急性腹痛急诊诊疗指南（2024版）

急性腹痛急诊诊疗指南（2024版）腹痛是急诊科最常见的主诉之一，其病因复杂，涉及内科、外科、妇产科、儿科等多个学科。急性腹痛的诊疗要求急诊医师具备快速的鉴别诊断能力、风险评估意识以及规范的处理流程，以识别危及生命的急症，避免延误诊治。本指南旨在为急诊医师提供一套系统化、规范化的急性腹痛临床诊疗路径。一、初步评估与紧急处理患者到达急诊室后，首要任务是进行快速、系统的初步评估，遵循“先救命，后治病”的原则。1.生命体征评估与稳定：立即监测并记录血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度。对于出现休克征象（如低血压、心动过速、意识改变、皮肤湿冷）或呼吸窘迫的患者，必须立即启动高级生命支持。建立大口径静脉通路，快速补充晶体液以纠正低血容量。必要时给予吸氧、升压药物支持。2.病史采集要点：在稳定生命体征的同时，迅速而有重点地采集病史。关键信息包括：腹痛的起病方式（突发、渐进）、部位、性质（绞痛、钝痛、刀割样痛）、放射痛（如向右肩放射提示肝胆疾病，向腰背部放射提示胰腺炎或主动脉夹层）、严重程度、加重与缓解因素。必须询问伴随症状，如发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黄疸、黑便、血尿、月经史（对育龄期女性至关重要）。既往病史（如消化性溃疡、胆石症、心血管疾病、手术史）和用药史（特别是抗凝药、非甾体抗炎药）也需重点了解。3.重点体格检查：进行全面的腹部检查，包括视诊（有无膨隆、手术疤痕、胃肠型）、听诊（肠鸣音亢进、减弱或消失）、叩诊（鼓音、移动性浊音）和触诊。触诊应从非疼痛区域开始，最后检查疼痛最明显的部位，注意评估压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。切勿遗漏直肠指检，其对评估盆腔病变、直肠肿瘤及判断消化道出血有不可替代的价值。同时应进行必要的全身检查，如心肺听诊、皮肤巩膜有无黄染等。二、诊断与鉴别诊断流程基于初步评估，形成初步诊断思路，并通过针对性辅助检查进行验证和鉴别。1.危险征象识别：以下“红旗征象”提示可能存在危及生命的急症，需高度警惕并优先处理：血流动力学不稳定。​腹膜炎体征（肌卫、反跳痛、板状腹）。老年患者（>65岁）或免疫抑制患者出现腹痛。腹痛伴有意识障碍。腹痛与体格检查发现不符的严重疼痛。腹痛伴主动脉瘤风险因素（高龄、高血压、动脉粥样硬化病史）或触及搏动性包块。育龄期女性腹痛伴停经、阴道流血或晕厥。2.基于腹痛部位的鉴别诊断思路：右上腹：急性胆囊炎、胆管炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿、十二指肠溃疡穿孔（可累及）、右下叶肺炎、胸膜炎。上腹部/中腹部：急性胰腺炎、消化性溃疡、胃炎、早期阑尾炎、心肌梗死、主动脉夹层。左上腹：脾梗死、脾破裂、胃炎、胰腺炎尾部病变、左下叶肺炎。右下腹：急性阑尾炎、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、右侧输尿管结石、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、盆腔炎。左下腹：憩室炎、乙状结肠扭转、炎症性肠病、左侧输尿管结石、异位妊娠、卵巢病变、盆腔炎。弥漫性或不固定性腹痛：急性胃肠炎、肠梗阻、肠缺血、代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒）、腹型过敏性紫癜、铅中毒等。3.关键辅助检查选择与应用：实验室检查：全血细胞计数：白细胞升高提示感染或炎症，但正常不能排除急症；血红蛋白下降需警惕内出血。血清淀粉酶/脂肪酶：诊断急性胰腺炎的关键指标。肝功能、胆红素、碱性磷酸酶：评估肝胆系统疾病。肾功能、电解质、血糖：评估全身状态，糖尿病酮症酸中毒可表现为腹痛。尿液分析：血尿提示尿路结石或感染；尿妊娠试验对育龄期女性为必查项目。乳酸水平：升高提示组织灌注不足，见于肠缺血、脓毒症休克等。心肌损伤标志物：对高危患者或上腹痛者，需排除急性冠脉综合征。影像学检查：立位腹部X线平片：主要用于识别肠梗阻（气液平面、肠管扩张）、消化道穿孔（膈下游离气体）及泌尿系结石。腹部超声：为首选的床旁影像学工具，对胆囊结石、胆总管扩张、阑尾炎（尤其儿童及体型瘦者）、异位妊娠、卵巢囊肿、腹主动脉瘤等有较高诊断价值。快速、无辐射是其优点。计算机断层扫描：对于非典型腹痛、诊断不明或怀疑后腹膜、肠道、血管性病变（如肠缺血、肠扭转、主动脉夹层、复杂性憩室炎）时，腹部及盆腔增强CT是诊断的“金标准”。它能提供更全面的解剖细节。平扫CT可用于肾绞痛诊断。磁共振成像：在不适合接受辐射（如孕妇）或需要更详细评估胆胰管系统时考虑，如磁共振胰胆管成像。三、常见急腹症的诊疗要点疾病核心临床特征关键诊断依据急诊处理原则急性阑尾炎转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛，可伴发热、恶心。临床表现为主。超声显示阑尾增粗（>6mm）、壁增厚、周围积液。CT诊断准确性更高。确诊后尽早外科会诊，安排手术（腹腔镜阑尾切除术）。术前静脉使用广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑）。急性胆囊炎/胆管炎右上腹痛，Murphy征阳性，可放射至右肩背。胆管炎常伴Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸）。超声见胆囊结石、胆囊壁增厚、周围积液。胆管炎可见胆总管扩张。肝功能提示胆汁淤积。禁食，静脉补液，解痉镇痛，静脉用抗生素。胆管炎需紧急胆道引流（如ERCP）。外科会诊评估手术时机。急性胰腺炎突发持续性上腹剧痛，常向腰背部放射，伴恶心呕吐。中上腹压痛。血清淀粉酶/脂肪酶升高超过正常上限3倍。增强CT评估严重程度及并发症（坏死、积液）。积极液体复苏，镇痛，禁食。严重者入住ICU。寻找并治疗病因（胆源性、高脂血症性等）。消化性溃疡穿孔突发剧烈刀割样上腹痛，迅速蔓延至全腹，板状腹，肝浊音界消失。立位腹平片见膈下游离气体具有确诊意义。CT可发现小气泡及腹腔积液。紧急外科会诊，术前准备包括胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素。肠梗阻腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。体征有肠型、肠鸣音亢进或消失。立位腹平片见阶梯状气液平面、肠管扩张。CT可明确梗阻部位、原因及有无绞窄（肠壁增厚、积气、腹腔积液）。禁食、胃肠减压、静脉补液纠正水电解质紊乱。判断为绞窄性肠梗阻或完全性梗阻，需紧急手术。腹主动脉瘤破裂突发腰背部或腹部撕裂样剧痛，伴休克。可触及搏动性包块。床旁超声可快速发现腹主动脉瘤。增强CT血管成像可明确诊断及破口位置。立即启动大量输血方案，紧急血管外科会诊，尽快手术或介入治疗。异位妊娠破裂育龄期女性，停经史，急性下腹痛，伴阴道流血、晕厥。宫颈举痛，附件区压痛。尿/血HCG阳性。阴道超声见宫腔内无孕囊，附件区包块，盆腔积液。后穹窿穿刺抽出不凝血可确诊。紧急妇科会诊。血流动力学不稳定者需立即手术。情况稳定且符合指征者可尝试药物保守治疗。肠系膜缺血腹痛程度与体征不符（剧痛但腹部软），常伴房颤等心血管病史。可伴血便。乳酸升高。CT血管成像是首选检查，可见肠系膜血管充盈缺损、肠壁增厚、积气。紧急血管外科和普外科会诊。抗凝，血管介入或手术取栓/搭桥，必要时切除坏死肠段。四、多学科协作与处理策略急性腹痛的诊治往往需要多学科团队协作。1.外科急会诊指征：对于明确或高度怀疑需要手术干预的疾病，如弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、绞窄性肠梗阻、腹主动脉瘤破裂、急性阑尾炎、胆囊炎坏疽或穿孔、内脏破裂出血、异位妊娠破裂等，应立即联系相关外科（普外科、血管外科、妇科）进行急会诊，共同决定治疗方案和手术时机。2.内科处理与观察：对于初步评估后排除外科急症、考虑为内科性腹痛（如急性胃肠炎、轻症胰腺炎、泌尿系结石、炎症性肠病急性发作等）的患者，可收治急诊观察室或专科病房进行进一步治疗与观察。治疗包括病因治疗、对症支持治疗（补液、止吐、调节电解质）和密切监测病情变化。3.疼痛管理原则：急性腹痛患者应给予及时的疼痛评估与管理。在诊断明确前，可谨慎使用镇痛药，传统观念认为使用镇痛药会掩盖体征的观点已不被现代循证医学完全支持。合理使用阿片类或非甾体抗炎药可以有效缓解患者痛苦，且不影响诊断准确性。但需密切监测用药后反应。4.特殊人群注意事项：老年患者：症状和体征常不典型，疾病进展快，易出现并发症。需放宽检查指征，特别是CT检查。儿童患者：病史采集困难，查体需耐心。阑尾炎、肠套叠是常见外科病因。超声是首选影像学检查。育龄期女性：必须详细询问月经史，常规进行尿妊娠试验，首先排除异位妊娠等妇科急症。五、留观、入院与出院标准1.留观指征：诊断尚不明确，需短期（通常6-12小时）观察病情演变或等待检查结果；症状较轻，预期经短期治疗后可能缓解；需要进一步专科评估但暂无紧急住院指征。2.入院指征：诊断明确需要住院治疗（如手术、静脉用药、严密监测）；生命体征不稳定或存在“红旗征象”；经急诊初步处理后症状无缓解或进行性加重；高龄、伴有严重合并症，门诊治疗风险高。3.安全出院标准：生命体征平稳；腹痛已明显缓解或可被口服药物控制；诊断明确为自限性疾病（如单纯性胃肠炎）；已完成必要的急诊处理并安排了明确的随访计划；患