骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识解读

骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识解读循证·规范·临床实操2026年共识解读导览01共识背景与风险认知认识VTE危害与共识价值02双风险评估体系血栓与出血风险双重前置03三位一体预防策略基础、物理、药物协同防控04围术期实操与质控全流程规范与质量闭环共识背景与风险认知预防重于治疗，是骨科围术期安全的第一道防线01VTE定义与两大构成类型VTE是深静脉内血液异常凝结导致的循环障碍，含DVT与PTE两大类型。DDVT深静脉血栓下肢多见突发肿胀、疼痛、皮温升高血栓脱落可引发致命性PTEPPTE肺栓塞血栓阻塞肺动脉呼吸困难、胸痛、咯血为典型症状骨科围手术期猝死主因之一⇄同一疾病的不同阶段连续病程DVT与PTE是同一疾病的不同阶段预防核心阻断

DVT

的形成与脱落VVTE静脉血栓栓塞症深静脉内血液异常凝结导致的循环障碍DVT·深静脉血栓PTE·肺栓塞围手术期风险骨科大手术VTE发生率居高不下骨科患者是VTE极高危人群，未预防时后果严重DVT发生率40%–60%临床警示髋部骨折患者因创伤叠加长期卧床，血栓风险高于择期关节置换手术。极高危骨科大手术患者VTE风险显著升高致死性PE发生率0.5%–2.0%临床警示致死性肺栓塞虽占比不高，但一旦发生即危及生命，后果严重。可致死PE是骨科术后猝死的重要诱因隐匿性风险50%–80%核心特征50%–80%的DVT无症状，PE可为首发症状。易漏诊无症状DVT难以提前发现，漏诊风险高。骨科大手术的范围界定共识聚焦三类血栓高风险术式，均需针对性防控。THA髋关节置换髋臼扩髓+长期制动操作创伤与制动叠加DVT发生率15.7%–58.2%TKA膝关节置换屈曲操作损伤腘静脉术中体位风险VTE风险与THA相当HFS髋部骨折手术创伤应激+术前制动双重叠加因素VTE发生率>30%术前即启动预防关口前移魏尔啸三联征的病理机制骨科大手术同时具备三要素且相互强化，VTE风险显著高于其他外科。血流淤滞3项止血带术中止血带加压阻断血流，远端静脉静脉扩张制动术后制动致肢体活动减少，静脉回流减慢，静脉扩张麻醉麻醉使血管平滑肌松弛，静脉扩张高凝状态2项创伤损伤组织释放促凝物质，激活凝血系统炎症炎症反应上调促凝因子，抑制纤溶，激活凝血系统静脉壁损伤2项手术术中操作可致血管壁直接损伤暴露胶原纤维内膜受损暴露胶原纤维，激活血小板与凝血级联，直接损伤VTE的临床危害与疾病负担VTE是围术期第三大死亡原因，危害贯穿急性期与远期。急性期2项未治疗PTE死亡率30%规范治疗后降至2%–8%急性期危害远期2项DVT患者发展为PTS20%–50%表现为慢性疼痛、溃疡及功能障碍远期并发症经济负担2项住院日延长、医疗费用增加骨科大手术高基数人群防控意义更大卫生经济学共识制定背景与现实痛点三大临床痛点：风险评估流于形式、预防措施搭配混乱、抗凝时长不统一。风险评估流于形式部分医生过度担忧出血风险，导致预防不足。预防措施搭配混乱基层医院预防质控短板突出，防治水平参差不齐。抗凝时长不统一现有指南建议零散矛盾，亟需统一标准。执行层面护士作为主要执行者，知识更新不足影响执行效果。共识的权威发布与制定方法由中华医学会骨科学分会护理学组制定，刊于《中华护理杂志》2026年第61卷第4期，形成51条推荐意见。函询专家函询15省23名专家覆盖15个省份的骨科临床专家参与函询2轮德尔菲函询通过两轮德尔菲法系统征集并收敛专家意见评审多轮评审22名专家2次会议评审22名专家历经2次会议集中评审修改44名专家终审最终由44名专家完成终审把关质控质量把控专家权威系数

0.965专家权威系数高达0.965，权威性强意见协调性良好专家意见协调性良好，结论可靠共识的核心原则与注册信息摒弃一刀切模式，术前同步开展血栓与出血风险双重评估，规避抗凝过度出血与抗凝不足血栓的双重隐患。先评估3项血栓风险评估患者静脉血栓风险等级出血风险评估患者抗凝出血风险等级双重评估同步开展血栓与出血风险评估先评估后预防3项规避抗凝过度防止出血风险发生规避抗凝不足防止血栓风险发生统一标准提升预防的一致性与有效性后预防注册信息2项注册平台国际实践指南注册与透明化平台注册号PREPARE-2025CN1378注册登记双风险评估体系先评估、后预防，从源头规避双重安全隐患02先评估后预防的双前置原则双风险前置是共识第一原则：所有骨科大手术患者术前必须同步完成血栓与出血双重评估。安全关口从术后前移至术前，使预防方案适配个体情况，而非机械套用统一模板。血栓风险评估ThrombosisRisk量化评分识别高危与极高危人群，避免预防不足。量化评分高危人群出血风险评估BleedingRisk排查手术出血、凝血功能异常等禁忌证，防止抗凝过度。禁忌证筛查凝血功能Caprini量表的评估维度共识推荐Caprini模型作为基础评估工具，证据等级3b级、推荐强度B级。患者自身因素年龄、肥胖、VTE病史家族史、凝血异常、制动静脉曲张、恶性肿瘤自身因素手术相关因素手术类型、时长麻醉方式术中失血量手术因素赋分规则40余项危险因素按严重程度计1–5分赋分规则Caprini评分分级与干预强度低低危（0-1分）早期活动

+

基础预防，无需药物早期下床活动/足踝主动屈伸中中危（2分）基础预防

+

物理预防间歇充气加压装置/梯度压力袜高高危（3-4分）评估出血风险后加用药物预防权衡血栓风险与出血风险极极高危（≥5分）强化抗凝

+

物理预防，延长疗程延长预防疗程≥28天骨科大手术一律归类极高危极高危归类：THA、TKA、HFS不论Caprini评分，一律直接归为极高危。预防策略三驾马车联合极高危术式统一采用基础+物理+药物“三驾马车”联合预防，规范阻断血栓形成路径。其他术式评分分层决策下肢长骨骨折/脊柱手术：按Caprini评分决定是否加用药物预防。以评分结果为导向，分层匹配预防强度，兼顾获益与出血风险。临床意义常规而非例外简化决策路径，确保高危术式不被低估。推动规范预防成为临床常规，而非个别决策。规范预防出血风险的评估要点血栓与出血的风险天平，须在用药前逐项权衡。出血高危因素用药前须逐项排查消化道溃疡病史血小板减少（<100×10⁹/L）肝肾功能不全近期颅内出血或手术史用药前评估高出血风险优先物理预防优先物理预防作为首选基础措施，降低药物相关出血负担药物减量或缩短疗程酌情调整抗凝强度与用药时长分层应对中低出血风险药物联合物理预防低分子肝素规范剂量的药物抗凝基础联合间歇充气加压装置叠加物理预防，协同增强保护分层应对风险评估的动态复评节点动态复评原则：贯穿围术期全程，非一次性动作关键复评节点时间节点入院时、术后转科时、出院前24小时内，为贯穿围术期全程的既定复评节点。触发复评条件动态触发当病情变化或出现新增危险因素时，应立即触发复评，而非等待既定节点。长期卧床患者固定周期每3至5天复评一次，以应对长期制动带来的动态风险变化。高危阈值重点关注Caprini评分≥10分对预测VTE具有更高临床价值，需重点关注。Wells评分辅助诊断PTEWells评分判分标准0–1分低度可能；≥2分高度可能适用场景疑似PTE症状出现后的鉴别诊断证据等级1b级，推荐强度B级Caprini量表侧重预防性风险分层适用场景围术期血栓风险评估两者围术期各司其职、互为补充协同定位定位Wells面向疑似症状鉴别，Caprini侧重预防性风险分层关系两者在围术期各司其职、互为补充鉴别诊断与预防分层，双工具协同三位一体预防策略基础、物理、药物协同，让预防方案适配每一位患者03分层干预策略的落地逻辑风险分层决定干预强度，动态复评贯穿全程。极高危4–6周强化抗凝药物预防强度与频次上调，覆盖围手术期全程加压装置联合间歇充气加压装置，物理预防同步实施中高危≥10天预防疗程术后预防≥10天，覆盖血栓高发窗口期超声筛查联合超声筛查监测血栓形成，动态把控风险动态复评评分节点术前

24小时、术后

48小时内重新评分复评时机出院前及病情变化时再次评估检测项目定期检测血红蛋白、血小板及凝血功能三位一体防控体系总览基础预防早期活动踝泵运动规范体位护理合理补液全员必做物理预防梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵适配高出血风险人群药物预防低分子肝素新型口服抗凝药主力高风险患者关键屏障基础预防之早期活动与踝泵早期下床活动是预防DVT最有效的措施之一，核心在于恢复肌肉泵功能、促进下肢静脉回流。早期下床活动防DVT最有效核心机制恢复肌肉泵·促静脉回流踝泵运动每小时约10次早期下床活动方案踝泵运动麻醉清醒后即开始，踝关节屈伸旋转，每小时约10次被动→主动术后24小时内被动关节活动，48小时后过渡主动运动渐进下床床边坐起→助行器辅助站立直腿抬高每组10次，每日3组循序渐进，量力而行，早期活动重在坚持。基础预防之体位与补液管理基础预防成本低廉、效果确切，是贯穿围术期全程的底线措施。体位管理患肢抬高

15–20度，避免下肢长时间受压手术操作轻柔，正确使用止血带，减少组织损伤与血管压迫补液管理术后每日饮水

2000–2500毫升监测尿量

>30毫升/小时，维持水电解质平衡，避免血液浓缩物理预防之梯度压力弹力袜GCS核心机制踝部→小腿→大腿递减压力梯度促进静脉向心回流压力梯度操作规范压力选择一般选用

15–20mmHg型号匹配测量踝部与小腿最粗处周长穿戴规范晨起穿戴、睡前脱下，每日检查皮肤有无压痕或红肿规范操作临床定位为暂无法用药者提供有效替代常与药物预防联用增强效果需严格掌握适应证与禁忌证临床应用物理预防之间歇充气加压装置间歇充气加压装置·腿部周期性充放气，模拟肌肉泵促进静脉回流机制1项周期性充放气挤压腿部肌肉，模拟肌肉泵推动血液回流适用2项高出血风险患者优先选择血小板＜50×10⁹/L、近期脑出血史等暂无法用药者时长2项每日≥18小时欧洲2024指南扩展至术前2小时至术后72小时全程使用物理预防之足底静脉泵与禁忌足底静脉泵（VFP）机制：作用于足底静脉丛，模拟行走时足底压力变化促进血流适用：无法耐受其他物理预防或需保持患肢外展的患者时长：每日使用

8至12小时禁忌证充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿已形成下肢深静脉血栓血栓性静脉炎下肢皮肤坏疽警戒信号使用中观察皮肤温度与颜色，下肢发凉、发紫提示压迫动脉，须立即停用药物预防的总原则与选择逻辑三大类抗凝药物药物分类临床常用抗凝药物分为三类：肝素类、间接Xa因子抑制剂与直接口服抗凝药，各有不同的作用靶点与给药路径。选择依据个体化决策抗凝药物的选择需综合考量手术类型、患者肾功能与出血风险，权衡血栓与出血的双重风险后个体化决策。一线地位首选推荐低分子肝素疗效确切、出血风险相对较低，在药物预防中占据一线首选地位。华法林退居二线地位更替华法林因治疗窗窄、需频繁监测INR，一线地位已被取代，退居二线。药物预防之低分子肝素药理学优势4项生物利用度90%皮下注射吸收充分，药效稳定可靠半衰期长每日1次给药即可维持有效抗凝浓度HIT发生率＜0.1%肝素诱导血小板减少症风险极低无需常规监测凝血功能简化围术期管理流程，减少检测负担循证疗效2项50%–60%DVT发生率降低循证证据明确，显著减少深静脉血栓事件2/3PE减少肺栓塞风险大幅下降，降低致命并发症安全后手2项硫酸鱼精蛋白可快速逆转抗凝作用特异性拮抗剂中和LMWH抗Xa活性保障出血处置紧急情况下快速恢复凝血功能，提升围术期安全性药物预防之新型口服抗凝药DOACs以起效快、剂量固定、口服方便、无需常规凝血监测的优势，在骨科大手术预防中应用日益广泛。01利伐沙班→10mg

每日1次02阿哌沙班→2.5mg

每日2次03拒绝注射者→推荐

阿哌沙班

或

达比加群04肾功能不全→按

肌酐清除率

调整剂量利伐沙班

药盒新型口服抗凝药·骨科大手术VTE预防核心用药术后

6–10小时

开始口服术后

12–24小时

给药ACCP第9版指南CrCl低于15ml/min禁用NOACs药物预防之磺达肝癸钠磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂，是肝素不耐受人群的可靠替代。用法用量2.5mg每日1次皮下注射术后6至24小时起始核心优势出血风险低于低分子肝素不引起血小板减少适用人群骨科大手术患者及HIT高风险者药代特点生物利用度高半衰期长达17小时抗凝疗程与时序的精准把控给药时机：利伐沙班术后6–10小时起始；低分子肝素推迟至术后12小时以后。疗程差异THA延长至

35天：LMWH从10–14天延至35天，症状性VTE减少

74%，未显著增加出血风险TKA/HFS不少于

10–14天联合预防与高出血风险策略多模式联合是共识核心策略，中高危患者推荐机械+药物联合，形成“1+1大于2”协同效应。高出血风险优先物理预防高出血风险优先物理预防出血风险降低后序贯加用药物预防原则先物理、后药物，动态评估髋部骨折延迟手术动态调整策略髋部骨折延迟手术入院即启动综合预防术前药物调整术前12小时停用低分子肝素磺达肝癸钠不建议术前使用动态调整根据个体风险灵活组合预防方式围术期实操与质控把共识写进流程，让规范成为习惯04围术期全流程实施路径共识将VTE预防嵌入围术期全流程，形成连贯实施路径

关键全流程关键在于每个节点都有明确责任人与执行标准，避免评估与干预脱节，让预防措施真正落地而非停留在表单。

入院24h内风险评估与方案制定完成风险评估并制定预防方案

术前风险分层启动预防根据风险分层启动机械或药物预防

术中优化操作与止血带管理优化操作、控制性降压合理使用止血带

术后动态监测与规范给药动态监测规范给药

出院前复评与延续预防衔接复评并衔接延续性预防质控指标体系的量化落地质控落地依赖三项核心指标：药物预防使用率目标≥90%监测电子病历系统自动抓取数据每周生成依从性报告依从性报告机械预防穿戴时间每日≥18小时监测电子病历系统自动抓取数据每周生成科室周报科室周报风险评估完成率目标100%监测电子病历系统自动抓取数据每周生成持续改进报告持续改进多学科协作的闭环管理骨科大手术VTE预防需外科、麻醉、护理、药学多学科协作（MDT）。药学3项术前风险评估术中抗凝衔接术后抗Xa因子活性监测麻醉科2项椎管内麻醉与抗凝时机协调术前停用低分子肝素至少12小时护理1项规范执行机械预防操作并观察并发症MDT患者教育与出院随访症状识别预警信号下肢肿胀观察下肢肿胀、胸痛、呼吸困难等预警信号，及时就医。预警信号下肢肿胀、胸痛、呼吸困难等，需术后观察重视。术后观察用药配合2项固定时间服