肺栓塞观察与护理

临床护理培训专题肺栓塞观察与护理系统化临床观察与循证护理实践2026年肺栓塞的本质与栓子来源核心认知：肺栓塞起病隐匿、进展迅猛，观察与护理的起点在识别血栓来源肺栓塞起病隐匿、进展迅猛，其本质是各种栓子阻塞肺动脉——观察与护理的起点在识别血栓来源。肺栓塞定义与栓子来源3项肺栓塞（PE）定义各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起急危重症，肺血栓栓塞症（PTE）最常见PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE），同一疾病不同阶段表现非血栓性栓塞脂肪栓（骨折后）、空气栓（医源性操作）、羊水栓（分娩并发症）、肿瘤栓栓子来源90%下肢深静脉及盆腔静脉来源血栓脱落经右心泵入肺动脉高危因素识别是观察前提有高危因素叠加突发症状者，必须优先排查肺栓塞血流淤滞5项长期卧床超过3天长途旅行久坐下肢瘫痪心力衰竭静脉曲张血管内皮损伤4项近期手术尤其髋膝关节置换创伤静脉穿刺化疗药物刺激高凝状态4+3项恶性肿瘤释放促凝物质遗传性易栓症蛋白C或S缺乏妊娠口服避孕药肥胖BMI>30COPD炎症性肠病风险增加

3-5倍四档危险分层定护理方向依据血压、右心功能与心肌损伤标志物，将患者分为四档，护理策略逐层强化分层临床表现血压指标病死率高危休克、意识障碍、严重呼吸困难<90mmHg或下降≥40mmHg，持续15分钟>15%中高危/中低危心率呼吸频率轻度升高基本稳定3%-15%低危无症状或轻微咳嗽胸痛正常范围<1%中危患者最易病情突变，需动态评估心电图与肌钙蛋白变化三大症状占比揭示识别重点呼吸困难是最高频的首发症状，单独出现即可结合高危因素启动排查85%突发呼吸困难最高频首发症状，单独出现即可结合高危因素启动排查65%胸膜性胸痛深呼吸加重30%咯血少量鲜红色提示典型"肺梗死三联征"三者同时出现仅见于约20%病例，不可依赖三联征才做判断生命体征观察要点观察的核心不是记录数值，而是识别数值背后的病情恶化信号呼吸监测病情恶化信号呼吸急促>20次/分血氧饱和度<90%需立即报告并调整氧疗循环监测警惕大面积栓塞心率加快>100次/分收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg意识评估脑供血不足/严重缺氧1烦躁不安2嗜睡3意识模糊：提示脑供血不足或严重缺氧体温观察与感染性发热鉴别部分患者低热37.5-38.5℃持续高热排查并发症症状与下肢动态评估下肢是肺栓塞的“源头”，护下肢就是护肺症状动态评估胸痛性质：区分胸膜性锐痛（提示肺梗死）与心绞痛样压榨感（警惕合并冠脉缺血）咯血记录：少量咯血（<100ml/日）多为肺梗死早期表现，大量咯血（>500ml/日）需紧急止血下肢重点检查测量双下肢周径（髌骨上缘15cm及下缘10cm处），周径差

>1cm

有临床意义观察肿胀、皮肤温度升高、发绀及压痛，警惕深静脉血栓再发辅助检查指标解读指标关键值临床意义D-二聚体<500ng/mL<500ng/mL（50岁以上用年龄×10ng/mL）低于临界值可基本排除低危动脉血气PaO₂下降、PaCO₂下降典型低氧血症、低碳酸血症心肌标志物肌钙蛋白、BNP升高提示右心功能不全，预后较差超声心动图TAPSE<17mm提示右室收缩功能减低CTPA是诊断首选方法，可直接显示肺动脉内充盈缺损床旁超声适合病情危重无法搬动者急性期卧床与体位管理常规体位利于呼吸与舒适15–30°抬高床头休克体位中凹卧位20°头胸抬高30°下肢抬高增加回心血量大咯血体位俯卧头低足高位咯血期：轻拍背部促进血液排出，防止窒息咯血停止后：平卧头偏一侧绝对卧床急性期2–3周

避免剧烈活动、突然改变体位或用力排便

防止血栓脱落氧疗分级管理持续监测SpO₂与血气分析结果，动态调整氧流量氧疗后SpO₂仍无改善，需警惕大面积肺栓塞，立即报告医生迅速建立

2条及以上

静脉通路，留取血标本送检，遵医嘱循环支持、抗凝、溶栓治疗轻度缺氧90SpO₂90%–94%鼻导管吸氧2–4L/min中度缺氧85SpO₂85%–89%面罩吸氧5–8L/min重度缺氧<85SpO₂或合并呼吸衰竭尽早使用无创呼吸机必要时气管插管抗凝治疗护理观察低分子肝素注射部位需轮换，观察皮下瘀斑、鼻衄、血尿等出血倾向华法林定期监测INR，目标2.0–3.0，避免与维生素K含量高的食物同服（如菠菜、动物肝脏）新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班，严格定时服用，关注肝肾功能，无需常规监测凝血但仍需观察出血Ⅰ出血倾向观察清单·皮肤黏膜瘀斑皮肤不明原因瘀斑牙龈牙龈频繁出血鼻腔鼻腔出血排泄物黑便、血尿、血痰或少量咯血危急征象突发剧烈头痛、呕血，警惕颅内或消化道出血溶栓治疗护理要点2025版指南推荐低剂量溶栓：rt-PA50mg（10mg弹丸注射+40mg持续泵入2小时），出血风险降低

40%

而疗效相当；若6小时仍无改善，应启动导管定向溶栓三条安全红线绝对卧床用药期间绝对卧床，避免穿刺操作，减少侵入性干预穿刺禁忌溶栓后24小时内禁止侵入性操作（如深静脉置管）颅内出血监测监测头痛、意识改变、呕吐等颅内出血征兆，出现立即报告持续监测密切监测生命体征及血氧饱和度变化，评估溶栓效果出血风险综合防控护理的核心是守住

防血栓

与

防出血

之间的安全平衡防血栓与防出血平衡的护理，重在日常细节与重点人群的个体化评估日常防护3项软毛牙刷使用软毛牙刷，避免磕碰与剧烈运动避免用力避免用力咳嗽、用力排便，防止颅内与消化道出血皮肤保护减少皮肤黏膜损伤，观察穿刺部位有无渗血特殊人群评估3项女性评估评估月经量，警惕异常子宫出血高龄关注关注肝肾功能与药物相互作用肿瘤筛查复发风险高，需定期评估出血与血栓风险平衡基础护理与排便管理饮食指导2项低脂饮食低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日盐摄入不超过6克多饮水每日1500-2000ml，降低血液黏稠度排便管理2项保持通畅保持大便通畅，避免用力排便；可用缓泻剂（如乳果糖）或开塞露腹部按摩卧床者顺时针腹部按摩，每次10-15分钟，促进肠蠕动皮肤护理2项预防褥疮选用舒适床垫，保持皮肤干燥，预防褥疮防感染防止呼吸道感染，感染会加重肺栓塞病情患者教育与心理支持疾病知识宣教病因解释肺栓塞源于下肢深静脉血栓脱落，强调避免久坐久站。预警识别指导识别突发胸痛、呼吸困难加重、单侧下肢肿胀疼痛、咯血等。抗凝依从术后或长期卧床者强调遵医嘱抗凝。心理支持情绪识别肺栓塞起病急骤，患者易产生焦虑、恐惧及濒死感。倾听安慰耐心倾听担忧，给予解释与安慰，帮助理解治疗过程。康复参与鼓励参与康复计划，增强自我管理信心。医患协同久坐干预避免久坐久站，从源头预防下肢深静脉血栓形成。症状警觉警惕突发胸痛、呼吸困难加重等预警信号，及时就医。遵医用药术后或长期卧床者遵医嘱抗凝，防范复发风险。出院指导与长期管理复发预警突发呼吸困难、胸痛加重、咯血、晕厥或单侧下肢肿胀，须立即就医。抗凝坚持擅自停药是最常见的复发原因；诱因明确者疗程至少

3个月，无明确诱因者

6个月以上运动恢复踝泵运动勾脚尖

10秒→绷脚尖

10