抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用专家讲座

抗菌药品临床应用基本标准与外科预防性使用吴安华医学博士,教授中南大学湘雅医院医院感染控制中心03101抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第1页常见问题举例1男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发烧，38℃-39℃，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检验：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。怎样诊疗和处置该患者感染情况？03102抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第2页常见问题举例2手术切口脂肪液化和手术切口感染判别关键点临床表现（全身+局部)血常规渗液涂片显微镜检验渗液培养结果CRP与PCT检验结果换药效果抗菌药品治疗效果03103抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第3页常见问题举例3男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发烧，痰少。体查:深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养:PDR-AB。请问怎样诊疗和处置感染情况。

03104抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第4页常见问题举例4女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发觉伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：普通情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。怎样诊疗和处置该患者感染情况？03105抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第5页一、几个基本概念感染与炎症感染性疾病诊疗消炎与抗感染抗感染制剂几个概念03106抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第6页当前抗感染治疗中面临问题

免疫力低下病人增多侵入性操作增加细菌耐药性问题医院感染抗菌药品品种多,商品名更多医疗费用控制病原学检验限制使用抗菌药品与医疗文书03107抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第7页二、合理使用抗菌药品定义在明确指征下，选取适宜抗菌药品，采取适当剂量与疗程，到达杀灭致病微生物和/或控制感染目标;同时采取各种对应办法增强患者免疫力和预防各种不良反应发生。实用抗菌药品学

戴自英03108抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第8页明确用药指征治疗用药

治疗已经存在感染。预防用药

用于预防当前不存在,但可能发生某种感染出现。通常是指在一定易于发生某种感染情况下。03109抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第9页明确联适用药指征单一药品可有效治疗感染,不需联适用药,仅在以下情况时有指征联适用药。1.原菌还未查明严重感染,包含免疫缺点者严重感染。2.单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.5.031010抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第10页三、治疗性使用抗菌药品前需考虑怎样及早确立感染性疾病存在与诊疗，尤其是病原学诊疗。判断是否有感染?判断感染部位在哪里?可能是什么病原体感染?怎样判断是什么病原体感染?病原体检验，药品敏感试验031011抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第11页感染诊疗1、感染症状：2、感染体征：3、提醒感染试验室指标血WBC及分类C反应蛋白(CRP)降钙素原（PCT)G试验与GM试验（真菌感染）4.病原学检验革兰染色细菌培养031012抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第12页治疗性应用指征:诊疗为细菌性感染者1、初步诊疗为细菌性感染者2、经病原检验确诊为细菌性感染者3.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染031013抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第13页无指征治疗应用抗菌药品1、缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊疗不能成立者。2.以及病毒性感染者。031014抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第14页1.尽早查明感染病原，调整抗菌药品

经验治疗,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌,并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳患者调整给药方案。031015抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第15页

2.按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药品药效学(抗菌谱和抗菌活性)。人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)。临床医师应依据各种抗菌药品上述特点,按临床适应证正确选取抗菌药品。031016抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第16页

3.应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订抗菌药品治疗方案

依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案包含抗菌药品选取品种、剂量、给药次数、给药路径、疗程及联适用药等。031017抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第17页4.抗菌治疗疗程抗菌药品疗程因感染不一样而异,普通宜用至体温正常、症状消退后72～96小时,特殊情况,妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈,并预防复发。031018抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第18页败血症:症状消退后1-2周，去除病原菌。感染性心内膜炎:杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎:症状消失，CSF正常伤寒:体温正常后7-10天。布鲁菌病:6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎:不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长疗程。

031019抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第19页骨髓炎:依据临床确定成人

急性42天成人

慢性至血沉正常（3月以上)儿童

急性葡萄球菌或肠杆菌科细菌21天儿童

慢性急性链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌14天热病031020抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第20页5.注意接收治疗者生理、病理、免疫状态选取抗菌药品不一样生理状态

新生儿、儿童、老年、孕妇。不一样病理状态，肝、肾、心等。不一样

免疫状态031021抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第21页6、需控制或尽可能防止这么使用1、使用不妥预防用药，如外科领域2、皮肤和局部粘摸用药，如雾化吸入用抗菌药品溶液换药或冲洗伤口3、病毒性感染或发烧原因不明者使用抗细菌药品4.无指征联合使用抗菌药品031022抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第22页四、抗菌药品预防使用内科领域预防用药传染病预防用药外科预防用药031023抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第23页内科和儿科预防性应用抗菌药品基本标准1.用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效;如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生感染可能有效;长久预防用药，常不能到达目标。031024抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第24页内科和儿科预防性应用抗菌药品基本标准3.患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺点者)，预防用药应尽可能不用或少用。对免疫缺点患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检相关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。031025抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第25页内科系统抗菌药品使用中

存在主要问题联适用药过多住院就开始预防用药疗程过长不做病原学检验用药档次过高031026抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第26页预防手术部位感染普通标准1、缩短术前住院时间2、降低或消除感染危险原因3、消毒手术部位和医务人员手皮肤4、手术做得好，手术创伤小5.术前使用抗菌药品031027抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第27页增加手术部位感染原因HostFactorsOlderageObesityMalnutritionDiabetesmellitusImmunocompromisingdiseasesortherapiesPresenceofotherinfectionsSkindiseasesPreoperativeFactorsProlongedpre-opstayShavingtheskinInadequateantibioticprophylaxisSurgicalFactors•Inadequateskinantisepsis•Emergencyprocedure•Prostheticimplants•Prolongedprocedure•Useofdrains•Poortechnique•UnexpectedcontaminationEnvironmentalFactors•Staph.orStrep.carrier•ExcessiveactivityinOR•Contaminatedantiseptics•Inadequateventilation•Inadequatelysterilized

equipment031028抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第28页皮内接种金黄色葡萄球菌(guineapig)动物模型显示给药时间与伤口感染大小关系Surgery1961;50:161-167围手术期用药原理031029抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第29页外科手术感染时间3-5天2-6小时暴露时间102－3106菌落数(cfu/ml)围手术期用药原理031030抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第30页围手术期用药方法:在手术前30--60分钟，静脉给予一个剂量抗菌药品，若手术时间超出4小时，或手术中失血多于1500ml,能够依据所使用药品半减期，及手术时间长短，再给予1--2个剂量抗菌药品，普通情况下用药时间不超出24小时。目标:预防手术过程中切口感染。031031抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第31页标准1在感染危险性高或感染后果严重时应用，应用指征

标准2开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药品在组织中到达高峰值。2个例外分别是:剖宫产和使用万古霉素时

标准3选择适当抗菌药品。手术预防用药标准031032抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第32页手术预防用药标准标准4药静脉给药,口服给药吸收不稳定,依据病人体重确定剂量标准5必要时手术中增加给药次数标准6手术后给药次数减置最低标准7慎重使用万古霉素,青霉素过敏,MRS感染率高区域,除非手术时间超出6小时,单剂量即可。031033抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第33页Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose031034抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第34页当前手术预防用药存在问题1、选药太不恰当，如使用喹诺酮、使用三四代头孢、使用含酶抑制剂复合制剂2、联适用药过多，如头孢加喹诺酮、头孢加抗厌氧菌药品等3、用药时间过长，超长，再加出院带药2周4、给药次数错误，如用头孢曲松q8h5.没有统计预防用药和需要超时用药依据增强自己手术能力与技巧信心031035抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第35页围手术期用药反抗菌药品要求1、抗菌谱广2、半减期长3.血药浓度高头胞唑啉

抗菌谱广半减期长1.5--2.h血药浓度高20’内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h031036抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第36页手术部位抗菌药品选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药品表031037抗菌药物临床应用基本原则和外科预防性使用第37页手术部位抗菌药品选择腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体手术