（新）医院感染的工作总结(2篇)

（新）医院感染的工作总结(2篇)第一篇202X年是XX市第一人民医院经开院区（新建）正式投入运营的第1个完整年度，医院感染管理工作严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规规范要求，结合新建院区人员结构多元、科室布局刚投用、流程尚需磨合的实际特点，以“零院感暴发、零重点环节疏漏、零全员防控意识滑坡”为核心目标，全年累计开展院感综合性监测12个月、目标性监测6项、现场督导检查48次、专项培训21场次，全年医院感染发病率为1.28%，低于国家三级综合医院管控基准值，多重耐药菌医院感染发病率为0.32‰，手卫生依从率从开诊初期的62.7%提升至年末的94.2%，圆满完成年度各项院感防控任务。开诊前，院区即参照三级综合医院评审标准搭建院感管理组织架构，成立由院长任主任、分管医疗副院长任副主任，各临床医技科室主任、护士长、后勤保障部门负责人为成员的医院感染管理委员会，明确委员会每季度召开一次工作会议，审议院感工作计划、落实情况及重大问题决策。院感科配备5名专职人员，其中副主任医师1名、主管护师3名、检验技师1名，所有专职人员均具备3年以上三级医院院感工作经验，持国家级院感岗位培训证书上岗。32个临床医技科室各配备1名兼职院感医生和1名兼职院感护士，由科室业务骨干担任，形成“院感委员会-院感科-临床科室兼职人员”三级院感管理网络，确保院感防控要求传导至每一个诊疗单元。制度建设方面，开诊前即完成42项院感核心制度的梳理修订，涵盖医院感染监测、消毒隔离、手卫生管理、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业暴露防护等核心领域，同时结合新院区科室布局特点，制定《洁净手术室院感管理细则》《内镜中心清洗消毒操作规范》《静脉用药调配中心院感防控流程》《发热门诊闭环管理工作制度》等27项专项制度，明确各岗位院感职责与操作标准。为验证布局流程的院感合规性，开诊前邀请市卫健委院感质控中心7名专家开展专项验收，针对专家提出的12条整改意见，包括发热门诊缓冲区设置不规范、消毒供应中心去污区压差不足、普通病房手卫生设施配置不到位等问题，逐一建立整改台账，倒排工期完成整改并通过复核，确保开诊即达到院感防控标准。信息化建设同步推进，将院感监测模块嵌入院区HIS、LIS、EMR系统，实现院感病例自动预警、数据自动统计、信息实时推送，系统可根据患者体温、血象、影像学检查结果、微生物培养阳性结果等指标自动触发院感预警，院感科安排专人每日审核预警信息，核实后及时反馈临床科室，有效提升院感监测的及时性与准确性。手卫生管理作为院感防控的基础措施，院区在所有诊疗区域按标准配置手卫生设施，每间病房床旁配备速干手消毒剂，所有洗手池均采用非手触式水龙头，配套提供抗菌洗手液、一次性干手纸与手卫生流程图，重点科室如ICU、新生儿病房、手术室额外配置智能手卫生感应装置，自动记录手卫生执行情况。针对开诊初期手卫生依从率偏低的问题，院感科制定专项提升方案，每月采用暗访形式开展手卫生依从性调查，覆盖所有临床科室，调查内容包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后五个时机的执行情况，每月将调查结果在全院通报，对排名后三位的科室负责人进行约谈。同时，院感科专职人员每周下沉至临床科室，针对手卫生执行不到位的医务人员开展一对一辅导，结合国内手卫生不到位导致院感暴发的典型案例开展警示教育，全年累计开展一对一辅导126人次。经过持续推进，年末全院手卫生依从率达到94.2%，手卫生正确率达到96.8%，较开诊初期分别提升31.5个、28.7个百分点。消毒隔离工作方面，院区实行诊疗器械集中消毒灭菌模式，消毒供应中心（CSSD）按照十万级洁净标准建设，配备全自动清洗消毒器6台、脉动真空灭菌器4台、低温等离子灭菌器2台，所有可重复使用的诊疗器械均由CSSD统一回收、清洗、消毒、灭菌、下送，院感科每月对CSSD的清洗质量、灭菌质量进行监测，包括清洗后器械隐血试验、灭菌包化学指示物监测、生物监测等，全年共监测灭菌批次1248批次，生物监测合格率100%，清洗质量合格率99.8%。针对内镜清洗消毒这一高风险环节，内镜中心严格执行“一人一镜一消毒”要求，清洗消毒间按规范设置初洗、酶洗、次洗、消毒、终末洗五个槽位，配备全自动内镜清洗消毒机8台，院感科每季度对内镜内腔、外表面进行采样监测，全年共采样胃肠镜、支气管镜等内镜标本126份，合格率100%。环境物表消毒方面，普通病房每日对床头柜、床栏、门把手等高频接触物表消毒2次，重点科室ICU、新生儿病房、手术室每日消毒4次，遇到污染随时消毒，院感科每月对重点科室的环境物表、医务人员手进行采样监测，全年共采集标本482份，合格率99.6%，其中2份不合格标本分别为骨科病房床头柜表面、普外科护士站台面，经调查为保洁员消毒流程不规范导致，及时对保洁员开展再培训，并增加消毒频次，复查后合格。空气消毒方面，手术室、ICU、新生儿病房等采用层流洁净系统，院感科每月监测空气菌落数与洁净度，全年共监测空气标本216份，合格率100%；普通病房采用移动紫外线消毒机与空气消毒机结合的方式，每日消毒2次，每次30分钟，确保空气消毒效果达标。重点科室管控方面，院区针对ICU、新生儿病房、手术室、血液透析室等高风险科室制定专项防控方案。ICU设置20张床位，均为单间或双人间，配备独立的缓冲间与手卫生设施，院感科对ICU开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）三项目标性监测，安排专职人员每周深入ICU核查防控措施落实情况，包括床头抬高30°、每日评估导管留置必要性、口腔护理、手卫生执行等，全年共监测ICU住院患者426例，住院总日数3258天，VAP发病率为0.8‰、CRBSI发病率为0.3‰、CAUTI发病率为0.5‰，均低于全国三级综合医院平均水平。新生儿病房为无陪病房，设置新生儿重症监护床位10张、普通新生儿床位20张，严格执行人员准入制度，非工作人员不得进入病房，进入人员必须更换工作服、戴帽子口罩、手消毒，院感科开展新生儿医院感染目标性监测，重点防控新生儿肺炎、败血症、脐炎等感染类型，全年共监测新生儿住院患者862例，发生医院感染8例，发病率为0.93%，未发生新生儿院感暴发事件。手术室设置洁净手术间16间，其中百级手术间2间、千级手术间4间、万级手术间10间，院感科开展外科手术部位感染目标性监测，重点监测Ⅰ类切口手术部位感染情况，全年共监测Ⅰ类切口手术2146台，发生手术部位感染3例，感染率为0.14%，低于国家≤0.5%的管控标准。血液透析室设置透析机40台，严格分区管理，分别设置普通透析区、乙肝透析区、丙肝透析区，实行分区透析、分机透析，院感科每月对透析用水、透析液进行采样监测，包括内毒素、细菌总数等指标，全年共采样86份，合格率100%。重点病原体防控方面，院区建立多重耐药菌（MDRO）全流程管控机制，微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌后，第一时间通过LIS系统推送预警信息，同时电话通知院感科与临床科室，临床科室接到通知后2小时内落实接触隔离措施，包括张贴隔离标识、尽量单间隔离、诊疗物品专用、医务人员接触患者时戴手套穿隔离衣、手卫生消毒等，院感科24小时内到科室督导落实情况。全年共报告多重耐药菌感染病例124例，其中医院感染36例、社区感染88例，所有病例均按要求落实隔离措施，未发生多重耐药菌暴发流行。医疗废物管理方面，院区采用智能医疗废物追溯系统，每袋医疗废物粘贴唯一二维码，记录产生科室、废物类型、重量、收集时间、转运人员、处置单位等信息，实现从产生到处置的全程可追溯，全年共处置医疗废物21.6吨，其中感染性废物18.2吨、损伤性废物3.4吨，未发生医疗废物泄漏、流失、扩散事件。职业暴露防护方面，院区为所有医务人员配备充足的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、手套、护目镜、防护服、隔离衣等，建立职业暴露应急处置流程，明确暴露后局部处理、报告、评估、预防性用药、随访等要求，全年共报告职业暴露23例，其中针刺伤18例、粘膜暴露5例，均及时进行规范处置与随访，未发生因职业暴露导致的感染事件。院感监测方面，院区实行综合性监测与目标性监测相结合的模式，综合性监测覆盖所有住院患者，院感科每日审核系统预警信息，对疑似院感病例通过查阅病历、床旁查看患者等方式进行核实，确保院感病例及时发现、准确上报，全年共监测住院患者28652人次，报告医院感染病例367例，发病率为1.28%，例次发病率为1.35%。全年开展2次医院感染现患率调查，分别于6月、12月进行，采用床旁调查与病历调查相结合的方式，调查当日所有住院患者的院感情况，6月份现患率为1.35%，12月份现患率为1.22%，均处于较低水平。院感暴发预警与处置方面，制定《医院感染暴发应急预案》，明确院感暴发的报告流程、处置流程与职责分工，院感科每日监测各科室院感病例发病情况，当出现短时间内3例以上同种同源感染病例时，立即启动暴发调查，全年共开展预警排查12次，其中1次为呼吸内科病房连续出现3例鲍曼不动杆菌肺部感染病例，院感科及时介入调查，经流行病学调查、环境采样、菌株同源性分析，确认是病房空调滤网长期未清洗导致空气菌落数超标引起的散发感染，未构成暴发，及时督促后勤部门清洗所有病房空调滤网，加强病房环境消毒，后续未再出现同类病例。培训考核方面，针对新建院区人员来自不同医疗机构、院感防控理念参差不齐的特点，院区建立分层分类培训体系。岗前培训覆盖所有新入职人员，包括医生、护士、医技人员、行政人员、后勤人员、保洁员、保安等，培训内容包括院感基础知识、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物分类等，培训后进行闭卷考试，考试合格方可上岗，全年共开展岗前培训8批次，培训人员1246人次，考试合格率100%。专项培训针对不同科室、不同岗位的特点开展，包括ICU院感防控专项培训、手术室手术部位感染防控培训、内镜中心清洗消毒培训、保洁员消毒操作培训、多重耐药菌防控培训等，全年共开展专项培训21场次，培训人员3258人次。应急演练方面，全年开展2次院感暴发应急演练，分别为ICU多重耐药菌暴发应急演练、新生儿病房轮状病毒感染暴发应急演练，演练采用实战模拟的方式，涵盖预警报告、流行病学调查、隔离管控、环境消毒、医疗救治、信息上报等全流程，通过演练检验了应急预案的可行性，提升了医务人员的应急处置能力。考核激励方面，将院感工作纳入科室绩效考核体系，考核指标包括手卫生依从率、院感发病率、消毒隔离落实情况、院感病例报告及时性等，考核结果与科室绩效直接挂钩，每月通报考核结果，对排名前三位的科室给予绩效奖励，对排名后三位的科室扣减绩效，全年共奖励先进科室12个次，处罚后进科室8个次，有效提升了各科室的院感防控积极性。本年度院感工作虽然取得了一定成效，但仍存在一些不足：一是部分临床科室兼职院感人员积极性不高，由于兼职人员均为临床业务骨干，日常诊疗工作繁忙，投入院感工作的精力有限，部分兼职人员对院感工作职责不熟悉，工作开展不够主动；二是手卫生依从性在诊疗高峰时段、抢救患者时仍有波动，部分医务人员因忙于抢救、诊疗任务重而简化手卫生流程，手卫生执行率较平时下降10%-15%；三是保洁人员流动性较大，物业部门保洁人员招聘门槛低，新入职保洁员未经充分培训即上岗，存在消毒操作不规范、医疗废物分类错误等问题；四是院感信息化水平仍有提升空间，当前院感预警系统假阳性率约为15%，需要人工逐一审核，增加了院感科的工作量，部分系统数据对接不够顺畅，影响监测效率；五是部分临床医生院感病例报告意识不强，存在漏报、迟报现象，尤其是迟发性手术部位感染、出院后确诊的院感病例，报告率较低。下一步，院区将针对存在的问题持续优化院感防控工作：一是完善兼职院感人员管理机制，为兼职院感人员发放专项岗位补贴，将院感工作完成情况纳入个人绩效考核与职称评审加分项，提升兼职人员的工作积极性，每季度开展兼职人员专项培训与考核，提高其业务能力；二是强化重点时段手卫生管理，在ICU、急诊科等抢救任务重的科室增加速干手消毒剂配置点位，推广口袋式手消凝胶，安排院感督导员在早交班、查房高峰时段开展现场督导，进一步提升手卫生依从率的稳定性；三是加强保洁人员管理，与物业公司签订院感防控责任状，明确保洁人员准入标准与培训要求，新入职保洁员必须经过院感培训并考试合格后方可上岗，每月对保洁人员开展一次考核，考核不合格的予以辞退，降低人员流动性；四是升级院感信息系统，优化预警算法，降低假阳性率，完善与手术麻醉系统、护理系统、消毒供应系统的数据对接，实现院感全流程信息化管控，提升工作效率；五是加强临床医生院感知识培训，重点讲解院感病例诊断标准与报告要求，将院感病例报告情况纳入医生个人绩效考核，对漏报、迟报的医生予以通报批评与绩效处罚，提高院感病例报告的及时性与准确性；六是深化重点环节与重点科室管控，新增口腔科、眼科、耳鼻喉科等门诊小手术的院感目标性监测，定期开展专项排查，及时发现并消除院感隐患，确保院区院感防控水平持续提升。第二篇202X年度是XX省肿瘤医院新院区全面运营的第2个年度，医院感染管理工作在上一年度体系搭建的基础上，聚焦肿瘤患者免疫功能低下、侵入性操作多、放化疗相关感染风险高的专科特点，以智慧院感建设为抓手，深化重点环节精准管控，强化院感防控内涵建设，全年累计开展院感专项监测8项、智慧化预警处置院感风险事件1276起、完成院感科研课题2项、发表院感相关论文5篇，全年医院感染发病率为2.17%，较上一年度下降0.32个百分点，多重耐药菌医院感染发病率为0.41‰，较上一年度下降0.11个千分点，手卫生依从率稳定在95%以上，未发生院感暴发事件，院感防控能力达到省内先进水平。智慧院感体系升级方面，院区依托新建院区的信息化基础，投入120万元升级智慧院感管理平台，整合HIS、LIS、PACS、EMR、护理系统、手术麻醉系统、消毒供应系统、手卫生监测系统、医疗废物追溯系统等9个业务系统的数据，打破数据孤岛，实现院感防控全流程、全要素的智慧化管控。一是院感病例智能识别与上报，平台采用AI算法，结合患者的体温、血象、炎症指标、影像学结果、微生物培养结果、临床诊断等多维度数据，自动识别疑似院感病例，准确率达到92%，较上一年度的人工审核效率提升60%，院感科专职人员仅需对AI识别的疑似病例进行复核确认，即可完成院感病例上报，大幅减少了人工工作量，同时实现了院感病例的实时监测，避免了漏报、迟报问题。二是重点环节智慧管控，手卫生监测系统升级为人员精准识别模式，通过工牌感应与AI图像识别结合的方式，精准记录每一位医务人员的手卫生执行情况，系统自动统计个人、科室的手卫生依从率，对依从率低于80%的个人自动推送提醒短信，对连续两个月排名末位的科室，院感科主动介入开展专项辅导，全年共推送手卫生提醒信息326人次，开展专项辅导12个科室，全院手卫生依从率稳定在95%以上。多重耐药菌智慧管控模块实现了从检出到隔离的全流程自动化，微生物室检出多重耐药菌后，系统自动触发预警，同步推送至临床科室、院感科、药学部，自动为患者开立接触隔离医嘱，自动打印隔离标识，同时限制患者的公共检查预约权限，需由医技科室安排专用时段或专用设备检查，有效避免了交叉感染，全年共自动开立隔离医嘱216条，限制公共检查预约42人次。环境消毒智慧监测方面，在ICU、手术室、新生儿病房等重点科室安装紫外线消毒智能监测设备，实时监测消毒时长、紫外线强度，对消毒时间不足、强度不达标的情况自动报警，全年共发出消毒预警24次，均及时整改，确保环境消毒效果。三是智慧培训与考核平台上线，依托医院企业微信搭建院感线上培训模块，上传各类院感培训课件、视频、试题库，医务人员可随时通过手机端学习，系统自动记录学习时长，每月组织线上考核，考核结果自动计入个人培训档案，解决了临床医务人员倒班多、集中培训难的问题，全年线上培训累计时长达到12680小时，培训覆盖率100%，考试合格率99.8%。专科特色院感精准管控方面，院区针对肿瘤患者的疾病特点，制定差异化的防控策略，降低感染风险。一是放化疗相关感染防控，肿瘤患者放化疗后易出现骨髓抑制，中性粒细胞缺乏，感染风险显著升高，院感科联合血液淋巴瘤科、胸部肿瘤内科、腹部肿瘤内科等科室，开展中性粒细胞缺乏伴发热（FN）的目标性监测，制定《肿瘤患者放化疗相关感染防控指南》，明确保护性隔离、口腔护理、皮肤护理、营养支持、抗菌药物预防性使用等防控措施，要求中性粒细胞绝对值低于0.5×10^9/L的患者安排单间病房，有条件的使用层流床，严格限制探视人员，医务人员接触患者前严格手消毒，全年共监测中性粒细胞缺乏患者1246例，发生感染187例，感染率为15.01%，较上一年度下降2.3个百分点。二是侵入性操作相关感染防控，肿瘤患者多需长期静脉输液，PICC、输液港等侵入性置管使用率高，置管相关感染风险大，院感科开展PICC相关血流感染、输液港相关感染的目标性监测，联合静脉输液护理专科小组制定《肿瘤患者中心静脉置管院感防控规范》，明确置管指征、置管操作流程、维护规范、导管相关感染的识别与处置等要求，定期对置管维护人员进行培训与考核，全年共监测PICC置管患者862例，置管总日数12568天，PICC相关血流感染发病率为0.24‰，低于国内肿瘤医院平均水平；监测输液港置管患者326例，置管总日数42586天，输液港相关感染发病率为0.07‰，处于国内领先水平。三是手术部位感染防控，肿瘤外科手术多为大型根治性手术，手术时间长、创伤大、切口感染风险高，院感科开展肿瘤外科手术部位感染目标性监测，覆盖乳腺外科、胃肠外科、肝胆胰外科、胸外科等所有外科科室，重点监测Ⅰ类、Ⅱ类切口手术部位感染情况，联合医务部、手术室优化围手术期防控措施，包括术前采用剪毛代替剃毛进行皮肤准备、术前30分钟预防性使用抗菌药物、术中严格无菌操作、术后切口定期换药等，全年共监测Ⅰ类切口手术1862台，感染率为0.21%；监测Ⅱ类切口手术2436台，感染率为0.87%，均低于国家三级肿瘤医院管控标准。四是特殊人群感染防控，针对老年肿瘤患者占比高（60岁以上患者占比62%）、基础疾病多、感染风险高的特点，制定《老年肿瘤患者院感防控细则》，重点加强肺部感染、压疮感染、泌尿系统感染的防控，要求长期卧床患者每2小时翻身一次，每日进行口腔护理，鼓励患者咳嗽咳痰，对留置导尿管的患者每日评估留置必要性，尽早拔管，全年共监测60岁以上老年住院患者11236人次，发生医院感染286例，发病率为2.55%，较上一年度下降0.45个百分点。多重耐药菌与抗菌药物管理方面，院区坚持“防、控、治”结合，降低多重耐药菌感染风险，促进抗菌药物合理使用。一是多重耐药菌全流程管控，建立“微生物室-院感科-临床科室-药学部”四方联动机制，微生物室优化检验流程，实现细菌鉴定与药敏试验24小时内出结果，较上一年度缩短12小时，检出多重耐药菌后立即推送预警信息；临床科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施，做好患者及家属的宣教工作；院感科每日督导隔离措施落实情况，对隔离措施不到位的科室下达整改通知书；药学部安排临床药师深入临床，指导多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用，确保用药合理。全年共报告多重耐药菌感染病例216例，其中医院感染48例、社区感染168例，所有病例均落实了隔离措施，未发生多重耐药菌暴发流行，CRE、MRSA等重点多重耐药菌的医院感染发病率均呈下降趋势。二是抗菌药物合理使用管理，院感科联合药学部、医务部开展抗菌药物专项整治行动，建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物处方权限，每月抽查门诊处方与住院病历，检查抗菌药物使用指征、用法用量、疗程、配伍禁忌等内容，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、通报批评与绩效处罚。全年共抽查门诊处方12000张，住院病历2400份，门诊抗菌药物使用率为8.2%，住院抗菌药物使用率为42.6%，抗菌药物使用强度从年初的38DDDs下降到年末的32DDDs，均符合国家三级肿瘤医院的管控要求。三是细菌耐药监测，院区建立细菌耐药监测季度通报制度，每季度对全院细菌分离情况、耐药情况进行分析，形成《细菌耐药监测季报》下发至各临床科室，指导临床合理选用抗菌药物，同时根据细菌耐药情况及时调整抗菌药物采购目录，对耐药率超过75%的抗菌药物暂停采购，全年共调整抗菌药物采购目录3次，暂停采购2个耐药率超标的抗菌药物品种。院感防控内涵建设方面，院区注重科研教学与人才培养，提升院感防控的学术水平与辐射能力。一是科研工作取得突破，全年申报院感相关科研课题3项，其中《智慧院感平台在肿瘤医院多重耐药菌防控中的应用研究》获得省卫健委科研课题立项，《肿瘤患者放化疗相关感染的危险因素分析与干预策略研究》获得院级重点课题立项，获得科研经费共计15万元。全年共发表院感相关论文5篇，其中SCI论文1篇（影响因子3.8）、中文核心期刊论文2篇、科技核心期刊论文2篇，实现了院区院感科研的零的突破。二是人才培养持续加强，院感科5名专职人员中，2人参加国家级院感质控中心举办的高级研修班并获得结业证书，1人到中国医学科学院肿瘤医院院感科进修学习3个月，学习国内顶尖肿瘤医院的院感防控经验，全年共组织专职人员参加省内外院感学术会议8场次，交流学术论文3篇，有效提升了专职人员的业务水平。三是教学与帮扶工作有序开展，院区作为XX医科大学的教学医院，承担了医学院校预防医学专业、护理学专业的院感教学任务，全年共带教实习学生26名，开展理论授课12学时。同时，院区对口帮扶3家县级肿瘤医院，院感科全年共派专家12人次到帮扶医院开展现场指导，培训基层医务人员326人次，帮助基层医院建立院感管理体系、完善防控措施，提升基层医院的院感防控能力。四是质控引领作用凸显，院区作为省肿瘤性疾病质控中心院感组组长单位，牵头制定了《全省肿瘤医院院感质控标准（202X版）》，组织开展全省12家肿瘤医院的院感质控检查，梳理问题286条，提出整改建议124条，推动全省肿瘤医院院感防控水平整体提升。应急处置与监督考核方面，院区不断完善应急体系，强化日常监督，确保院感防控各项措施落到实处。一是应急体系不断完善，修订《医院感染暴发应急预案》《多重耐药菌感染暴发应急预案》《呼吸道传染病暴发应急预案》《消化道传染病暴发应急预案》等4项专项应急预案，明确应急处置流程、职责分工与保障措施，组建由院感科、医务部、护理部、微生物室、药学部、后勤保障部等部门组成的应急处置队伍，每年开展应急培训与演练。全年共开展3次院感暴发应急演练，分别为血液淋巴瘤科多重耐药菌暴发应急演练、输液相关血流感染暴发应急演练、诺如病毒感染暴发应急演练，演练采用实战模拟方式，涵盖预警报告、流行病学调查、隔离管控、环境消毒、医疗救治、信息上报等全流程，演练结束后及时总结评估，针对演练中发现的问题修订完善应急预案，有效提升了医务人员的应急处置能力。二是日常监督检查常态化，院感科采用日常督导、专项检查、暗访相结合的方式，对各科室的院感防控工作进行监督检查，日常督导每周覆盖所有重点科室，每月覆盖所有临床科室；专项检查每季度开展一次，包括手卫生专项检查、消毒隔离专项检查、多重耐药菌防控专项检查等；暗访每月开展一次，采用不打招呼、直奔现场的方式，检查医务人员的院感防控执行情况。全年共开展日常督导240次，专项检查12次，暗访24次，发现问题326条，均现场反馈给科室负责人，下达整改通知书，要求限期整改，整改完成后院感科进行复查，整改率达到100%。三是绩效考核机制不断健全，将院感工作纳入科室绩效考核与科室主任、护士长任期考核，考核权重占比达到10%，考核指标包括医院感染发病率、手卫生依从率、消毒隔离合格率、多重耐药菌防控措施落实率、抗菌药物合理使用率等，考核结果与科室绩效、个