2026年DRG付费改革政策培训考核试题

2026年DRG付费改革政策培训考核试题一、单项选择题（每题2分，共20题，共40分）1.DRG付费全称为（）。A.按项目付费B.按病种分值付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按床日付费答案：C解析：DRG全称DiagnosisRelatedGroups，即按疾病诊断相关分组付费，是国际公认的医保支付方式之一。2.国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出的目标是到2025年底，所有统筹地区全部开展（）。A.DRG付费B.DIP付费C.DRG/DIP付费方式改革D.按项目付费答案：C3.DRG分组的主要数据来源不包括（）。A.病案首页主要诊断B.病案首页主要手术操作C.患者年龄、性别及新生儿体重D.患者家庭收入答案：D解析：DRG分组依据诊断、手术操作、合并症并发症及个体因素等医学信息，患者家庭收入不属于分组变量。4.在CHS-DRG分组方案中，入组的第一步是依据主要诊断将病例分入（）。A.核心疾病诊断相关组（ADRG）B.疾病诊断相关组（DRG）C.主要诊断大类（MDC）D.外科组/内科组答案：C解析：CHS-DRG分组过程首先按主要诊断归入主要诊断大类（MDC），再根据主要诊断和主要手术操作分入ADRG，最后依据合并症并发症及个体因素分入具体DRG组。5.DRG权重（RW）反映的是（）。A.该组病例的平均费用绝对值B.该组病例相对资源消耗程度C.该组病例的住院天数D.该组病例的死亡率答案：B解析：权重是DRG组间资源消耗的相对比值，权重越高表示该组平均资源消耗越多。6.病例组合指数（CMI）的计算公式为（）。A.CMIB.CMIC.CMID.CMI答案：B解析：CMI为全样本总权重与总病例数之比，反映医疗机构收治病例的平均技术难度与资源消耗水平。7.某DRG组权重为1.5，当地费率为10000元，该病例按DRG支付的费用标准为（）。A.5000元B.10000元C.15000元D.20000元答案：C解析：支付标准=1.58.DRG付费中“结余留用、合理超支分担”原则是指（）。A.医院实际费用低于支付标准的结余部分可留用，合理超支由医保基金和医院分担B.所有结余均上缴医保C.所有超支均由医保基金承担D.结余部分自动滚存下年答案：A解析：该原则激励医院合理诊疗、控制成本，避免过度医疗。9.高倍率病例一般是指实际医疗费用超过该DRG支付标准一定倍数的病例，常见标准为（）。A.超过支付标准1倍B.超过支付标准2倍或3倍C.超过支付标准0.5倍D.高于支付标准即算高倍率答案：B解析：具体倍数由各统筹地区规定，常见为2倍或3倍，高倍率病例可申请特病单议。10.低倍率病例一般是指实际医疗费用低于支付标准一定比例的病例，该比例通常为（）。A.低于支付标准30%或50%B.低于支付标准80%C.低于支付标准10%D.低于支付标准即算低倍率答案：A解析：低倍率病例可能提示服务不足、分解住院或诊断高套等问题，是监管重点。11.特病单议机制主要适用于（）。A.所有正常入组病例B.费用极高、病情复杂、住院时间超长等特殊病例C.门诊慢特病病例D.日间手术病例答案：B解析：特病单议为高倍率、新技术、急危重症等特殊病例提供合理补偿通道。12.医保结算清单中主要诊断选择应遵循的核心原则是（）。A.费用最高的诊断B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断C.最先出现的诊断D.医生随意指定答案：B13.下列哪项指标属于DRG付费监管体系的核心指标？（）A.入组率B.患者满意度C.医院绿化率D.药品加成率答案：A解析：入组率直接反映病案首页质量与分组覆盖情况，是DRG监管的基础指标。14.时间消耗指数大于1说明（）。A.该组平均住院日低于区域内同组平均水平B.该组平均住院日高于区域内同组平均水平C.该组平均费用低于同组平均水平D.该组死亡率高于同组平均水平答案：B解析：时间消耗指数=医院该组平均住院日/区域内该组平均住院日，大于1表示住院时间偏长。15.费用消耗指数大于1说明（）。A.该组平均费用低于区域内同组平均水平B.该组平均费用高于区域内同组平均水平C.该组平均费用等于同组平均水平D.该组费用结构不合理答案：B解析：费用消耗指数=医院该组平均费用/区域内该组平均费用，大于1表示资源消耗偏高。16.在DRG付费背景下，病案编码员的核心职责是（）。A.决定支付标准B.准确编写疾病诊断和手术操作编码C.审核药品价格D.管理医疗器械答案：B解析：编码准确性直接决定DRG入组结果，影响付费合理性和数据质量。17.DRG付费改革的主要目标是（）。A.增加医院收入B.控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率C.减少医疗服务数量D.提高药品和耗材价格答案：B18.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，到2024年底，统筹地区覆盖应达到（）。A.30%B.50%C.100%D.80%答案：C解析：按三年行动计划，2022年启动部分统筹地区，2023年扩大，2024年全部统筹地区开展改革。19.病案首页中“其他诊断”是指（）。A.入院时已有的或住院期间新发生的，影响患者诊疗的合并症与并发症B.病史中的所有既往疾病C.门诊诊断D.主要诊断的同义词答案：A20.下列哪项行为属于违反DRG付费政策的行为？（）A.加强病案首页质量管理B.虚假高套诊断编码C.优化临床路径D.开展成本核算答案：B解析：高套诊断属于欺诈骗保行为，会面临行政处罚甚至刑事追责。二、多项选择题（每题3分，共10题，共30分）1.DRG付费的主要特点包括（）。A.按病组打包付费B.预付制C.结余留用D.合理超支分担答案：ABCD解析：DRG按病组确定支付标准，预付给医院；医保基金按预算管理，医院实际费用低于支付标准的结余可留用，合理超支部分由医保和医院共担。2.CHS-DRG分组过程通常包括哪些步骤？（）A.先按主要诊断分入主要诊断大类（MDC）B.再按主要诊断和主要手术操作分入ADRGC.结合合并症并发症和个体因素分入具体DRG组D.直接按费用高低分组答案：ABC解析：CHS-DRG分组分为MDC、ADRG、DRG三个层级，不直接按费用分组。3.医保结算清单填写的主要内容包括（）。A.患者基本信息B.主要诊断及编码C.主要手术操作及编码D.医疗费用信息答案：ABCD解析：医保结算清单由基本信息、住院诊疗信息、医疗收费信息三部分组成。4.DRG付费监管常用的核心指标包括（）。A.入组率B.病案首页质量合格率C.费用消耗指数D.时间消耗指数答案：ABCD解析：上述指标从分组质量、资源消耗效率等维度反映DRG运行情况。5.高倍率病例产生的原因可能包括（）。A.主要诊断选择错误导致入组不当B.主要手术操作漏填C.患者病情确实复杂危重D.使用高值耗材致费用异常升高答案：ABCD解析：高倍率病例既可能因真实病情复杂，也可能因编码错误或高值耗材滥用等管理问题导致，需具体分析。6.低倍率病例可能提示的问题是（）。A.分解住院B.高套分组C.提前出院或服务不足D.诊断升级答案：ABCD解析：低倍率可能反映服务不足、分解住院、提前出院，也可能因高套分组、诊断升级使支付标准虚高而实际费用未达标准。7.DRG付费与DIP付费的主要区别包括（）。A.DRG基于临床经验与统计方法分组，DIP基于大数据聚类分组B.DRG按权重和费率付费，DIP按病种分值付费C.DRG分组数量相对固定，DIP分组数量较多且动态调整D.DIP不需要疾病编码答案：ABC解析：DIP同样需要准确的疾病诊断和手术操作编码，D错误。8.DRG付费下，医院提高医保基金使用效率的合理途径有（）。A.加强病案首页质量管理B.规范临床路径管理，降低不合理费用C.优化诊疗流程，提高资源利用效率D.虚假高套诊断以获得更高支付答案：ABC解析：D选项属于违规行为，应予禁止。9.下列属于DRG付费改革配套措施的有（）。A.特病单议机制B.除外支付机制C.中医优势病种按病种付费D.城乡居民大病保险答案：ABC解析：大病保险是医疗保障体系的独立层次，不属于DRG改革配套。10.关于DRG权重（RW），下列说法正确的有（）。A.权重越高，表示该组平均资源消耗越多B.权重是各组间相对资源消耗的比值C.权重一般根据历史费用数据测算D.权重全国统一、固定不变答案：ABC解析：DRG权重由各统筹地区根据本地历史费用数据测算，可定期调整，并非全国统一固定。三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.DRG付费属于后付制。答案：错误解析：DRG按病组支付标准预付，属于预付制。2.主要诊断是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。答案：正确3.DRG分组仅依据主要诊断，不考虑手术操作。答案：错误解析：分组还需考虑主要手术操作、合并症并发症及个体因素。4.CMI越高，说明医疗机构收治病例的平均技术难度越高。答案：正确5.医院可以通过分解住院增加DRG支付总额。答案：错误解析：分解住院是违规行为，将受到医保监管查处。6.高倍率病例只能按支付标准支付，不能再申请任何补偿。答案：错误解析：高倍率病例可通过特病单议机制申请合理补偿。7.医保结算清单的主要诊断必须与病案首页的主要诊断保持一致。答案：正确8.DRG付费改革后，按项目付费将被完全取消。答案：错误解析：改革方向是以DRG/DIP付费为主的多元复合式支付体系，按项目付费在部分领域仍存在。9.在DRG付费下，单个病例的医保支付金额与实际发生的医疗费用高低无直接关系。答案：正确解析：DRG按病组标准预付，实际费用高低对支付标准影响有限，但特殊病例可申请特病单议。10.病案首页编码质量不会影响DRG入组结果。答案：错误解析：编码错误会导致入组错误，影响支付合理性。四、简答题（每题5分，共2题，共10分）1.简述DRG付费的基本原理及支付标准计算方法。答案：DRG付费的基本原理是：根据主要诊断、主要手术操作、合并症并发症、年龄、性别、新生儿体重等因素，将临床过程相似、资源消耗相近的住院病例分入同一诊断相关组；医保按病组制定支付标准并预付给医院，促使医院合理诊疗、控制成本。支付标准计算公式：某DRG组支付标准权重反映该组相对于全部病例的平均资源消耗程度；费率代表每一权重的货币价值，由统筹地区医保部门根据基金预算和总权重测算确定。解析：本题考察对DRG核心机制的理解。关键点：分组依据、预付性质、支付标准公式及权重、费率的含义。答出分组基础、公式、权重与费率的作用即可。2.简述医疗机构在DRG付费改革中应重点做好的几项工作。答案：(1)加强病案首页质量管理，确保主要诊断、主要手术操作及合并症并发症编码准确、完整；(2)规范诊疗行为，推行临床路径，降低不合理费用；(3)建立DRG成本核算和绩效评价体系，优化资源配置；(4)加强医保结算清单填写培训与质控；(5)建立高倍率、低倍率病例分析与特病单议申报机制；(6)配合医保部门做好数据上传、监管与考核。解析：本题要求结合实际提出管理措施。核心围绕病案质量、诊疗规范、成本控制、数据报送与监管配合。五、案例分析题（共10分）某患者因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，主要诊断编码K35.8，主要手术操作编码47.01。该病例入组GH23组，权重0.8，当地费率10000元。患者实际住院费用24000元，住院天数5天。当地规定高倍率病例标准为实际费用超过支付标准2倍。问题：1.计算该病例按DRG付费的支付标准。（2分）2.判断该病例是否属于高倍率病例，并说明理由。（4分）3.医院应如何处理该病例？（4分）答案：1.支付标准=权重0.8×费率10000元=