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附件3××学校违纪事实核查记录表（自登记次日起3个工作日内完成；调查人不少于2人，其中至少1人非本班班主任、非当事教师）关联编号核查日期年月日核查人1.2.非本班班主任者姓名：谈话对象身份□当事学生□在场学生□教师□其他谈话起止时间时分—时分（单次≤40分钟）地点（开放或有监控覆盖场所）第三人在场姓名：身份：异性谈话□同性别教职工在场□不适用通知监护人□是，方式时间□监护人明确不到场监护人是否到场□是□否谈话内容记录（尽量记原话，不作评价、不打断；写不下可另附页并注明页数）被谈话人确认以上记录已向本人宣读，与本人所述一致。签字：日期：月日（拒签的注明情况，由在场人签字）核查结论1．查明的事实：2．依据条款：本细则第条第（）项定级：□轻微□一般□严重3．是否涉及欺凌：□否□是——移交学生欺凌治理委员会（第二十四条）4．是否存在第十一条不予处理情形：□否□是，第（）项5．处理建议：□不作违纪处理□教育惩戒（）□纪律处分（）核查人签字

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