病理科医疗质量评价体系与考核标准

病理科医疗质量考核原则

（月份）

填报日期：评价要点评价措施分值评分

年月日

评价指标

一、科室管理

票

1.严格执行医疗卫1.无非卫生技术人员从事诊断活动。使用非卫生技术人员从事诊断活动的，当一

否

生管理法律、法规月质控考核为零分。认

或

和规章。倒

扣

分

2.所有在科室执业的医帅、技帅均一注册。有一名执业H勺医帅未注册的，当月质控

1做

考核为零分。

到

打

，

做

3.执业医师、技师无超范围执业。发现•起执业医师超范围执业的，当月

不

到

质控考核为零分。

打

X)

4.无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告的，当月质控考

核为零分。

5.试验室工作客观、公正、不受任何部门及经发现此类状况，当月质控考核为零。

济利益影响。

2.建立健全各项规1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科军规章制度岗位职贡不完善，酌情扣

章制度和岗位职工的岗位职责，重点是：标本接受与处理管分。关键制度缺失的不得分，少一条扣1

贡。理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪分。

器使用、校准及维护俣养制度，试剂管理，危

险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育

培训，信息反馈，试验室安全管理，生物安

全防护管理制度，病理汇报审核与发放汇报

登记等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟

规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师悉有关制度者，酌情扣分。

法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗

事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共

卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、

《护士条例》，以及《病理科建设与管理指南

（试行）》、《病原微生物试验室生物安全管理

条例》、《医院感染管理措施讥

3.医务人员严格遵1.医务人员在临床的检查活动中能遵照与其发现医护人员未能遵照医疗卫生管理法

守医疗卫生管理执业活动有关的重要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊断护理规范和常规的，

法律、法规、规章、和常规。酌情扣分。

诊断护理规范和

常规。

4.制定本科室突发1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救济无对应预案不得分。

事件应急预案（医预案。

疗和非医疗事件）

及医疗救援任务。2.有与有关部门或上级主管部门的联络渠道。无联络渠道酌情扣分。

5.建立卫生专业技1.科室有专业技术人员梯队建设目的、制度和无科室梯队建设目的、制度、和实行措施

术人员梯队建设实行措施。的酌情扣分。

制度、继续教育制

度并组织实行。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和无科室继续教育培训目的和实行目的的

实行目的。酌情扣分。

3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科未进行考核的不得分。

研、继续教育进行考核。

6.科主任/学科带1.科主任/学科带头人具有承担区级以上（含区未到达规定规定的酌情扣分。

头人的专业技术级）继续教自项目或科研的能力。

水平领先。

2.科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区未到达规定规定的酌情扣分。

级）学术组织任委员以上职务。

二、患者服务与患者安全

1.医疗服务1内可及1.应竭力使患者从标本采集、阅片、取汇报具服务流程秩序混乱不得分。

性与连贯性。有连贯性。

2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部未按规定执行不得分。

门规章和行业规范的规定.

2.维护患者的合法1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实不尊重患者或法定代理人知情权，违反患

权益。状况具有知情的权利，患者在知情的状况下有者或法定代理人意愿或选择，不得分。

选择的权利。

3.患者投诉与纠纷1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投科室未建立投诉渠道，无对应记录及整改

处理。诉纠纷，并有记录及整改意见。意见不得分，记录或整改意见不完善酌情

扣分。

4.就诊环境管理。1.科室应竭力向患者提供清洁、舒适、安全的环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

就医环境。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信奉。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

5、严格执行查对1、在各类诊断活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，局限性3种识别

制度，精确识别患度，应至少同步使用姓名、性别、床号3种措措施者酌情扣分。

者的身份。施确认患者身份。

6、积极汇报医疗1.医护人员应积极汇报医疗安全（不良）事件。未积极上报安全（不良）事件导致不良后

安全（不良）事件，果视其情节轻重酌情扣分。

鼓励患者参与医

疗安全活动。

三、临床病理质:■:控制与持续改善

1.病理标本的采1.科室制定《病理标本的采集、保留与运送》未按有关规定执行不得分。

集。手册。

2.定期对有关科室进行病理标木的采集与运送未按有关规定执行不得分。

进行指导与督察。

3.每年定期对临床医护人员有关病理标本的采未按有关规定执行不得分。

集、保留与运送进行培训。

4.科室负贡病埋样本的验收、前处埋、诊断后未按々关规定执行不得分。

标本的保留.

2.病理标本切片质1、切片场所布局合理.，通风设施良好，空气质未按有关规定执行不得分。

量符合有关规定。

量控制。

2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控无对应负责人不得分。

制。

3.科室制定切片质量控制原则和操作流程。未指定对应规定不得分

（技术操作人员严格按照质量控制原则和操作未按有关规定执行不得分。

流程执行。

5、科室每月应对切片合格率进行记录，并有分无记录、无分析不得分。

析。

6、认真进行切片出试验室前的查对,准时进行未按有关规定执行不得分。

切片交接，并在交接本上签名以是负责。

7、医疗废弃物按照《医院感染管理措施》和未按有关规定执行不得分。

国家牛•物安全规定进行处理。

3、实行病理诊断1、接片前：领取病理切片前必须仔细查对每未按照有关规定执行视其状况酌情扣分。

全程质量控制，提一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石

高病理汇报质量。蜡块与否一致，确认两者相符合后，才能接

片。

2、阅片前：①查对切片编号及数量与否与病未按有关规定执行不得分,

理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须

查明原因，直至确认两者完全相符，才能阅

片：②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉

眼检查所见：③因切片或染色质量不佳影响病

理诊断时，应规定技术室重新制片。

3.病理汇报II勺审核、公布、评价和解释由专人未按有关规定执行不得分。

负责。五个工作口内发出一,般组织病理诊断汇

报（疑难、特殊病理诊断汇报徐外）。

4、科室应对病理汇报阳性率进行记录，并有阳无记录，无分析不得分。

性率分析汇报及改善措施。

5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进无登记记录不得分。

行分析，有登记分析记录。

6、病理资料的保留、使用与借阅按有关规定未按规定进行保留不得分。

执行，病理切片保留时间2：蜡块保留时间》:

阳性涂片保留期限，病理资料查阅时间为门诊

病例：住院病例为。阴性涂片保留1年。

7、病理诊断后样本和有关医疗废弃物按照《医未按有关规定执行不得分。

院感染管理措施》和国家+物安全规定进行处

理。

4,认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完无建立对应操作规程不得分,记录不完善

仪器的保养及校整的校准、保养记录。视其状况酌情扣分。

准和试剂的管理。

2.试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。

四、生物安全与医院感染防控

1.贯彻贯彻《病原1、根据《病原微生物试验室生物安全管理条未按规定执行不得分。

微生物试验室生例》制定有关制度，并组织实行，重点是：①

物安全管理条例》试验室内务管理制度；②工作人员安全防护制

和《生物安全于度；③试验室安全防护制度；④标本采集运送

册》。制度：⑤样本保管制度：⑥锋利器具安全使用

制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制

度。

2.医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管无记录不得分.记录不完善视其状况酌情

理措施执行。扣分。

2.取材室生物安1.凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的未按有关规定执行不得分。

全。规章制度。

2、取材的有关T作人员必须通i'l.牛物安全有未按有关视定培训不得分c

关知识培训，考核合格后方可上周，对新进人

员要进行单独培训。

3.严禁无关人员进入标本取材室。参观人员等未按有关规定执行不得分。

特殊状况须经科主任同意后方可进入。

4、工作人员必须穿戴工作服,取材人员必须穿未按有关规定执行不得分。

戴隔离衣、手套、