医保自查自纠进入抽查复查关键期总结2026

医保自查自纠进入抽查复查关键期总结20262026年2月，国家医疗保障局印发《关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2026〕11号），全面部署本年度医保基金自查自纠专项工作。

步入9月，全国医保基金监管工作正式进入抽查复查关键阶段，各定点医疗机构自查整改成效迎来全面核验。相较于往年，2026年医保自查监管范围进一步扩容、监管力度持续升级，对医疗机构规范化运营提出了更高要求。一、2026医保自查重点领域全面升级

往年医保基金自查自纠工作聚焦心血管、骨科、血液净化等9大核心领域。在此基础上，2026年新增三大重点监管领域：口腔、内分泌、精神医学，实现医保违规风险排查更广覆盖、更精准管控。

医保监管早已告别“被动查处”模式，而是以“自查为先、严查在后”的模式倒逼医疗机构落实主体责任。此前，国家医保局就曾公开通报典型问题，为全行业敲响警钟。

2024年11月，国家医保局官方公众号发布督查通报，点名7家定点医疗机构自查自纠严重不到位。此类机构普遍存在敷衍应付、对照问题清单不整改、漠视医保基金管理主体责任等问题。

医保部门明确表态：后续将在全国范围内开展全覆盖抽查复查，对自查流于形式、问题屡查屡犯、拒不整改的医疗机构，依法依规从严从重处置，并公开曝光，绝不姑息。

当前医保监管核心逻辑已清晰：以问题清单为导向、以自主整改为核心、以从严追责为底线，通过引导医疗机构常态化自查自纠，全面提升医保基金使用规范化水平，是医保监管“宽严相济、赋能自律”理念的核心体现。二、医疗机构自查自纠四大核心工作

面对常态化、精细化、严标准的医保基金监管态势，各定点医疗机构必须主动转变思维，摒弃侥幸心理，扎实做好医疗服务、费用结算全流程自查整改，重点落实以下四项工作：1.对照清单，全域排查、不留死角

国家医保局已明确十二大类医保违规问题清单，各省市也结合属地监管实际，细化补充了本地化问题排查清单。

医疗机构需严格对照各级问题清单，逐项梳理、逐条核对、全域覆盖，确保清单内所有违规情形排查无遗漏、无盲区。尤其针对高发的过度检查检验问题，需打通院部、科室、医生个人工作站三级排查链路，重点核查医嘱组套设置、常规检查项目、诊疗收费匹配度等细节，彻底杜绝层级排查疏漏、隐性违规等问题。2.举一反三，延伸排查、扩大成效

官方公布的违规示例仅为典型案例，绝非排查边界。医疗机构不能局限于“照单整改”，更要以点带面、同类延伸、举一反三，扩大自查覆盖面。

例如：针对康复治疗领域，除整改清单列明的言语能力筛查违规支付问题外，需同步核查运动疗法、作业疗法、肢体训练等同类项目，严格落实“仅器质性病变患者可医保支付”的政策要求，杜绝同类重复违规；

针对诊疗项目叠加违规问题，明确偏瘫、截瘫肢体综合训练与运动疗法不得重复计费，同类康复叠加项目严格执行“择一支付”规则；

针对检验检查领域，在清单列明的7项过度检查问题基础上，延伸排查输血四项、传染病筛查、凝血功能监测、呼吸功能检测等项目，杜绝无指征入院常规筛查、过度检验等违规行为。3.应退尽退、清零见底、杜绝侥幸

自查自纠的核心落脚点，是发现问题、彻底整改、足额退费。医疗机构需摒弃“小问题无伤大雅、隐蔽违规难发现”的侥幸心理，依托大数据手段开展全院医保结算数据专项筛查。

针对各类疑似违规收费场景，精准溯源、逐条核验、逐笔核查，实现违规问题清零见底、违规费用应退尽退。

以C-反应蛋白与超敏C反应蛋白重复检查违规问题为例：需通过大数据精准提取全院同时开展两项检验的诊疗数据，结合超敏C反应蛋白专属适应症逐一甄别病历，对无指征开展的检验项目，全额退回违规医保费用，做到整改无死角、退费无遗漏。4.常态长效、持续整改、规范闭环

医保基金规范管理绝非阶段性工作，无法一蹴而就、一劳永逸。医保政策持续更新、诊疗场景不断变化、监管标准动态升级，决定了医保自查自纠必须常态化开展、制度化推进、长效化落实。

医疗机构需立足医保高质量发展要求，压实主体责任，持续完善内部医保管理制度、诊疗规范、收费审核机制，将医保合规管控融入诊疗、收费、结算全流程，主动规范医药服务行为，合理合规使用医保基金，从源头防范医保违规风险，筑牢医保基金安全防线。

当前医保监管坚持宽严相济、分类处置、容错纠