息陬卫生院狂犬病暴露预防处置工作规范培训及答案

息陬卫生院狂犬病暴露预防处置工作规范培训及答案本次息陬卫生院狂犬病暴露预防处置工作规范培训严格依据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021年版）》《国家免疫规划疫苗接种工作规范》要求开展，覆盖全院急诊医师、全科医师、预防接种人员、护理人员共32人，培训内容具体如下：一、狂犬病基础认知1.病原学特征：狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属，为单股负链RNA病毒，病毒外层为脂蛋白包膜，对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%乙醇、碘制剂、季铵盐类消毒剂敏感，100℃加热2分钟、紫外线照射30分钟即可完全灭活，在4℃环境中可存活1周，零下70℃可保持传染性数年。2.流行病学特征：我国人间狂犬病传染源95%以上为患病犬只，其次为流浪猫、家养猫，野生动物（蝙蝠、狐狸、黄鼠狼、獾等）为潜在传染源，啮齿类动物（鼠、兔等）、禽类、鱼类、昆虫类不会传播狂犬病。传播途径以咬伤、抓伤导致病毒经破损皮肤侵入为主，其次为破损皮肤/黏膜接触带毒动物唾液、组织，器官移植也可传播狂犬病，尚未发现人传人的明确证据。狂犬病潜伏期通常为1-3个月，最短可至5天，极少超过1年，目前全球确认的最长潜伏期病例为6年，无科学证据支持“潜伏期长达十余年”的说法。狂犬病发病后病死率为100%，无有效治疗手段，及时规范的暴露后预防处置是唯一有效的防控措施。3.暴露分级判定：本次培训明确三级暴露判定标准，要求接诊人员1分钟内完成分级判定：Ⅰ级暴露：接触或喂养动物、完好皮肤被动物舔舐、完好皮肤接触动物分泌物/排泄物，无感染风险；Ⅱ级暴露：裸露皮肤被轻咬、无出血的轻微抓伤/擦伤，存在轻度感染风险；Ⅲ级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤（已出血）、破损皮肤被动物舔舐、开放性伤口/黏膜被动物唾液污染、直接接触蝙蝠，存在重度感染风险。注：免疫功能低下人群（艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素人群、恶性肿瘤患者）、头面颈手及外生殖器部位的Ⅱ级暴露，按照Ⅲ级暴露标准处置。二、规范处置流程所有暴露后处置需遵循“越早越好、全程规范”原则，即使暴露时间超过24小时，也需按照规范要求完成全流程处置，无“超过24小时接种无效”的说法。1.伤口处置：伤口处置为降低感染风险的核心环节，需在接诊后第一时间开展：（1）伤口冲洗：采用具有一定压力的流动清水与20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）交替、彻底冲洗所有伤口，每处伤口冲洗时间不少于15分钟，冲洗方向为从伤口内部向外侧，避免将病毒挤压入深部组织。深部伤口需插入无菌导管进行脉冲式冲洗，冲洗液用量不少于1000ml/处，黏膜部位暴露采用无菌生理盐水冲洗，禁止使用肥皂直接擦拭黏膜。（2）伤口消毒：冲洗完成后，采用0.5%碘伏（或聚维酮碘溶液）、75%乙醇擦拭消毒伤口内部及周围皮肤，黏膜部位采用碘伏稀释液或生理盐水冲洗消毒，避免使用刺激性强的消毒剂损伤黏膜。（3）外科处置：Ⅰ、Ⅱ级暴露伤口原则上不缝合、不包扎，采用透气敷料松散覆盖即可，避免形成厌氧环境加速病毒复制。若伤口伤及大血管、神经、肌腱需缝合止血时，需先完成被动免疫制剂的伤口周围浸润注射，再采用松散缝合方式，预留引流通道，术后常规使用抗生素预防细菌感染，同时按照破伤风预防规范接种破伤风类毒素或抗毒素。2.被动免疫制剂使用：仅Ⅲ级暴露及按Ⅲ级处置的特殊Ⅱ级暴露需使用被动免疫制剂，需在首剂狂犬病疫苗接种的同时完成注射，暴露超过7天无需再使用，因此时机体已主动产生中和抗体，被动免疫制剂无补充作用。（1）剂量标准：人源狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）按照20IU/kg体重计算总剂量，马源抗狂犬病血清（ERA）按照40IU/kg体重计算总剂量，无年龄、体重的剂量调整例外。（2）注射方法：总剂量的100%需首先浸润注射到所有伤口的基底及周围组织，若伤口较多、总剂量不足以覆盖所有伤口，可将被动免疫制剂用生理盐水稀释1-2倍后注射，确保全部伤口均完成浸润。剩余剂量需在上臂三角肌（大腿前外侧）肌肉注射，禁止静脉注射。马源抗狂犬病血清注射前需常规做皮肤过敏试验，皮试阳性者采用脱敏注射法，或更换为人源狂犬病人免疫球蛋白。3.狂犬病疫苗接种：所有Ⅱ级、Ⅲ级暴露人群均需全程接种狂犬病疫苗，无绝对接种禁忌，因狂犬病为致死性疾病，孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿、老年人、免疫功能低下人群、过敏体质人群均需正常接种。（1）接种程序：目前常用两种接种程序，效果无差异，可根据患者需求选择：①5针法程序：接种时间为暴露后0天（当天）、3天、7天、14天、28天，各接种1剂，每剂剂量为0.5ml；②4针法（2-1-1）程序：接种时间为暴露后0天在左右上臂三角肌各接种1剂，7天、21天各接种1剂，共4剂。注：免疫功能低下人群、Ⅲ级暴露人群建议优先选择5针法程序，2岁以下婴幼儿接种部位为大腿前外侧肌肉，禁止在臀部注射，避免脂肪层过厚影响疫苗吸收。（2）接种管理：疫苗需严格按照2-8℃冷链储存，禁止冻结，冻结后的疫苗需全部废弃，不得使用。接种前需履行知情告知义务，向患者说明接种不良反应、注意事项、全程接种的必要性，签署《狂犬病暴露预防处置知情同意书》，接种后留观30分钟，无异常反应后方可离开。常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、硬结、一过性低热，无需特殊处理，1-3天可自行消退，若出现过敏性皮疹、过敏性休克等严重不良反应，需立即开展急救并上报疾控部门。4.特殊情况处置（1）再次暴露处置：既往已全程规范完成狂犬病疫苗接种人群，再次暴露后无需接种被动免疫制剂，仅需根据接种间隔调整疫苗接种程序：①全程接种后3个月内再次暴露，规范处置伤口即可，无需接种疫苗；②全程接种后3个月-1年内再次暴露，接种0天、3天各1剂疫苗；③全程接种后1年-3年内再次暴露，接种0天、3天、7天各1剂疫苗；④全程接种超过3年再次暴露，需重新完成全程接种。（2）健康观察期处置：若伤人动物为家养犬猫，且已连续2次接种合格的狂犬病疫苗，可采用“10日观察法”，即从伤人当日起观察动物10天，若10天内动物保持健康，可终止后续剩余剂次的疫苗接种，但观察期内需正常开展伤口处置、按程序接种疫苗，禁止仅观察动物不开展处置。（3）蝙蝠暴露处置：无论是否发现明显咬伤/抓伤痕迹，只要接触过蝙蝠，均按照Ⅲ级暴露标准开展处置，即伤口冲洗、接种被动免疫制剂、全程接种疫苗。三、卫生院工作管理要求1.接诊管理：急诊开通24小时狂犬病暴露处置绿色通道，首诊医师负责完成暴露分级判定、登记、处置全流程，登记信息需包含患者基本信息、暴露时间、暴露部位、暴露分级、伤人动物种类/免疫情况、处置措施、疫苗接种批次、被动免疫制剂使用情况、随访联系方式，登记台账保存不少于3年。2.物资储备：常规储备不少于20人份的狂犬病疫苗、10人份的狂犬病人免疫球蛋白，配备专用伤口冲洗装置、消毒剂、急救药品（肾上腺素、苯海拉明、地塞米松等），每月开展1次物资盘点，对接近效期的物资提前更换，冷链设备24小时温度监控，温度异常时第一时间处置。3.疫情上报：发现疑似/确诊狂犬病病例，需在2小时内上报曲阜市疾控中心，每月5日前将上月狂犬病暴露处置登记台账汇总上报疾控部门。4.人员管理：所有狂犬病暴露处置人员需经市级疾控部门培训考核合格后方可上岗，每年至少参加1次复训，考核不合格人员不得从事相关处置工作。本次培训后同步开展闭卷考核，考核试题及标准答案如下：一、单选题（每题5分，共10题）1.狂犬病的主要传染源为（）A.患病犬只B.啮齿类动物C.禽类D.昆虫2.狂犬病的通常潜伏期为（）A.1-3个月B.1-2周C.5-10年D.超过10年3.Ⅱ级暴露的处置方案为（）A.无需处置B.伤口处置+接种疫苗C.伤口处置+被动免疫+疫苗D.仅接种疫苗4.每处伤口冲洗时间不少于（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟5.人源狂犬病人免疫球蛋白的使用剂量为（）A.10IU/kgB.20IU/kgC.30IU/kgD.40IU/kg6.被动免疫制剂需在暴露后（）天内使用，超过则无需使用A.3天B.7天C.14天D.28天7.狂犬病疫苗5针法程序的接种时间为（）A.0、3、7、14、28天B.0、7、14、21、28天C.0、3、7、21、28天D.0、3、7、14、21天8.2岁以下婴幼儿狂犬病疫苗的接种部位为（）A.上臂三角肌B.臀部C.大腿前外侧D.前臂9.全程接种狂犬病疫苗后3个月内再次暴露，处置方案为（）A.伤口处置+全程接种疫苗B.伤口处置+0、3天各1剂C.仅伤口处置D.伤口处置+被动免疫10.狂犬病暴露后处置的原则为（）A.超过24小时无需处置B.越早越好，超过24小时仍需规范处置C.仅接种疫苗即可D.仅伤口处置即可二、多选题（每题8分，共5题）1.属于Ⅲ级暴露的是（）A.贯穿性咬伤出血B.破损皮肤被狗舔舐C.眼睛被狗唾液污染D.接触蝙蝠2.狂犬病暴露后处置的环节包括（）A.伤口冲洗B.伤口消毒C.被动免疫制剂使用D.疫苗接种3.狂犬病疫苗的接种程序包括（）A.5针法B.3针法C.4针法（2-1-1）D.2针法4.禁止用于狂犬病疫苗接种的部位包括（）A.上臂三角肌B.臀部C.大腿前外侧D.静脉注射5.以下说法错误的是（）A.狂犬病发病后治愈率为50%B.孕妇不能接种狂犬病疫苗C.伤人动物观察10天健康就可以不用打疫苗D.鼠咬伤需要接种狂犬病疫苗三、判断题（每题3分，共10题）1.狂犬病病毒对75%酒精敏感（）2.完好皮肤被狗舔舐属于Ⅱ级暴露（）3.伤口冲洗可以用流动清水和肥皂水交替冲洗（）4.所有伤口都需要严密缝合（）5.被动免疫制剂可以直接静脉注射（）6.狂犬病疫苗接种后需要留观30分钟（）7.免疫功能低下人群的Ⅱ级暴露可以按Ⅲ级处置（）8.全程接种后1年再次暴露需要重新全程接种（）9.狂犬病暴露后预防无绝对禁忌（）10.啮齿类动物咬伤不需要接种狂犬病疫苗（）四、简答题（每题15分，共2题）1.简述Ⅲ级暴露的规范处置流程。2.简述再次暴露的疫苗接种程序。考核标准答案：一、单选题：1.A2.A3.B4.C5.B6.B7.A8.C9.C10.B二、多选题：1.ABCD2.ABCD3.AC4.BD5.ABCD三、判断题：1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题：1.Ⅲ级暴露规范处置流程：①第一时间开展伤口处置：采用流动清水与20%肥皂水交替冲洗每处伤口不少于15分钟，冲洗后用0.5%碘伏消毒伤口内部及周围；②首剂疫苗接种同时，按照20IU/kg（人源）或40IU/