谨慎的层级策略，真实病例印证风险并非理论疫苗优先级首选顺序首选顺序灭活疫苗→重组蛋白疫苗→mRNA疫苗→病毒载体疫苗减毒活疫苗仅在其他工艺疫苗不可获得时，经评估后谨慎使用流感疫苗须选注射型灭活剂型，不可选用鼻喷减毒活疫苗病例警示真实病例应用IL-1和IL-6拮抗剂治疗期间，接种MMR疫苗后发生肺炎接种水痘减毒活疫苗后出现疫苗源性感染的病例亦有报道选苗原则与典型案例选苗遵循灭活优先、减毒谨慎的层级策略，真实病例印证风险并非理论疫苗优先级3项首选顺序灭活→重组蛋白→mRNA→病毒载体减毒活疫苗仅在其他工艺疫苗不可获得时，经评估后谨慎使用流感疫苗须选注射型灭活剂型，不可选用鼻喷减毒活疫苗01病例警示MMR与肺炎应用IL-1和IL-6拮抗剂治疗期间，接种MMR疫苗后发生肺炎02病例警示水痘减毒活疫苗接种水痘减毒活疫苗后出现疫苗源性感染的病例亦有报道八种疫苗逐一推荐疫苗推荐人群推荐类型流感疫苗所有患者，每年接种注射型灭活疫苗肺炎球菌疫苗65岁以上或免疫抑制治疗者多糖/结合疫苗新冠疫苗病情稳定患者，尤其高危地区灭活/重组蛋白/mRNA带状疱疹疫苗50岁以上或18岁以上免疫抑制者重组蛋白疫苗（禁用减毒活苗）HPV疫苗18-45岁，尤其SLE患者重组蛋白疫苗（九价优先）乙肝疫苗未感染且无保护性抗体者重组蛋白疫苗甲肝疫苗未曾感染者灭活疫苗狂犬病疫苗暴露后所有患者灭活疫苗（无绝对禁忌）注：带状疱疹疫苗禁用减毒活疫苗；狂犬病疫苗无绝对禁忌。04时机与药物治疗前接种，窗口期规划何时接种、如何调整药物？最佳接种窗口期使用B细胞清除类药物（如利妥昔单抗）前尤应优先完成接种最佳窗口·治疗前治疗前2-4周完成接种如有可能，在免疫抑制治疗开始前2-4周完成接种，最大限度保障免疫应答。指南更新后，无需严格等待疾病稳定期，尽早接种优于等待完美时机。治疗开始免疫抑制开始重点药物优先接种免疫抑制治疗开始前是接种的黄金窗口，直接影响疫苗应答质量。治疗后免疫抑制阶段定期复查血清学已在免疫抑制阶段接种乙肝疫苗者，产生保护性抗体概率下降，需定期复查血清学指标。药物调整策略一览药物接种建议小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）不影响疫苗效果，无需调整甲氨蝶呤建议接种后停用

2周利妥昔单抗（抗CD20）下次用药前至少

2周

接种托珠单抗、TNF抑制剂通常无需停药即可接种JAK抑制剂暂不建议在用药期间接种减毒活疫苗利妥昔单抗的特殊规划B细胞清除类药物对疫苗应答的影响最显著，必须提前规划接种窗口。规规划要点机制利妥昔单抗清除CD20阳性B细胞，直接削弱疫苗诱导的体液免疫应答窗口在下一次用药前至少2周完成接种，为机体留出抗体生成时间临临床启示风险用药期间接种某些疫苗，免疫原性会显著下降，保护效果大打折扣时机确诊后用抗CD20药物前，应优先完成接种规划，而非事后补救乙肝筛查与接种细节乙肝疫苗的接种时机高度依赖筛查结果，需在免疫抑制开始前完成规划。≥10mIU/ml保护性抗体阈值（抗-HBs定量）0-1-6月三针基础免疫接种程序20μg单次接种剂量（重组疫苗）筛查判定流程抗-HBs≥10mIU/ml：具备有效防护，无需接种抗-HBs＜10mIU/ml或五项全阴：按0-1-6个月程序接种HBsAg阳性：接种无保护作用仅核心抗体阳性：无需接种分支处置用药前完成乙肝五项筛查；计划启用生物制剂者优先筛查保护性抗体：无需接种五项全阴：三针20μg疫苗HBsAg阳性：转诊感染科启动抗病毒治疗核心抗体阳性：用药期间定期监测HBV-DNA05实践与落地指南落地，医患共决如何让规范接种真正惠及患者？接种率低下的现实困境指南明确、风险极高，但真实世界的接种率却远未达标。3920例类风湿关节炎跨国队列研究跨国队列类风湿关节炎超一半患者从未接种肺炎球菌或流感疫苗不足三分之一正确完成接种者患者不接种的首要原因医护人员

未给出推荐患者因缺乏医护推荐而放弃接种医护人员的核心顾虑疫苗效力、安全性及接种时机

不确定医护人员对疫苗效力、安全性及接种时机存在疑虑破解低接种率的路径“提升接种率需对症下药，从专业能力、制度机制与多科协作三方面突破。”专业能力攻坚强化医护人员对疫苗安全性与时机知识的培训明确首诊医师推荐责任，消除疫苗犹豫制度机制保障将接种评估纳入确诊与年度复诊的常规流程推动医防融合，拓展成人免疫接种渠道，部分地区已将流感等疫苗纳入医保支付多科协作落地明确初级保健医生与风湿免疫科医生的接种职责分工借鉴仁济医院设立风湿免疫人群疫苗接种门诊的模式“三管齐下，让规范接种从指南走向每一位患者的诊疗路径。”临床决策路径与患者沟通把知识转化为行动，需要清晰的决策路径与有效的患者沟通并行。“当指南足够清晰，剩下的就是在每一位患者身上把它变成行动。”五步临床路