2026年ESC心力衰竭管理指南解读

ESCHEARTFAILUREGUIDELINES20262026年ESC心力衰竭管理指南解读Definition·Diagnosis·Management从定义到治疗的系统更新，引领心衰诊疗新纪元指南更新精准诊断规范治疗CONTENTS课程目录01定义、流行病学和分类Definition,epidemiologyandclassification02心力衰竭的预防Preventionofheartfailure03慢性心力衰竭的诊断Diagnosisofchronicheartfailure04慢性心力衰竭的管理Managementofchronicheartfailure05失代偿性心力衰竭Decompensatedheartfailure2026ESCHeartFailureGuidelines01定义、流行病学和分类Definition,EpidemiologyandClassification01定义、流行病学和分类心力衰竭的定义心力衰竭是一种临床综合征，由心脏结构和/或功能异常引起，导致静息和/或运动时心腔内压力升高和/或心输出量不足，从而产生体征和/或症状。无症状期人群：不包含在心力衰竭定义中，被定义为心力衰竭风险人群（A期）或心力衰竭前期（B期）。心脏结构与功能异常是心衰的病理基础来源：2026ESCHeartFailureGuidelines01定义、流行病学和分类心衰流行病学：患病率与预后1%-3%一般成年人心衰患病率，存在显著的地理、年龄和性别差异<60%确诊后5年总生存率，尽管治疗水平已显著改善3%-10%失代偿性心衰住院期间死亡率，与高死亡风险相关流行病学关键要点在基于人群的样本中，近半数心衰病例为HFpEF，患者年龄更大、女性更多射血分数降低型心衰常为缺血性与非缺血性病因，约半数病例被认为是缺血性的对于年轻患者，随着当代管理水平提高，生存率已有所改善：65岁以上患者5年死亡率15%，65-79岁患者为39%来源：2026ESCHeartFailureGuidelines01定义、流行病学和分类基于左心室射血分数的心衰表型分类表型LVEF标准核心特征HFrEFLVEF<40%射血分数降低型心衰，GDMT四类药物均有明确获益证据HFmrEFLVEF41%-49%射血分数轻度降低型，2026指南新拓展定义至LVEF50%HFpEFLVEF>=50%射血分数保留型，新定义纳入LVEF50%及以上患者HFimpEF改善型既往LVEF<40%后改善至>40%（至少升高10%绝对值），需继续GDMT2026更新：HFmrEF定义已删除，HFpEF扩展至LVEF50%及以上；引入HFimpEF新分类来源：2026ESCHeartFailureGuidelines01定义、流行病学和分类心力衰竭分期：A期至D期连续谱A期心衰风险期无心衰症状/体征存在高血压、糖尿病等危险因素心脏结构标志物可能升高B期心衰前期结构异常/功能异常利钠肽升高或心肌肌钙蛋白升高无症状性左室功能障碍C期症状性心衰当前或既往存在症状和/或体征HFrEF:LVEF<50%HFpEF:LVEF>=50%D期终末期心衰尽管最佳治疗仍有严重症状运动耐量严重受损反复住院，需高级治疗分期理念：采用心衰分期（A-D期），涵盖从危险因素到终末期心衰的全程管理。GDMT包括基础药物治疗（FMT）和指南指导的介入治疗（GDIT），治疗策略随分期递进。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines01定义、流行病学和分类2026指南分类体系六大更新1HFpEF定义扩展至LVEF50%及以上2HFmrEF定义删除，整合入相邻表型3心衰分期A-D期贯穿从危险因素到终末期全程4失代偿性心衰取代急性心衰概念5引入HFimpEF新分类：LVEF改善型心衰6药物与介入治疗新分类体系：FMT与GDIT框架临床意义：分类体系的更新体现了从"射血分数中心"向"疾病全程管理"的转变，强调预防、早期识别和精准治疗。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines02心力衰竭的预防PreventionofHeartFailure02心力衰竭的预防·A期A期心衰：心脏代谢危险因素控制高血压支持将血压控制在130mmHg以下以降低心衰风险。虽需个体化管理，但较低血压目标可带来额外获益。糖尿病应避免使用未证实心衰安全性的降糖药物。SGLT2-i与GLP-1RA已被证实可降低心衰住院及心血管死亡风险。肥胖减少脂肪量（而非体重）可降低心衰风险。将此作为干预目标，强调体成分管理的重要性。高胆固醇高胆固醇通过冠状动脉疾病升高心衰风险。他汀类药物可适度降低动脉粥样硬化性心血管疾病及心衰事件发生率。推荐推荐类别证据水平建议血压控制（收缩压<130mmHg），降低心衰发生风险IA合并ASCVD的T2DM患者使用SGLT2-i，降低心衰住院及心血管死亡IA来源：2026ESCHeartFailureGuidelines02心力衰竭的预防·A期生活方式干预与特定高危人群生活方式相关因素饮食与运动：高糖、高脂、高加工食品与心衰发病风险升高相关；富含蔬果、坚果、全谷物的饮食模式与降低风险相关戒烟限酒：戒烟可降低心衰风险；重度饮酒与心衰风险相关，应避免大量饮酒规律运动：定期体力活动可降低心衰发生风险体重管理：超重/肥胖与心衰风险增加相关特定高危人群需重点筛查人群关注重点心房颤动筛查收缩功能，评估心衰风险心肌梗死优化代谢危险因素，评估左室功能慢性肾病SGLT2-i获益明确，2型糖尿病合并CKD肿瘤治疗史化疗/放疗患者心脏毒性监测先心病家族史遗传咨询与早期筛查来源：2026ESCHeartFailureGuidelines02心力衰竭的预防·B期B期心衰：无症状左室功能障碍与瓣膜病无症状左室功能障碍诊断标准：·成人参考值：LVEF<50%为异常·无症状且无其他可解释原因（如运动过强），判定存在左室收缩功能不全治疗推荐：·LVEF<40%：推荐ACE-I或ARB治疗，降低心衰发生风险·未接受治疗者需密切随访，基于EPHESUS研究，心梗后LVEF>=40%合并糖尿病者推荐使用依普利酮瓣膜性心脏病瓣膜病患者的心衰预防应遵循2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南。关键推荐：·B期心衰且LVEF>=40%：推荐ACE-I，不耐受者用ARB（I类，A级）·B期心衰且LVEF<50%：推荐β受体阻滞剂（I类，B级）·心梗后LVEF>=40%合并糖尿病：推荐依普利酮（I类，B级）来源：2026ESCHeartFailureGuidelines02心力衰竭的预防·风险预测确诊心衰患者的风险预测工具目前已开发出多种风险评分用于预测心衰门诊患者的心衰住院与死亡风险。除传统评分外，ESC还发起了针对不同表型的专属评分系统。MAGGIC国际前瞻性队列广泛适用于各型心衰的风险评估西雅图模型SeattleHeartFailureModel预测存活概率与移植评估LIFE-HFESC发起针对HFrEF左室射血分数降低型LIFE-PreservedESC发起针对HFpEF射血分数保留型注意：LIFE-HF纳入LVEF<40%患者，LIFE-Preserved纳入LVEF>=50%患者。在广泛应用前，需在外部人群中验证；高LVEF区间（40%-49%）仍需更多验证。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines03慢性心力衰竭的诊断DiagnosisofChronicHeartFailure03慢性心力衰竭的诊断诊断第一步：症状体征与利钠肽检测症状与体征心衰的症状和体征敏感性和特异性不同，没有一种是完全特征性的。老年人可出现更多非典型心衰症状。利钠肽水平·NT-proBNP<125pg/mL：不支持心衰诊断·NT-proBNP>125pg/mL：需进一步超声心动图评估·利钠肽升高提示心衰，需结合临床判断·升高原因多样：年龄、肾功能、房颤、肺病等均可影响超声心动图是确诊心衰的核心检查诊断路径：疑似症状/体征→利钠肽检测→超声心动图→病因评估与治疗来源：2026ESCHeartFailureGuidelines03慢性心力衰竭的诊断HFrEF诊断标准与主要致病因素HFrEF诊断标准(i)存在当前或既往心力衰竭的症状或体征(ii)LVEF<40%利钠肽升高支持HFrEF诊断，尤其在超声心动图不易获得时有助诊断路径。HFrEF主要致病因素冠状动脉疾病：HFrEF最常见原因高血压：长期负荷过重导致心肌重构瓣膜性心脏病：瓣膜结构异常心律失常：房颤、室性心律失常等扩张型心肌病：遗传、毒性、代谢等因素病因评估的重要性：许多因素可导致假阳性或假阴性结果。LVEF是连续测量值，因测量方法和性别而异。病因评估很重要，因为它可能发现潜在的可治疗和/或可逆原因。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines03慢性心力衰竭的诊断HFpEF诊断：三重标准与危险因素HFpEF诊断需同时满足以下标准I.症状和/或体征存在当前或既往心衰的症状或体征II.LVEF标准LVEF>=50%（新定义）III.客观证据舒张功能障碍客观证据+利钠肽升高HFpEF主要危险因素HFpEF患者通常年龄更大、女性更多，合并症负担较重。常见危险因素包括：·年龄增长、女性、肥胖·高血压、糖尿病、心房颤动·慢性肾病、贫血、睡眠呼吸暂停·冠心病、瓣膜病、甲状腺疾病金标准：有创血流动力学运动试验；日常诊断依赖临床病史+超声心动图征象+利钠肽03慢性心力衰竭的诊断心衰病因评估：多模态检查策略心衰常见病因包括缺血性心脏病、高血压和瓣膜性心脏病，但常存在多种病因叠加。病因评估需结合多模态检查，明确可逆或可治疗病因。临床评估超声心动图结构·功能·血流动力学实验室检查BNP·肌钙蛋白·肾功能进一步检查CMR·冠脉造影·活检根据病因选择的进一步检查冠脉CTA/ICA心脏磁共振(CMR)18F-FDG-PET基因检测心肌活检怀疑缺血性病因不明原因心肌病怀疑心肌炎/结节病家族性/遗传性心肌病疑难或急性重症病例核心原则：超声心动图是所有心衰患者的一线影像学检查；若不能确定病因，再进行CMR等进一步检查以明确病因、指导治疗。03慢性心力衰竭的诊断冠脉疾病与心律失常病因评估冠状动脉疾病检查策略冠脉疾病在HFrEF中高度流行，是HFrEF最常见的原因。适用人群：·HFrEF且怀疑缺血性病因者·无论LVEF如何，有心绞痛者推荐有创冠脉造影（ICA）·eGFR<30mL/min/1.73m²或对比剂禁忌者，应使用CTCA关键推荐：无存活获益试验证据前，需个体化评估血运重建策略心律失常相关心衰心律失常相关心衰是一个广义术语，涵盖快速性心律失常引发的心衰。诊断手段：·12导联心电图及CIED监测·心电生理检查（电生理表现型）·影像学检查（超声、CMR、PET）鉴别要点：孤立性心律失常vs心律失常所致WHF，需判断心律失常是主因还是伴随现象推荐推荐类别证据水平对疑似心肌病或特定病因不明者，推荐行对比增强CMRIC怀疑心肌炎/结节病者，推荐行18F-FDG-PET扫描IC来源：2026ESCHeartFailureGuidelines04慢性心力衰竭的管理ManagementofChronicHeartFailure04慢性心力衰竭的管理指南导向药物治疗：四大基石心衰治疗三大目标(i)降低死亡率，改善长期生存(ii)减少心衰住院，降低再入院率(iii)改善症状与生活质量，提高运动耐量HFrEF四大基石药物（FMT）ARNI/ACEi血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或ACE抑制剂β受体阻滞剂比索洛尔·美托洛尔缓释卡维地洛MRA盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯·依普利酮SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂达格列净·恩格列净核心理念：四大基石药物构成HFrEF的基础治疗（FMT），应尽早启动、逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量，联合使用以最大化获益。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines04慢性心力衰竭的管理·药物治疗四大基石药物：起始剂量与目标剂量药物类别代表药物起始剂量目标剂量ARNI沙库巴曲缬沙坦24/26mgbid97/103mgbidACEi雷米普利1.25mgqd10mgbidβ受体阻滞剂比索洛尔1.25mgqd10mgqdMRA螺内酯25mgqd25-50mgqdSGLT2i达格列净10mgqd10mgqd滴定原则：小剂量起始，每2-4周倍增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量；血压、心率、肾功能和血钾需同步监测来源：2026ESCHeartFailureGuidelines·药物剂量为参考起始值04慢性心力衰竭的管理·附加治疗HFrEF附加药物治疗选择01伊伐布雷定（If通道抑制剂）已用FMT后仍窦性心律、心率70次/分以上、LVEF<35%者可考虑02维立西呱（sGC激动剂）经FMT治疗后仍有症状、LVEF<45%的HFrEF患者可考虑03肼苯达嗪+硝酸异山梨酯不能耐受ARNI/ACEi/ARB的HFrEF患者可考虑04地高辛（强心苷）房颤伴快速心室率者可考虑用于心室率控制05心肌肌球蛋白激动剂（OmecamtivMecarbil）GALACTIC-HF研究证实可降低心衰事件风险，但不降低死亡率；用于经FMT后仍有症状的HFrEF患者，需密切监测用药原则：附加药物在充分FMT治疗基础上、仍有症状或特定指征时加用，需权衡获益与风险来源：2026ESCHeartFailureGuidelines04慢性心力衰竭的管理·表型差异HFpEF与HFmrEF的药物治疗策略HFmrEF（LVEF41%-49%）·β受体阻滞剂：可降低HF住院及死亡风险（IIa类）·ACEi/ARB：可降低HF住院风险（IIa类）·ARNI：PARAMOUNT研究支持，可考虑（IIb类）·MRA：可降低HF住院风险（IIb类）·SGLT2i：可降低HF住院及CV死亡（IIa类）·利尿剂：控制充血症状HFpEF（LVEF>=50%）·SGLT2i：恩格列净/达格列净降低HF住院及CV死亡（IIa类）·MRA：螺内酯可降低HF住院（IIb类）·ARNI：PARALLAX研究支持，可考虑（IIb类）·利尿剂：缓解充血症状，首选·危险因素管理：血压、血糖、体重、房颤管理·合并症治疗是核心趋势：SGLT2i在HFpEF中的证据不断增强，正成为HFpEF药物治疗的重要选择04慢性心力衰竭的管理·新分类HFimpEF：射血分数改善型心衰的管理定义：既往LVEF曾<40%，经治疗后LVEF改善至>40%（较前提升>=10%绝对值），即使症状缓解，仍属于心衰范畴。核心管理原则1继续维持FMT治疗：不应因LVEF改善而停药。停用药物治疗后，40%患者在8个月内LVEF会再次下降。2定期监测心功能：每6-12个月复查超声心动图，评估LVEF变化趋势和心脏重构逆转程度。3器械治疗决策个体化：ICD和CRT的适应证需根据当前LVEF和临床状况重新评估，而非仅依据历史最低值。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines04慢性心力衰竭的管理·器械治疗心脏器械治疗：ICD与CRT适应证ICD（植入式除颤器）一级预防适应证：·缺血性心衰，心梗后40天以上·LVEF<=35%，NYHAII-III级·已优化药物治疗至少3个月·预期生存>1年二级预防：·持续性室速/室颤病史·血流动力学不稳定的室速CRT（心脏再同步化治疗）核心适应证：·窦性心律，QRS时限>=150ms·LBBB形态，LVEF<=35%·NYHAII-IV级，优化药物治疗后可考虑CRT：·QRS130-149ms，LBBB·房颤伴高度房室传导阻滞需起搏者来源：2026ESCHeartFailureGuidelines05失代偿性心力衰竭DecompensatedHeartFailure05失代偿性心力衰竭定义、临床表现与流行病学定义：心衰症状和/或体征急性或逐渐发作，严重程度足以需要紧急医疗处理——称为"失代偿性心衰"，替代传统"急性心衰"概念。3%-10%住院期间死亡率20%-30%1年死亡率>50%5年死亡率四种临床表型根据充血程度和外周灌注状态分为四象限：·暖而湿型（最常见）：灌注正常+充血·暖而干型：灌注正常+无充血·冷而湿型：灌注不足+充血·冷而干型：灌注不足+无充血来源：2026ESCHeartFailureGuidelines05失代偿性心力衰竭·诊断失代偿心衰诊断：利钠肽年龄校正阈值未经验年龄校正的DHF排除标准NT-proBNP<300pg/mL或BNP<100pg/mL可排除失代偿心衰结合年龄相关的"纳入"阈值——减少不必要的检查<50岁NT-proBNP>450pg/mL50-74岁NT-proBNP>900pg/mL>=75岁NT-proBNP>1800pg/mL注意：NT-proBNP>5000pg/mL提示极高危，建议入院治疗；若检测值低于排除阈值但临床仍高度怀疑心衰，应寻求专科评估并完善超声心动图。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines05失代偿性心力衰竭·重症心源性休克SCAI五期分类心源性休克的临床演变：从风险至终末期A风险期有风险但无休克B始动期低血压/心动过速C典型期低灌注需正性肌力药D恶化期初始治疗无反应E终末期难治性休克/CPR院内管理三阶段第一阶段：初始管理·稳定血流动力学·氧疗/呼吸支持·识别并处理急性诱因·必要时机械循环支持第二阶段：稳定期·优化容量状态·启动/优化FMT药物·逐步滴定至目标剂量·监测肾功能和电解质第三阶段：出院前后·出院前再次评估·制定随访计划·患者教育与自我管理·心衰多学科团队随访来源：2026ESCHeartFailureGuidelines·SCAI休克分期05失代偿性心力衰竭·急性期治疗去充血治疗：利尿剂使用策略核心原则：静脉袢利尿剂仍是失代偿心衰去充血的基石。用药后2小时钠排泄量>70-100mmol提示利尿反应良好。利尿剂反应不佳时的升级策略第一步：加大剂量将静脉袢利尿剂剂量加倍，或改用持续静脉泵入，确保药物到达肾小管作用部位。第二步：联合用药加用噻嗪类利尿剂（美托拉宗）阻断远曲小管重吸收，产生协同利尿效果。第三步：超滤/MCS对利尿剂抵抗者，考虑超滤治疗；心源性休克者考虑机械循环支持（MCS）。监测要点：每日体重、出入量、肾功能、电解质（尤其血钾和血钠）、血压。达到"干体重"后应尽快过渡到口服方案并启动FMT。来源：2026ESCHeartFailureGuidelines05失代偿性心力衰竭·急性期治疗血管扩张剂、正性肌力药与血管收缩剂氧疗与呼吸支持·氧疗：SpO<90%或PaO2<60mmHg时给予氧疗（I类C级）·无创通气（NIV）：合并呼吸窘迫的