新病历书写基本规范

新病历书写基本规范为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《护士条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及部门规章，制定本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、急救中心等）及其执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、实习及进修医务人员等所有参与病历书写、管理的人员。本规范所指病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历与电子病历两种载体，两种载体的病历具有同等法律效力。病历书写应当严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项核心原则：一是客观原则，所有记录内容应当以实际观察到的患者病情、诊疗操作实施情况为依据，不得加入主观臆断内容，未实际实施的诊疗措施、未观察到的体征不得虚构记录；二是真实原则，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，记录内容应当与实际诊疗行为完全一致，不得为规避责任虚构病情或调整诊疗记录时间；三是准确原则，医学术语、计量单位、诊断名称、操作名称应当符合国家通用标准，数据记录精确无误，症状、体征描述清晰可量化，不得使用模糊表述；四是及时原则，所有病历记录应当在规定时限内完成，因急危重症抢救无法即时书写的，应当在规定时间内据实补记并标注补记标识；五是完整原则，应当涵盖所有与诊疗相关的信息，不得缺项、漏项，所有需签字的文书应当签署齐全，不得遗漏告知内容、诊疗调整说明等关键信息；六是规范原则，书写格式、文书类型、签署要求应当符合本规范规定，不得自行调整文书结构或使用非通用表述。第一章基本书写要求1.1书写人员资质要求（1）取得执业医师资格证书并在本医疗机构注册的执业医师，可独立书写各类病历文书；取得执业助理医师资格证书的人员，可在注册地的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构独立从事一般执业活动，可独立书写对应机构的门急诊、住院病历，非基层医疗机构的执业助理医师书写的病历，应当经本机构注册的执业医师审核并签署全名后方可生效。（2）实习医学专业学生、试用期医务人员书写的病历，应当经本机构注册的执业医师审阅、修改并签署全名，注明审阅时间后方可生效，审阅医师对病历内容的真实性、规范性承担主要责任。（3）外院进修医师应当由接收进修的医疗机构对其专业能力、执业资质进行认定后，方可独立书写对应权限的病历，未通过资质认定的进修医师书写的病历，应当经本机构带教医师审核签字后生效。（4）护理文书应当由注册护士书写，实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经本机构注册护士审阅、修改并签署全名后生效。（5）医技科室的检查、检验报告应当由取得相应资质的医技人员书写并签署全名，审核人员应当同时签署姓名，报告方可生效。1.2载体与工具要求（1）纸质病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔、红色墨水笔、普通圆珠笔书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人员签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，一页内修改不得超过3处，整页修改超过3处的应当重新书写。（2）电子病历应当符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，采用国家统一的疾病分类编码（ICD-10/ICD-11）、手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）和医学术语库，电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力。电子病历系统应当设置操作权限管控、修改留痕、归档锁定功能，操作人员应当妥善保管个人账号密码，不得转借他人使用。1.3术语与计量单位要求（1）病历书写应当使用全国通用的医学专业术语，不得使用自行编造的简称、俗语、网络用语，通用外文缩写应当符合国内医学行业共识，首次出现时应当注明中文全称，例如“新型冠状病毒感染（以下简称新冠病毒感染）”。症状、体征描述应当使用规范表述，不得使用“发烧”“心慌”“拉肚子”等口语化表述，对应规范表述为“发热”“心悸”“腹泻”。（2）计量单位应当严格执行《中华人民共和国法定计量单位》规定，采用国际单位制，例如长度用厘米（cm）、米（m），重量用克（g）、千克（kg），容量用毫升（ml）、升（L），体温用摄氏度（℃），血压用毫米汞柱（mmHg），不得使用“斤”“两”“公分”等非法定计量单位。药物剂量应当准确到法定计量单位，不得使用“1片”“1袋”等模糊表述，需明确标注每片/每袋的有效成分含量。1.4签字与时限总要求（1）所有病历文书应当由书写人员签署全名，签名应当清晰可辨，不得仅签姓氏、使用个性化艺术签名或由他人代签，上级医师审核病历应当签署全名并注明审核时间。知情同意类文书应当由患方签署全名并精确到分钟的签署时间，患者本人无法签署的，应当由其法定监护人或授权委托人签署，并注明与患者的关系。（2）门急诊病历应当在就诊时即时完成，住院病历按各文书对应的时限要求完成，急危重症患者的病情记录、抢救记录应当随时记录，因抢救无法即时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”标识，补记内容应当与实际抢救过程完全一致。第二章门（急）诊病历书写规范2.1门（急）诊病历首页门（急）诊病历首页应当完整填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄（精确到周岁，新生儿填写日龄，婴幼儿填写月龄，不得填写“成”“孩”等模糊表述）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话、药物过敏史、就诊卡号。其中药物过敏史为必填项，明确有过敏史的应当标注具体过敏原及过敏反应，例如“青霉素皮试阳性”“头孢呋辛口服后全身皮疹”；无过敏史的填写“无”；过敏史不确定的填写“自述磺胺类药物过敏，未证实”，不得空缺。未成年人、无民事行为能力患者应当同时填写监护人姓名、联系电话。2.2门（急）诊病历记录2.2.1初诊病历记录（1）就诊时间：普通门诊精确到年月日，急诊、发热门诊、急危重症患者就诊时间精确到分钟。（2）主诉：简明扼要表述本次就诊核心诉求，以主要症状/体征加持续时间为核心结构，字数原则上不超过20字，不得使用诊断名称作为主诉（无症状体检异常者除外），例如不得表述为“高血压就诊”，应当表述为“发现血压升高5年，头晕2天”。（3）现病史：围绕主诉展开，记录本次发病的起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、发作频率、加重/缓解因素）、伴随症状、与本次发病相关的阴性鉴别症状、发病后至本次就诊的诊疗经过（就诊机构、检查结果、用药方案、疗效），不得记录与本次发病无关的内容。（4）既往史、过敏史、家族史：简要记录与本次发病相关的慢性病史、手术外伤史、过敏史、家族遗传性疾病史，无需赘述无关病史。（5）体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录血氧饱和度），阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，不得仅写“未见异常”，需明确关键体征情况。（6）辅助检查：记录本次就诊前已完成的相关辅助检查，注明检查时间、检查机构、具体结果。（7）初步诊断：按主次顺序排列，使用规范诊断名称，不得使用简称，诊断不明确的可写“XX症状待查”并列出疑似诊断。（8）处理意见：明确记录后续检查项目、治疗方案（药物通用名、剂型、剂量、用法、疗程）、休息建议、随诊要求、注意事项，需急诊留观、收入院、转院的应当明确标注去向。（9）医师签署全名，签名清晰可辨。2.2.2复诊病历记录复诊病历应当记录就诊时间、上次就诊后的病情变化、治疗疗效、辅助检查结果反馈、本次查体的体征变化、诊断调整情况、本次治疗方案调整内容、随诊要求，最后由医师签署全名。对连续3次复诊未明确诊断或疗效不佳的患者，应当记录上级医师会诊意见或建议转上级医院就诊的告知内容。2.3急诊留观病历急诊留观患者应当建立独立留观病历，首次留观病程记录应当在患者入观后2小时内完成，记录入观时间、病情摘要、初步诊断、诊疗计划。留观期间每日至少记录1次病程记录，急危重症患者随时记录，应当包含上级医师查房意见、病情变化、诊疗调整内容。患者出观时应当完成出观记录，记录入观时间、出观时间、入观诊断、诊疗经过、出观时病情、出观诊断、出观去向、随诊要求，医师签署全名。急危重症患者离院的，应当明确记录离院时生命体征、离院风险告知内容，由患者或家属签署“知晓离院风险，自愿离院”并签名确认。第三章住院病历书写规范住院病历由住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意文书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录、医学影像资料、病理资料等组成，所有文书内容应当相互对应，不得出现前后矛盾。3.1入院记录入院记录应当由执业医师在患者入院后24小时内完成，实习/试用期医师书写的入院记录应当经上级医师审核签字后生效。入院记录包含以下内容：（1）一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（精确到分钟）、记录时间（精确到分钟）、病史陈述者及与患者关系、病史可靠性评估。（2）主诉：要求同门急诊病历，应当与本次入院核心诊疗目的一致。（3）现病史：围绕主诉详细记录起病至入院的完整过程，包含起病诱因、主要症状特点、伴随症状、阴性鉴别症状、诊疗经过、发病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况，其中诊疗经过需明确记录每一次就诊的机构、时间、检查结果、诊断、用药方案（通用名、剂量、用法、疗程）、疗效，不得笼统表述为“在外院治疗效果差”。（4）既往史：记录患者既往健康状况、慢性病史（患病时间、诊疗方案、控制情况）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史，不得仅写“既往体健”，需逐一明确关键病史。（5）系统回顾：按呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神、肌肉骨骼8个系统逐一梳理，阳性症状详细记录，阴性症状可统一表述为“其余系统回顾无明显异常”。（6）个人史：记录出生地、长期居住地、疫区旅居史、职业暴露史、吸烟史（吸烟年数、每日吸烟量、戒烟时间）、饮酒史（饮酒年数、每日酒精摄入量、戒酒时间）、毒物/放射性物质接触史，婚育史记录结婚年龄、配偶健康状况、生育情况，女性患者记录月经史（初潮年龄、经期/周期、末次月经时间/绝经年龄、经量、痛经情况）。（7）家族史：记录父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，家族遗传性疾病、家族性聚集性疾病病史，明确是否有与患者本次发病相关的家族史。（8）体格检查：按生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部器官、颈部、胸部（肺、心脏、血管）、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序逐一记录，阳性体征详细描述，阴性体征按规范记录，不得遗漏关键鉴别体征。（9）专科情况：专科疾病患者需书写专科专项检查记录，例如骨科患者记录受伤部位的肿胀、畸形、活动度、感觉血运情况，妇产科患者记录妇科检查的外阴、阴道、宫颈、宫体、附件情况。（10）辅助检查：记录入院前1个月内与本次疾病相关的辅助检查结果，注明检查时间、检查机构，本次入院后即刻完成的检查结果可补充纳入。（11）初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断（本次入院核心治疗疾病）排在首位，其次为主要诊断的并发症，再次为合并的其他疾病，诊断名称使用ICD-10/ICD-11规范名称，不得使用简称。（12）书写医师签名、上级医师审核签名，注明签署时间。针对入院不足24小时出院的患者，可书写24小时内入出院记录，出院后24小时内完成，内容包含患者基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签署全名；针对入院不足24小时死亡的患者，可书写24小时内入院死亡记录，死亡后24小时内完成，内容包含基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签署全名。3.2病程记录3.2.1首次病程记录应当在患者入院后8小时内由执业医师完成，内容包含：（1）病例特点：提炼患者一般情况、主诉、核心症状、阳性体征、关键辅助检查结果，不得照搬现病史内容；（2）拟诊讨论：明确诊断依据，列出鉴别诊断及鉴别依据，说明排除其他疾病的理由；（3）诊疗计划：明确列出拟完善的检查项目、具体治疗方案、上级医师查房安排、风险防范措施，不得笼统表述为“完善相关检查，对症治疗”。3.2.2日常病程记录书写频率要求：病危患者每日至少记录1次，病情变化随时记录，时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病康复患者至少每5天记录1次。内容应当包含患者当日自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况、生命体征变化、病情转归、辅助检查结果分析、诊疗措施调整依据及调整内容、患方告知情况、并发症防范情况，不得仅写“病情同前，继续治疗”等模糊表述。3.2.3上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包含主治医师姓名、职称、对病史体征的补充、诊断分析、鉴别诊断意见、诊疗方案调整建议、注意事项；副主任/主任医师查房记录每周至少完成1次，内容包含查房医师姓名、职称、对病情的系统分析、诊断确定依据、治疗方案调整指导、相关疾病诊疗新进展说明、疑难问题解答。上级医师查房记录应当如实记录医师意见，不得自行篡改，记录完成后需上级医师审核签字。3.2.4特殊病程记录（1）疑难病例讨论记录：针对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，由科主任或副主任以上医师主持，记录讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、主持人、各医师发言内容、主持人总结意见、后续诊疗方案，所有参与讨论人员应当签字确认。（2）交接班记录：经治医师轮岗时书写，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容包含入院时间、交接时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、交班注意事项/接班诊疗计划，医师签署全名。（3）转科记录：患者转科时由转出科室书写转出记录（转科前完成），转入科室书写转入记录（转入后24小时内完成），内容包含基本信息、入院时间、转科时间、转科原因、诊疗经过、目前病情、转入后诊疗计划，医师签署全名。（4）阶段小结：住院时间超过30天的患者每月书写1次阶段小结，内容包含入院时间、小结时间、诊疗经过回顾、目前病情、目前诊断、下一步诊疗计划，交接班记录、转科记录可替代当月阶段小结。（5）抢救记录：急危重症患者抢救时随时记录，无法即时书写的在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”，内容包含抢救时间（精确到分钟）、地点、参加人员姓名及职称、病情变化情况、具体抢救措施（药物名称、剂量、用法、给药时间、操作名称、实施时间）、抢救效果、患方告知情况、病危通知签署情况，所有参与抢救人员签署全名，家属放弃抢救的应当由家属签署“知晓病情，放弃抢救”并签名确认。（6）有创诊疗操作记录：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、内镜下治疗等有创操作完成后即刻记录，内容包含操作时间、操作名称、操作者姓名、指导者姓名、患者体位、消毒麻醉方式、操作过程、术中出血量、患者反应、术后注意事项、标本送检情况、患者知情同意情况，医师签署全名。（7）会诊记录：常规会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在10分钟内到位，记录内容包含申请科室、患者基本信息、病情摘要、会诊目的、申请医师签名、会诊时间、会诊医师姓名及职称、会诊意见、会诊医师签名。（8）术前小结：所有手术患者术前完成，内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术名称、拟行麻醉方式、术前准备情况、术中风险预判及防范措施、患者知情同意情况，医师签署全名。中等以上手术、新开展手术、疑难危重手术应当同时完成术前讨论记录，由科主任主持，明确手术方案、风险预案，记录讨论意见及主持人总结。（9）手术记录：术后24小时内由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者审核签字，内容包含手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术过程（体位、消毒铺巾、切口选择、探查情况、手术步骤、切除组织情况、出血量、输血量、引流管放置情况、缝合情况、术中生命体征变化、术中用药、并发症处理）、标本送检情况，手术者签署全名。（10）术后首次病程记录：术后即刻由参与手术的医师书写，内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后生命体征、术后处置措施、观察指标、注意事项，医师签署全名。（11）出院记录：出院后24小时内完成，内容包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（用药方案、饮食、休息、复查时间、随诊要求），医师签署全名，同时打印一份交付患者。（12）死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包含入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签署全名。患者死亡1周内完成死亡病例讨论记录，由科主任主持，讨论死亡原因、诊疗过程中的经验教训、整改措施，记录讨论内容及主持人总结，归入病历。3.3知情同意文书手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗（有创操作、化疗、放疗、介入治疗、高值耗材使用、临床试验等）均需签署知情同意书，内容包含患者基本信息、疾病诊断、拟实施诊疗措施的目的、必要性、预期效果、可能存在的风险及并发症、替代诊疗方案及利弊、患方权利，患方应当明确签署“已充分知晓上述内容，了解相关风险及替代方案，同意实施本次诊疗”，不得仅签署“知情”“同意”等模糊表述，同时签署全名及精确到分钟的时间，经治医师、实施操作医师应当同时签署全名。病危（重）通知书应当明确记录患者当前病情、可能的预后风险，由家属签署“知晓病情，理解相关风险”并签名确认。紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施紧急救治，相关情况应当如实记录在病历中。第四章电子病历书写与管理规范（1）电子病历系统应当设置分级权限管控，实习、试用期医务人员仅具备书写权限，无修改权限，修改需经上级医师账号操作；不同职称医务人员的修改权限与其诊疗权限一致，不得超权限修改病历。（2）电子病历修改时系统应当自动留存修改痕迹，包含修改时间、修改人员姓名、职称、修改前后内容对比，修改痕迹不得隐匿或删除，原记录内容不得覆盖或删除。电子病历归档后原则上不得修改，确因书写错误、漏项需要修改的，由书写人员提交书面申请，说明修改理由及内容，经科室主任签字、医务管理部门审批同意后方可修改，修改记录永久留存。（3）电子病历存储采用本地服务器加异地备份的双重模式，备份频率不低于每日1次，存储介质符合网络安全等级保护要求，防止数