2026年ESC心力衰竭管理指南深度解读：从定义到晚期管理的全面更新

ESC2026·CLINICALPRACTICEGUIDELINE2026年ESC心力衰竭管理指南深度解读从定义分型到晚期管理——全面解析新版指南的核心更新与临床实践欧洲心脏病学会·心力衰竭协会（HFA）EuropeanHeartJournal·2026年9月发布目录·CONTENTS本指南解读共分十大模块，系统覆盖心力衰竭从预防到晚期管理的全流程临床决策路径。01定义、流行病学与分类心衰定义更新·二分法分型·A-D分期体系02心力衰竭的预防A期风险干预·B期亚临床管理·风险预测模型03慢性心力衰竭的诊断诊断流程·利钠肽·影像评估·病因鉴别04慢性心力衰竭的管理FMT四大支柱·AMT附加治疗·GDIT器械介入05失代偿性心力衰竭急性分型·去充血策略·院内三阶段管理06晚期心力衰竭07心血管合并症08非心血管合并症09管理与随访护理10特定临床情况指南核心更新总览2026版指南在分型体系、治疗命名和管理策略上实现三大范式转变01分型体系简化废除HFmrEF中间分型，回归二分法：LVEF<50%为HFrEF，≥50%为HFpEF。原41-49%人群纳入HFrEF管理路径。02治疗命名革新废弃GDMT术语，引入动态三层分类：FMT（基础药物治疗）、AMT（附加药物治疗）、GDIT（指南指导介入治疗）。03分期体系完善强化A-D分期框架，A期心衰风险人群首次纳入正式管理路径，强调从危险因素到终末期的全程连续管理。其他关键更新要点诊断方面：利钠肽年龄校正阈值更新，HFpEF诊断金标准为有创血流动力学运动试验药物方面：SGLT2i和MRA推荐扩展至全LVEF谱，HFrEF四大支柱药物剂量滴定表更新器械方面：CRT适应证扩展至LVEF≤45%，ICD一级预防推荐更加精细化急性方面：失代偿性心衰院内管理三阶段框架确立，强调出院前优化基础药物治疗晚期方面：机械循环支持适应证更新，心脏移植评估标准更加严格合并症：糖尿病、CKD、铁缺乏等非心血管合并症管理推荐全面更新01定义、流行病学和分类Definition,Epidemiology,andClassifications心力衰竭的定义是什么？如何进行流行病学评估？新版指南在分型体系上做出了哪些重大调整？本章将系统回答这些基础问题。心力衰竭的定义核心定义心力衰竭是一种临床综合征，由心脏结构和/或功能异常引起，导致静息和/或运动时心腔内压力升高和/或心输出量不足，从而产生体征和症状。正常心脏与心力衰竭心脏解剖对比定义的三个关键要素结构/功能异常心脏结构或功能的客观异常，是心衰诊断的病理基础血流动力学异常心腔内压力升高和/或心输出量不足，是核心病理生理特征症状和体征呼吸困难、乏力、水肿等临床表现，是患者就诊的主要原因风险人群的定义扩展处于无症状阶段的人群即使不包含在上述心力衰竭定义中，他们被定义为心力衰竭风险人群（A期）或心力衰竭前期（B期）。这一扩展体现了指南对心衰预防的重视，强调关口前移、早期干预。心力衰竭的流行病学1-3%一般成年人群患病率<60%5年总生存率50%患者曾在急诊科接受强化治疗20-30%住院期间死亡率心力衰竭表型的流行病学特征HFrEF患者：年龄更大，更多为女性，射血分数降低型心力衰竭通常分为缺血性与非缺血性病因，约半数病例病因为射血分数保留型心力衰竭HFpEF患者：常合并肥胖、高血压、糖尿病、房颤、慢性肾病等多种合并症，女性比例更高，年龄更大年龄趋势：在年轻成人中，心力衰竭的发病率似乎呈上升趋势，可能与肥胖、糖尿病流行有关心力衰竭心血管系统病理改变示意尽管心力衰竭发病后的死亡率在过去三十年中有了显著改善，但5年总生存率仍<60%。对于年轻患者，随着当代管理水平的提高，生存率已有所改善，目前<65岁患者的5年死亡率为15%，65-79岁患者为38%。基于左心室射血分数的分类——重大更新核心变化：废除HFmrEF中间分型，回归二分法管理体系HFrEF射血分数降低型心力衰竭定义为LVEF<50%。原HFmrEF（LVEF41-49%）人群现纳入HFrEF管理路径，接受完整的四大支柱基础药物治疗。HFpEF射血分数保留型心力衰竭定义为LVEF≥50%。诊断需满足症状体征、心脏结构/功能异常证据，并伴有利钠肽升高。金标准为有创血流动力学运动试验。收缩功能障碍vs舒张功能障碍病理示意LVEF改善的定义与临床意义目前对LVEF改善的定义要求LVEF至少升高10%（绝对值），且必须至少高于40%（通常为正常）。临床实践要点LVEF是一个连续测量值，可因使用的方法和性别而异，精确值仅作为指导。病因评估很重要，因为它可能发现潜在的可治疗和/或可逆原因。心力衰竭的分期与分级A-D分期体系：从危险因素到终末期的全程连续管理框架A期心衰风险期有心脏病风险因素，但无心脏病、症状或体征B期心衰前期有结构性心脏病或心脏功能异常，但无心衰症状体征C期症状性心衰当前或既往存在心衰症状和体征，伴结构性心脏病D期晚期心衰尽管接受了最佳治疗，仍有严重心衰症状、反复住院，需高级治疗NYHA心功能分级I级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸或呼吸困难II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动引起症状III级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于一般活动即引起症状IV级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状，体力活动后加重分期与分级的关系A-D分期强调疾病的进展轨迹，是不可逆的单向过程，用于指导预防策略和治疗强度。NYHA分级强调症状严重程度，是动态变化的，可随治疗改善或恶化。两者结合使用：分期决定治疗框架，分级指导症状管理和康复评估。心力衰竭治疗的新命名法废弃传统GDMT术语，引入动态三层分类体系，适应未来新药和新技术的不断涌现FMT基础药物治疗FoundationalMedicalTherapy已被证实可降低死亡率和心衰住院率的核心药物。HFrEF：ACEi/ARNi/ARBs+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2iHFpEF：包含SGLT2i与MRAsAMT附加药物治疗AdditionalMedicalTherapy在FMT基础上，根据患者表型和症状添加的药物。包括：伊伐布雷定、维立西呱、肼屈嗪+硝酸异山梨酯、强心苷、OMT等。主要改善症状、生活质量和特定人群预后。GDIT指南指导介入治疗GuidelineDirectedInterventionalTherapy器械和介入治疗的总称。包括：ICD（植入式心脏复律除颤器）、CRT（心脏再同步化治疗）、冠状动脉血运重建、瓣膜介入、MCS（机械循环支持）等。新命名法的临床意义动态适应性：三层分类体系可灵活容纳未来新药和新技术，无需每次更新都重新定义整体框架分层决策：明确区分"所有患者都应接受"的基础治疗与"根据表型选择"的附加治疗，简化临床决策路径全程整合：将药物治疗和器械介入纳入统一命名体系，体现心衰管理是药物+器械+生活方式的综合干预02心力衰竭的预防PreventionofHeartFailure如何在疾病发生前进行有效干预？A期和B期人群的管理策略是什么？哪些危险因素需要重点控制？本章聚焦心衰的一级预防和二级预防。A期心衰：心脏代谢危险因素管理控制高血压、糖尿病、肥胖等危险因素是预防心衰发生的基石高血压尽管患者耐受可变，实现更低的血压目标可能带来额外获益。多数证据支持将血压控制在130mmHg以下以降低心衰风险。糖尿病应避免使用尚未证实具有心衰安全性的降糖药物。在心力衰竭高危人群中（尤其合并ASCVD），SGLT2i与GLP-1RA已被证实可降低心衰住院与心血管死亡风险。肥胖减少超重与肥胖（体重指数）可降低心衰风险，以此为目标进行干预。体重管理是心衰预防的重要组成部分。高胆固醇高胆固醇水平主要通过动脉粥样硬化性心血管疾病及心衰高危人群的心衰事件发生发展。他汀类药物的应用可适度降低动脉粥样硬化性心血管疾病及心衰高危人群的心衰事件发生率。心血管专科医生对高危人群进行定期评估与干预危险因素控制的推荐级别干预目标推荐类别证据水平高血压控制<130mmHgIAT2DM使用SGLT2iIAT2DM使用非奈利酮IA他汀类降脂治疗IA戒烟限酒IBA期心衰：风险评估与生活方式干预心力衰竭风险评估工具为辅助开展更具个体化的心力衰竭风险评估，可考虑使用风险评分工具。除可预测心衰风险的多变量心力衰竭风险评分及死亡风险评分外，目前还开发出了若干用于心衰一级预防的风险评分。PREVENT-HF评分与SCORE2-HF评分用于评估既往无心血管疾病史人群10年及30%的发病风险ESC风险评分已针对低危、中危、高危及极高危国家进行校准，以适配欧洲人群生活方式相关因素饮食与体力活动：高精制糖、高精制谷物及高加工红肉的饮食模式与心力衰竭（尤其HFpEF）发病风险升高相关；坚持地中海饮食模式与心衰风险降低相关。吸烟、饮酒与药物使用：吸烟可随时增加心衰发生风险，大量饮酒可致酒精性心肌病。娱乐性药物使用与心衰风险升高相关，不建议大量饮酒，而轻至中度饮酒与心衰风险的关联，尚存在争议。规律的有氧运动是心衰预防和康复的重要组成部分特定高危人群的额外关注心肌病家族史：建议对存在心肌病家族史或遗传性心肌病风险的个体实施基因检测和临床筛查。心脏毒性药物：蒽环类、曲妥珠单抗等化疗药物可增加心衰风险，需在治疗前、中、后进行心功能监测。睡眠呼吸暂停：与心衰发生发展密切相关，应进行筛查和治疗。B期心衰与确诊患者的风险预测无症状左心室功能障碍（B期）基于成人人群样本左室射血分数正常参考值，无论年龄与性别，患者无症状且LVEF<50%，同时不存在其他可解释该表现的原因（如运动员心脏），则应判定存在左室收缩功能不全。B期HFrEF患者的药物治疗推荐推荐对LVEF<50%的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I），不耐受者使用ARB；对LVEF<40%的患者推荐使用β受体阻滞剂治疗，以降低心衰发生风险与死亡。瓣膜性心脏病患者的预防瓣膜病患者的心衰预防应遵循2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南中阐述的推荐意见。对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，应评估主动脉瓣置换的指征；对于原发性二尖瓣反流患者，应评估手术修复的时机。确诊心衰患者的风险预测工具目前已开发出多种风险评分用于预测确诊心力衰竭门诊患者的心力衰竭住院与死亡风险。MAGGIC风险评分基于多中心队列的经典心衰预后评分模型西雅图心衰模型广泛应用于心衰预后评估和移植决策LIFE-HF评分ESC新开发，针对HFrEF患者的风险预测LIFE-Preserved针对HFpEF患者的风险预测评分风险评分的临床应用注意事项LIFE-HF纳入的是左心室射血分数≤40%的患者，LIFE-Preserved纳入的是LVEF≥50%的患者。因此，在广泛应用上述ESC评分前，需在LVEF灰区区间（40%-49%）的HFpEF患者中对其进行验证。但这些风险评分有助于为治疗讨论提供更加量化的信息基准，并为国际患者目标开展的风险沟通提供支持。03慢性心力衰竭的诊断DiagnosisofChronicHeartFailure如何规范地进行心衰诊断？利钠肽在诊断中的价值是什么？HFrEF和HFpEF的诊断标准有何不同？如何进行病因评估？本章系统解答诊断流程中的关键问题。慢性心衰诊断的关键步骤与症状体征心衰诊断应基于临床评估、实验室检查和影像学检查的综合判断诊断的核心原则衰竭心脏会引起具有多种体征和症状的临床综合征，其敏感性和特异性各不相同。没有一种是完全特征性的，心力衰竭症状的严重程度可根据NYHA心功能分级进行分类。诊断评估的标准流程专科评估依赖于临床评估、个体实验室检查、病史采集以及12导联心电图和胸部X线检查。临床怀疑后应进行利钠肽检测和超声心动图检查。在老年患者的患者中，即使表现不典型也应引起怀疑。老年患者的特殊注意事项老年患者可能表现出更多非典型心力衰竭症状，应保持高度的诊断怀疑，避免漏诊和误诊。心力衰竭的常见症状和体征类别症状体征更具特异性夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸颈静脉压升高

肝颈静脉回流征较常见劳力性呼吸困难

活动耐量下降肺部啰音

第三心音非特异性乏力、疲倦

夜间咳嗽外周水肿

体重增加晚期表现静息呼吸困难

意识模糊发绀、四肢冷

腹水、恶病质老年不典型精神错乱

抑郁、厌食功能状态下降

反复跌倒利钠肽与其他实验室检查利钠肽：心衰诊断的核心生物标志物利钠肽（BNP、NT-proBNP、MR-proANP）是心力衰竭诊断中最重要的生物标志物。正常水平可高度可靠地排除临床相关心力衰竭，有助于避免不必要的转诊或进一步检查。利钠肽水平升高或降低的原因升高的原因：年龄增长、肾功能不全、左心室肥厚、房颤、肺栓塞、COPD、肺动脉高压、败血症、贫血、肝病降低的原因：肥胖、急性肺水肿、心包炎、乳头肌功能障碍、二尖瓣反流急性发作其他实验室检查建议进行基础检查，如血清肌酐和尿素氮、电解质、全血细胞计数、糖化血红蛋白（HbA1c）和铁蛋白、甲状腺功能检查，以评估和评价合并症、提供预后信息并指导潜在治疗。对于疑似心衰患者，在首诊时推荐检测以下实验室检查：全血细胞计数、肾功能（eGFR和UACR）、电解质、肝功能、甲状腺功能、HbA1c、血脂，以及铁代谢状态（TSAT与铁蛋白）。门诊/社区场景心衰诊断流程疑似心力衰竭的体征和症状临床评估、心电图、实验室检查、胸部X线利钠肽水平升高？正常→心衰不太可能升高→超声心动图检查超声心动图+心脏专科会诊注：利钠肽阈值需结合年龄校正。NT-proBNP>125pg/mL（<50岁）、>900pg/mL（50-74岁）、>1800pg/mL（>74岁）提示心衰可能。HFrEF与HFpEF的诊断标准充血性心力衰竭的主要临床表现与病理改变HFrEF的主要致病因素冠状动脉疾病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、高血压心脏病、心律失常相关心肌病、心肌炎、围生期心肌病、酒精性心肌病、药物性心肌病、遗传性心肌病、浸润性心肌病、先天性心脏病、其他原因。约半数HFrEF病例病因为缺血性心脏病，冠脉评估在HFrEF患者中至关重要。射血分数降低型心衰（HFrEF）诊断诊断需满足以下标准：(I)存在当前或既往心力衰竭的症状和/或体征；(II)LVEF<50%。在存在症状的情况下，利钠肽升高强烈支持HFrEF的诊断，并可能有助于诊断路径，尤其是在超声心动图不易获得时。注意：LVEF是一个连续测量值，可因使用的方法和性别而异，精确值仅作为指导。病因评估很重要，因为它可能发现潜在的可治疗和/或可逆原因。射血分数保留型心衰（HFpEF）诊断诊断必须同时满足以下所有标准：I.存在当前或既往心力衰竭的症状和/或体征；II.LVEF≥50%（要求既往LVEF未曾<50%）；III.与左心室舒张功能障碍和/或左心室充盈压升高一致的心脏结构和/或功能异常的客观证据（表10），并伴有利钠肽水平的支持（表11）。心力衰竭的病因评估与影像学检查超声心动图是一线影像学检查，多模态影像为复杂病例提供重要补充信息心脏影像学：多模态方法超声心动图（一线检查）评估心脏结构、尺寸、容积、充盈模式、血流动力学和功能，是心衰诊断的基石。心脏磁共振（CMR）当超声诊断不确定时，CMR可提供更精确的容积和功能评估，并识别浸润性、炎症性和遗传性心肌病。核素显像与CT18F-FDG-PET可用于评估心肌炎症和存活心肌；CT冠脉造影可用于排除冠心病。冠状动脉疾病评估冠状动脉疾病在心力衰竭中高度流行，是HFrEF最常见的原因。尽管病因评估在心力衰竭中至关重要，但CAD检查应根据个体患者的风险和获益进行定制。冠脉造影推荐如果患者可能做血运重建，对于CAD可能性高的HFrEF患者和有心绞痛的患者，无论LVEF如何，均有指征进行有创冠状动脉造影（ICA）。心律失常相关心肌病心律失常相关性心肌病是一个广义术语，涵盖由快速性心律失常引发的心力衰竭，包括心房颤动、心房扑动、其他室上性心动过速、室性心动过速以及室性期前收缩。诊断检查可包括心电图与动态心电图，以明确电生理学特征；还可包括心脏磁共振或影像学，以明确形态学功能亚型特征。04慢性心力衰竭的管理ManagementofChronicHeartFailure慢性心衰的药物治疗策略是什么？四大支柱药物如何使用？HFpEF的治疗有哪些进展？器械治疗的适应证是什么？本章是指南的核心内容。心衰药物治疗的目标与基本原则药物治疗仍然是慢性心力衰竭治疗的基石，应与非药物干预并行实施心力衰竭患者治疗的三个主要目标01降低死亡率02预防心衰住院03改善症状与生活质量所有心衰患者的基础药物治疗MRAs与SGLT2i：被推荐用于所有有症状的心力衰竭患者，无论其左室射血分数水平如何，原因在于此类药物可降低死亡率及心力衰竭住院风险。SGLT2i：达格列净与恩格列净已被证实可降低有症状的心力衰竭患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生风险。MRAs：肾功能受损患者（eGFR<25mL/min/1.73m²或血钾>5.0mmol/L）应慎用，服用MRA的患者若血钾>6.0mEq/L，可能需要减量或临时停用神经激素拮抗剂，以避免发生危及生命的高钾血症。药物治疗的关键原则尽早启动：在考虑器械治疗之前，应在心力衰竭患者中以RCT中使用的剂量实施，并与非药物干预并行。逐步滴定：采用基于多参数评估的方式滴定药物，包括静息血压、生物标志物检测（eGFR、电解质）、心率，并结合症状和体征变化进行个体化评估。联合治疗：优化的基础药物治疗与器械治疗每个个体化治疗可能都有目标剂量和目标心率的临床获益。避免随意停药：应避免病情稳定的患者长期使用袢利尿剂，因其常诱发严重电解质紊乱，且该类紊乱在门诊随访不易被及时察觉。钾离子管理：高钾血症在心力衰竭患者中较为常见，常由合并肾功能不全及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEis/ARNi/ARBs及MRAs）所致。定期随访：建议对HF患者至少每3-6个月随访，在生命体征及实验室检查结果的基础上进行剂量上调。HFrEF的四大支柱基础药物治疗ACEi/ARNi/ARBs+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i是HFrEF治疗的基石支柱一ACEi/ARNi/ARBs血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂抑制RAAS系统，改善心室重构支柱二β受体阻滞剂比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔减慢心率，降低心肌耗氧，改善预后支柱三MRA盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯、依普利酮、非奈利酮抗纤维化，改善心室重构支柱四SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂达格列净、恩格列净改善心肌能量代谢，减轻容量负荷四大支柱药物的启动与滴定策略ACEi/ARNi：推荐所有HFrEF患者使用此类药物，且应将剂量上调至最高耐受剂量。若无法耐受最高剂量，应继续使用中等剂量。ARNi治疗可引发症状性低血压，为将血管水肿风险降至最低，ACE-I停用后需等待至少36小时的洗脱期后方可启动ARNi治疗。β受体阻滞剂：对于临床状态稳定的患者，应尽早启动β受体阻滞剂治疗，从小剂量开始，逐步滴定至患者可耐受的最高剂量。对于失代偿性心力衰竭（DHF）入院的患者，需在血流动力学稳定后再谨慎启动及递增β受体阻滞剂治疗。MRA：推荐使用螺内酯或依普利酮，从小剂量开始，密切监测血钾和肾功能。非奈利酮可用于合并CKD的患者。血钾>5.0mmol/L或eGFR<25时应慎用。SGLT2i：推荐所有HFrEF患者使用，无论是否合并糖尿病。达格列净10mg每日一次或恩格列净10mg每日一次。可在其他药物之前或同时启动，患者耐受性良好。HFrEF的附加药物治疗（AMT）在四大支柱基础上，根据患者表型和症状选择附加药物，进一步改善预后和症状01·HCN通道抑制剂（伊伐布雷定）对于已接受最佳基础药物治疗剂量、窦性心律且静息心率≥70次/分的有症状HFrEF患者，推荐使用伊伐布雷定以降低心衰住院风险。目标心率为55-60次/分。02·维立西呱（Vericiguat）对于已接受最佳基础药物治疗但仍存在症状、左心室射血分数<45%的有症状慢性心力衰竭患者，可考虑使用维立西呱以降低心血管死亡或心衰住院风险。03·肼屈嗪与硝酸异山梨酯在非洲裔无禁忌证且尽管接受所有HFrEF患者使用基础联合药物治疗仍持续存在症状的患者中，推荐使用肼屈嗪联合硝酸异山梨酯治疗。对于无法耐受ACEi/ARNi/ARBs的患者，也可考虑使用。04·强心苷（地高辛）对于HFrEF患者，应考虑使用强心苷类药物（如地高辛）以降低心衰住院风险，尤其适用于合并房颤的患者。血清地高辛浓度应控制在0.6-1.2ng/mL。其他治疗考虑与注意事项心肌肌球蛋白激活剂：心脏肌球蛋白激活剂奥美卡比坦在GALACTIC-HF试验中可适度降低心衰事件风险，但未带来显著的死亡率获益，目前该药物尚未获批用于心力衰竭的临床治疗。LVEF改善患者：目前尚无循证证据表明治疗后症状、血流动力学及生物标志物异常得到缓解或恢复、许多人认为已从HFrEF中康复（症状消退、LVEF及利钠肽水平恢复正常）的患者可以安全地停止基础药物治疗。若患者临床状态稳定，可考虑逐步减量或停用部分药物，但需密切监测。HFpEF的药物治疗与器械治疗HFpEF治疗取得重要进展，SGLT2i和MRA成为基础治疗，ICD和CRT适应证更新HFpEF的药物治疗推荐治疗推荐推荐类别证据水平SGLT2i（所有HFpEF）IAMRA（螺内酯/依普利酮）IA利尿剂（缓解淤血症状）ICARNi（LVEF41-49%）IIaBβ受体阻滞剂（合并房颤）IIaBHFpEF治疗的关键要点SGLT2i（达格列净、恩格列净）是首个被证实可改善HFpEF预后的药物，推荐所有有症状的HFpEF患者使用。MRA可进一步降低心衰住院风险，需注意监测血钾。合并症管理（高血压、肥胖、糖尿病、房颤）对HFpEF患者至关重要。植入式心脏复律除颤器（ICD）对于存在可逆性病因、或室性心律失常所导致的晕厥或先兆晕厥，或持续性室性心律失常导致血流动力学不稳定的患者，推荐植入ICD以降低猝死风险。心脏再同步化治疗（CRT）对于存在症状的HFrEF（LVEF≤35%）、经FMT后仍未改善、窦性心律且QRS时限≥150ms的患者，推荐CRT以降低心衰住院及死亡风险。新版指南将CRT适应证扩展至LVEF≤45%，对于存在高度房室传导阻滞、房颤或起搏依赖的患者，应优先考虑CRT而非右心室起搏。注意：不推荐将ICD用于难治性终末期心衰患者的姑息治疗，除非患者同时被列入心脏移植或机械循环支持名单。CRT不适用于单纯右束支传导阻滞（RBBB）患者。05失代偿性心力衰竭DecompensatedHeartFailure失代偿性心衰如何定义和分型？急性期的管理策略是什么？如何进行去充血治疗？出院前需要完成哪些优化？本章聚焦急性心衰的院内管理。失代偿性心衰的定义、流行病学与诊断定义与临床表现失代偿性心力衰竭定义：心力衰竭症状和/或体征急性或逐渐恶化发作，严重程度足以需要紧急医疗处置以及启动或强化治疗。失代偿性心力衰竭可表现为原有心力衰竭恶化，也可表现为该病的初发表现（新发心力衰竭）。在原有心力衰竭患者中，心力衰竭恶化的特征是心力衰竭症状和/或体征加重，代表心力衰竭进展过程中的一次事件，而失代偿性心力衰竭的特异性特征是需要调整治疗方案。流行病学特征高死亡率：住院期间死亡率为20%-30%；1年死亡率为20%-30%；5年死亡率超过50%。新发vs恶化：与既往存在心力衰竭患者发生的失代偿性心力衰竭相比，新发失代偿性心力衰竭可能与更高的院内死亡率相关，但出院后死亡率及再住院率更低。再住院率：在因失代偿性心力衰竭住院后，患者1年内的再住院率介于35%至44%之间。多达50%的心力衰竭患者曾在急诊科门诊接受强化治疗。诊断评估与利钠肽的应用若疑以失代偿性心力衰竭（DHF），必须在首次医疗接触时评估充血及低灌注相关的症状与体征。应尽早开展无创血压、呼吸频率、脉搏血氧和温度监测、体测测量及心电图检查。未经年龄校正DHF排除标准NT-proBNP<300pg/mL或BNP<100ng/mL或MR-proANP<120pg/mL结合年龄相关的"可能"纳入阈值NT-proBNP>450pg/mL（<50岁）、>900pg/mL（50-74岁）、>1800pg/mL（>74岁）若检测值低于"排除"阈值且存在心力衰竭的临床怀疑，则应寻求专科评估并完成超声心动图检查。在老年人群中，采用与年龄相关的NT-proBNP阈值可有助于进行危险分层，并减少不必要的检查。NT-proBNP=5000pg/mL是极高值，通常建议紧急入院治疗。疑似DHF患者的其他实验室检查及辅助检查项目，开展初步检查以诊断DHF，并快速排查任何可能的诱因。对于NT-proBNP水平升高的患者，以及临床高度怀疑DHF的患者，应行经胸超声心动图检查。失代偿性心衰的临床表现分型充血与低灌注是失代偿性心衰的两大主要临床表现，据此可分为四种临床类型临床类型主要特征体征与实验室治疗重点湿暖型

(充血+灌注正常)外周水肿、肺部啰音、呼吸困难、体重增加颈静脉压升高、肝大、S3奔马律、利钠肽升高静脉利尿剂去充血，优化口服药物湿冷型

(充血+低灌注)充血症状伴四肢冷、意识模糊、少尿收缩压降低、脉压窄、乳酸升高、肾功能恶化正性肌力药、血管扩张剂，必要时MCS干暖型

(无充血+灌注正常)症状相对稳定，无明显淤血表现血压正常、四肢温暖、无水肿、肾功能稳定优化基础药物治疗，加强随访干冷型

(无充血+低灌注)低心输出量症状，乏力、活动耐量显著下降低血压、四肢冷、少尿、乳酸升高正性肌力药、升压药，评估MCS指征特殊临床类型急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。治疗以高流量吸氧、无创通气、静脉利尿剂和血管扩张剂为主。心源性休克：一种可导致持续性组织低灌注的临床及生化证据同时存在的心力衰竭。以低血压和组织低灌注为特征，需要正性肌力药、升压药和机械循环支持。心源性休克的SCAI分期A期（风险期）：目前没有低灌注或休克体征，但存在发生心源性休克的风险。B期（开始期）：表现为低灌注或低血压，但没有出现终末器官功能障碍的证据。C期（典型期）：存在经典的心源性休克表现，需要干预以维持灌注。D期（恶化期）和E期（终末期）：病情进行性恶化，需要多种正性肌力药或机械循环支持，甚至包括心肺复苏。失代偿性心衰的院内三阶段管理失代偿性心衰的院内管理分为初始管理、稳定期和出院前与随访三个通用阶段第一阶段初始管理第一阶段的主要目标如图12所示。在多数情况下，该阶段起始于院前结果。对于疑似心源性休克且经初始评估支持该诊断的患者，以及存在其他危及生命病症的患者，应立即同步启动明确治疗。第二阶段稳定期该阶段的主要目标是维持血流动力学状态。一旦患者病情稳定，即启动优化基础药物治疗，以改变疾病进程、改善患者结局。缓解充血是关键，必须在第二阶段启动并持续开展。第三阶段出院前与随访该过渡阶段涵盖住院末期及出院后的最初数日数周。在此期间，进一步优化基础药物治疗，并明确随访药物治疗与日程规划。后续患者需在门诊或心衰诊所中进行随访。出院前评估充血缓解情况的工具临床评估：体重、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、颈静脉压、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征。实验室检查：利钠肽（NT-proBNP/BNP）、肾功能（eGFR、肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠）、血红蛋白、乳酸。影像学检查：胸部X线（评估肺淤血）、超声心动图（评估心功能和充盈压）、下腔静脉超声（IVC，评估容量状态）。综合评分：充血评分（CS）、充血缓解程度（EDT）、体重变化、净出入量平衡。出院目标：体重恢复至干体重、无明显淤血体征、利钠肽显著下降、肾功能稳定、口服药物耐受良好。去充血治疗与利尿剂管理静脉袢利尿剂是失代偿性心衰充血缓解治疗的基石，应个体化滴定并监测反应利尿剂的初始剂量定义袢利尿剂监管定义：用药后2小时尿量≥70mL/h，或用药后最初4小时内尿量≥100mL/h（图15）。若利尿反应不足，可将静脉袢利尿剂剂量加倍，或加用噻嗪样利尿剂。去充血管理流程1.开始静脉袢利尿剂（未使用口服利尿剂者予40mg呋塞米，已使用者予≥口服剂量的静脉剂量）2.2小时时评估：若尿量<70mL/h或4小时尿量<100mL/h，将袢利尿剂剂量加倍3.加用噻嗪样利尿剂：若仍反应不足，加用美托拉宗或氢氯噻嗪4.持续静脉输注：对于大剂量bolus仍反应不足者，考虑持续静脉输注袢利尿剂5.超滤治疗：对于利尿剂抵抗的严重淤血患者，可考虑超滤6.过渡至口服：淤血缓解后，至少24小时检查血清肌酐和电解质，再过渡至口服利尿剂关键研究证据ADVOR试验患者被随机分配在静脉袢利尿剂基础上加用静脉注射乙酰唑胺（500mg）组成安慰剂组。乙酰唑胺治疗可提高充血成功的发生率，成功定义为出院前3天内无充血过负荷体征。CLOROTIC试验研究人员在接受静脉注射呋塞米治疗的患者中，对口服氢氯噻嗪（剂量根据eGFR调整）与安慰剂的疗效进行了比较。氢氯噻嗪治疗可使患者在72小时的体重下降更为显著，但未对患者报告的呼吸困难产生影响。注意事项与安全监测高剂量噻嗪治疗与24小时尿量增加相关，但也更易导致肾功能恶化与低钾血症，临床应用需谨慎。对于失代偿性心力衰竭患者，液体入量应低于尿量，基于个体化评估，但低钠血症患者可考虑合适限制液体摄入。必须遵守早期实施并优化药物治疗（FMT），包括SGLT2i及包括MRA在内的神经激素阻断疗法，有助于实现更有效、更持久的充血缓解，在缓解充血的同时，必须考虑早期实施并优化基础药物治疗。06晚期心力衰竭AdvancedHeartFailure晚期心衰的定义和评估标准是什么？机械循环支持的适应证有哪些？心脏移植的评估流程是什么？本章聚焦终末期心衰的高级治疗策略。晚期心衰的定义、评估与高级治疗晚期心力衰竭（D期）的定义尽管接受了最佳的基础药物治疗、附加药物治疗和指南指导介入治疗，仍有严重或反复的心衰症状和体征，伴以下至少一项：1.近期（过去12个月内）因心衰反复住院或急诊就诊2.心功能进行性恶化（肾功能恶化、低钠血症、高钾血症）3.运动耐量严重受损（6分钟步行距离<300m或峰值VO2<12-14mL/kg/min）4.需要持续静脉正性肌力药或机械循环支持维持灌注晚期心衰的评估流程第一步：确认诊断和病因——回顾诊断准确性，排除可逆性病因，评估是否存在可治疗的合并症。第二步：优化药物和器械治疗——确认患者已接受最佳剂量的FMT和AMT，评估器械治疗（ICD/CRT）的适应证和效果。第三步：功能评估——心肺运动试验（CPET）评估峰值VO2和VE/VCO2斜率，6分钟步行试验，生活质量评估（KCCQ）。第四步：多学科团队评估——由心衰专科医生、心脏外科医生、移植协调员、护士、营养师、心理医生组成的多学科团队评估高级治疗的适应证和禁忌证。机械循环支持（MCS）建议为可能进展为MCS的候选患者组建多学科团队，以便于患者个体情况及HFrEF特定时机精确选择装置（包括支持模式与具体类型）。短期机械循环支持静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可提供高达4L/min的支持流量，并能实现完全的呼吸与循环支持。对于无脉性室速/室颤导致的院外心脏骤停所致心源性休克的高选择性患者，应考虑使用微型轴流泵。长期机械循环支持（耐用MCS）对于符合标准的晚期HFrEF患者，可考虑植入耐用左心室辅助装置（LVAD）作为心脏移植的桥梁（BTT）或最终治疗（DT）。HeartMate3等连续流装置的长期预后已显著改善。心脏移植与姑息治疗心脏移植是晚期心衰的最终治疗方案，可显著改善生存率和生活质量。移植评估包括心肺运动试验、右心导管检查、多器官功能评估、心理社会评估和感染筛查。绝对禁忌证包括不可逆的肺动脉高压（PVR>5Wood单位且对血管扩张剂无反应）、活动性感染、恶性肿瘤、严重不可逆的非心脏器官功能衰竭等。对于不适合高级治疗的患者，应提供姑息治疗和终末期关怀，重点是缓解症状、改善生活质量、心理支持和临终关怀。合并症管理与随访护理心血管合并症心房颤动：心衰合并房颤患者应进行抗凝治疗（CHA2DS2-VASc评分），心率控制目标为静息心率60-80次/分，中等运动时90-115次/分。β受体阻滞剂是一线心率控制药物，地高辛可作为联合用药。对于有症状的房颤患者，可考虑导管消融。冠心病：合并冠心病的心衰患者应接受抗血小板治疗、他汀类药物和ACEi/ARNi。对于有心绞痛或心肌缺血证据的患者，应评估冠脉血运重建的指征。瓣膜性心脏病：应遵循2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南。对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，应评估经导管主动脉瓣置换术（TAVR）或外科主动脉瓣置换术（SAVR）。对于重度原发性二尖瓣反流患者，应评估手术修复。高血压：高血压是心衰最常见的合并症，应将血压控制在130/80mmHg以下。ACEi/ARNi、β受体阻滞剂和MRA同时具有降压和心衰治疗作用。非心血管合并症糖尿病：SGLT2i是合并糖尿病的心衰患者的一线用药，可降低心血管死亡和心衰住院风险。二甲双胍可用于血糖控制。避免使用噻唑烷二酮类药物（可能加重水钠潴留）和沙格列汀（可能增加心衰住院风险）。HbA1c目标为7-8%。慢性肾病：心衰合并CKD患者应使用SGLT2i（可延缓肾功能恶化）和非奈利酮（MRA，可降低心血管和肾脏事件风险）。ACEi/ARNi可谨慎使用，需密切监测肾功能和血钾。eGFR<30时应减量或停用MRA。铁缺乏和贫血：铁定义为转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%和/或血清铁蛋白<100ng/mL（或<300ng/mL伴TSAT<20%）。对于有症状的心衰合并铁缺乏患者，推荐静脉补铁治疗（羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁），可改善运动耐量和生活质量。其他非心血管合并症肥胖：肥胖是HFpEF的重要危险因素。对于肥胖的心衰患者，建议进行体重管理，目标是减轻5-10%的体重。对于严重肥胖（BMI>35）且药物治疗效果不佳的患者，可考虑减重手术。睡眠呼吸暂停：心衰患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的患病率均较高。对于有症状的OSA患者，推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗。对于CSA患者，可考虑自适应伺服通气（ASV），但对于LVEF≤40%的患者应谨慎使用。肿瘤治疗相关心功能不全：接受蒽环类、曲妥珠单抗、免疫检查点抑制剂等心脏毒性药物治疗的肿瘤患者，应在治疗前、中、后进行心功能监测。对于出现心功能不全的患者，应尽早启动ACEi/ARNi和β受体阻滞剂治疗，并与肿瘤科医生协作调整抗肿瘤治疗方案。管理、随访与护理多学科管理：心衰患者应由多学科团队管理，包括心衰专科医生、心衰专科护士、营养师、心理医生、药剂师和康复治疗师。多学科管理可降低再住院率和死亡率。随访计划：建议对HF患者至少每3-6个月随访一次，在生命体征及实验室检查结果的基础上进行剂量上调。出院后1-2周内应进行首次随访，评估充血缓解情况、药物耐受性和肾功能。患者教育：应对患者和家属进行心衰自我管理教育，包括症状监测（每日称重、识别淤血加重的早期征象）、药物依从性、饮食管理（限钠2-3g/天、适量限水）、运动康复和疫苗接种（流感、肺炎球菌、新冠疫苗）。心脏康复：推荐所有稳定的心衰患者参加心脏康复计划，包括有氧运动训练、抗阻运动和健康教育。心脏康复可改善运动耐量、生活质量和预后。特定临床情况与特殊人群管理妊娠与心力衰竭对于既往有心肌病（如围生期心肌病、扩张型心肌病）或有心力衰竭风险的女性，应在妊娠前进行风险评估和咨询。妊娠期心衰的管理需要多学科团队（心内科、产科、麻醉科）协作。妊娠期禁用ACEi、ARNi、ARBs、MRA和SGLT2i，这些药物可能导致胎儿畸形或发育异常。妊娠期可安全使用的药物包括β受体阻滞剂（拉贝洛尔、美托洛尔）、袢利尿剂、地高辛和肼屈嗪。围生期心肌病是指妊娠最后1个月至产后5个月内发生的特发性扩张型心肌病，预后通常较好，约50%患者在产后6个月内LVEF恢复正常。老年心力衰竭患者老年心衰患者常表现不典型，容易漏诊和误诊。常见表现包括精神错乱、抑郁、厌食、功能状态下降和反复跌倒，而不是典型的呼吸困难和水肿。老年患者的药物治疗应从小剂量开始，缓慢滴定，密切监测不良反应（如低血压、肾功能恶化、高钾血症）。应特别注意药物相互作用和多重用药问题。对于衰弱的老年患者，治疗目标应更加个体化，注重生活质量和症状缓解，而不是单纯追求生存率。应与患者和家属充分沟通，制定符合患者意愿和价值观的治疗方案。心脏淀粉样变性心脏淀粉样变性是HFpEF的重要病因之一，包括免疫球蛋白轻链型（AL）和转甲状腺素蛋白型（ATTR）。典型表现为左心室肥厚、低电压心电图、利钠肽升高与室壁厚度不成比例。99mTc-PYP骨闪烁显像对ATTR淀粉样变性具有高度诊断价值。心肌炎与炎症性心肌病心肌炎是心肌的炎症性疾病，可由病毒感染、自身免疫性疾病、药物毒性等引起。临床表现多样，从轻微的胸痛到急性心衰、心源性休克甚至猝死。诊断金标准是心内膜心肌活检（EMB），但临床