重症医学科护理查房

护理查房

重症医学科主查:魏傲蕾被查:杨丽6月份重症医学科护理查房1/37查房目一、为低年资护士提供抢救危重患

者思绪二、使以后抢救工作井然有序,提升抢救成功率三、依据病情掌握多发伤监测关键点重症医学科护理查房2/37一、病人概况

姓名：

赵德和性别：男年纪：59岁入院日期：-5-29诊疗：一、多发性外伤1、特重度颅脑损伤2、外伤性蛛网膜下腔出血3、多发性颅底骨折、颅内积气

二、失血性休克

三、左耳廓撕脱伤

四、高血压病主要症状：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1h余体征：深昏迷，GLS评分3-4。双瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血压病史辅助检验：血Rt：1、WBC：15.94×109/L2、Hb：99g/LCT：1、多发性颅底骨折2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气3、弥漫性轴索损伤4.肺挫伤

重症医学科护理查房3/37创伤病人入住ICU后病程分期复苏期（24h)

早期生命支持（24--72)

后期生命支持（72h以后)

康复期......重症医学科护理查房4/37重症病人救护流程抢救监测护理重症医学科护理查房5/3724h接诊、抢救流程床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等依据病情准备抢救及治疗药品重症医学科护理查房6/37抢救流程呼吸支持循环支持连接接监护、留置各类管道、完善相关检验等帮助工作

重症医学科护理查房7/37复苏期监测关键点呼吸支持循环支持颅内压监测肾功效监测重症医学科护理查房8/37早期生命支持（伤后24-72h)1、继续呼吸和循环支持2、预防颅内压增高3、预防并发症4.营养支持治疗重症医学科护理查房9/37早期感染预防颅内高压应激性溃疡重症医学科护理查房10/37后期预防感染预防并发症重症医学科护理查房11/37多发性外伤

同一致伤原因打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位组织或器官受到严重创伤,任何一个部位损伤都可致命。

头颅伤

颈部伤

胸部伤

腹部伤

骨盆等多处骨折

软组织伤

重症医学科护理查房12/37颅底骨折护理加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。确保正确卧位,目标是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处,有利于使局部粘连而封闭漏口大量脑脊液外漏时,可造成低颅压勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤活动下肢,预防下肢静脉血栓,肺栓塞.重症医学科护理查房13/37接诊准备床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等依据病情准备抢救及治疗药品重症医学科护理查房14/37多发伤抢救流程图二次评定：★快速全方面体格检验★重点问询病史★必要试验室检验及诊疗性穿刺操作★其它特殊检验★初步判断出血情况及出血量★重新评定发觉新问题及原问题是否恶化★加强监护治疗；★维持心泵功效，以确保循环稳定★输液、输血补充血容量★补足液体后血压低可选取血管活性药品★纠正凝血障碍处理（抢救程序）VIPCO★马上控制显著外出血★预计隐蔽性出血量保持呼吸道通畅，给氧

★其它止血办法：药品、血液制品等★绝对卧床，头偏向一侧，防止误吸★处理严重酸中毒、凝血功效障碍★止痛、镇静，预防破伤风★保温和纠正低体温★留置尿管、胃管，计出入量★致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理★深入处理其它情况，如感染及软组织损伤及其它特殊急诊问题★损伤控制性手术（手术控制出血、控制感染、简易闭合胸腹腔伤口及术后处理）首次评定：神志、呼吸、循环、有没有出血重症医学科护理查房15/37常见呼吸机报警原因及处理

压力报警:

①高压报警:1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。2，患者咳嗽引发。3，患者出现病情改变，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加紧、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生:ARDS、气胸、肺水肿等。4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。

②低压报警:1，因为气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现:呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.重症医学科护理查房16/37重症医学科护理查房17/37第24--72h（脑水肿期)一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、生命体征)重症医学科护理查房18/37二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药品)重症医学科护理查房19/37三、营养支持（肠内营养、静脉营养)重症医学科护理查房20/37四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染)重症医学科护理查房21/37第14天以后......（感染期)一、病情观察二、抗感染（抗炎、局部清创)三、专科护理四、基础护理重症医学科护理查房22/37颅脑损伤病人有哪些表现?《提问》意识、瞳孔、生命体征改变,患者还会出现头痛、恶心、呕吐。重症医学科护理查房23/37

这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为何?《口述》重症医学科护理查房24/37亚低温疗法亚低温治疗是使用物理降温方法,使机体处于休眠和低温状态,主要指轻度低温33℃～35℃,中度低温29℃～32℃,在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠,从而降低脑组织代谢,降低耗氧量,调整植物神经和内分泌功效紊乱,增强脑细胞对创伤和缺氧耐受性,因而可预防或减轻脑水肿,改进脑缺氧状态,有利于受伤脑细胞恢复。治疗惯用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。重症医学科护理查房25/37观察及护理《提问》1、神经系统观察低温可能掩盖颅内血肿症状，应尤其提升警觉。复温过快、发生肌颤。所以，严密观察意识、瞳孔、生命体征改变。2、监测呼吸频率及节律亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰3.循环监测进行亚低温治疗病人，应严密观察循环系统功效，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。重症医学科护理查房26/374、体温护理（监测）体温监测是亚低温治疗中一个重点项目。若病人体温超出36℃，亚低温治疗效果较差，若低于33℃，易出现呼吸、循环功效异常，体温低于28℃易出现室颤。对于体温过低病人，应适当降低冬眠合剂量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖办法。5.体位护理病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，不然易出现循环不稳、体位性低血压。6、基础护理做好病人皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以预防肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。重症医学科护理查房27/37怎样复温?1、复温时机选择：维持体温在33-34度，24~48小时后即可考虑开始复温。2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温办法。3、体温回升至35度以上后，停顿镇静药和肌松药泵入。4、以0.5度/1小时温度，迟缓平稳复温至36-37度。5.复温后继续监护24~48小时。重症医学科护理查房28/37多发伤累积器官多易发生休克重症医学科护理查房29/37休克《提问》休克（Shock)是各种原因引发全身有效循环血容量不足，造成以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功效受损为特征临床综合征。重症医学科护理查房30/37休克《休克》病因分类：

低血容量性休克（失血性、创伤性休克)

感染性休克

心源性休克

过敏性休克

神经源性休克重症医学科护理查房31/37休克监测《提问》重症医学科护理查房32/37护理基础护理

专科护理

重症医学科护理查房33/37管道护理置管时间统计观察无菌通畅固定重症医学科护理查房34/37与急诊室、病房护士交接：病人基本信息、诊疗、转入原因；入院后病情发展及主要处理办法；此次病情改变过程、表现、处理及效果；转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流)留置及通畅情况、皮肤、特殊用药等与手术室护士交接：麻醉方式、手术名称术中生命体征、输液（血)及出血量、尿量