水痘重症病例救治指南《2026版》

水痘重症病例救治指南《2026版》一、范围本指南旨在为水痘重症病例的诊断、治疗和管理提供科学、规范的指导，适用于各级各类医疗机构从事水痘诊治工作的医务人员。二、术语和定义1.水痘：由水痘带状疱疹病毒（VZV）初次感染引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，成人发病症状比儿童更严重。以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。2.水痘重症病例：指出现以下情况之一的水痘患者：出现水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎等严重并发症。皮肤疱疹广泛，融合成大疱，伴有出血、坏死等表现。持续高热（体温≥39℃）超过3天，且全身中毒症状明显，如精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、剧烈头痛、呕吐等。免疫功能低下患者（如患有恶性肿瘤、接受化疗或放疗、器官移植术后、人类免疫缺陷病毒感染等）感染水痘，病情进展迅速且严重。三、病原学水痘带状疱疹病毒（VZV）属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒。该病毒只有一个血清型，人是其唯一的自然宿主。VZV对外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸，对乙醚等有机溶剂敏感，在痂皮中不能存活。四、流行病学1.传染源：患者是唯一的传染源，自发病前12天直至皮疹干燥结痂期均有传染性。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，也可通过接触被污染的用具间接传播。3.易感人群：普遍易感，易感儿童接触后90%发病，病后可获得持久免疫力。4.流行特征：全年均可发生，冬、春季多见。五、临床表现1.典型水痘潜伏期：1021天，一般为1416天。前驱期：婴幼儿常无前驱症状或症状轻微，在出疹前可有低热、烦躁不安、食欲减退等表现；年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续12天后出现皮疹。出疹期：皮疹首先见于躯干和头部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径35mm，周围有红晕，壁薄易破，疱液清亮，后变混浊，疱疹处常伴瘙痒。12天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少，手掌、足底更少。皮疹分批出现，故在同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。口腔、咽喉、眼结膜和外阴等处黏膜也可发生皮疹，早期为红色小丘疹，迅速变为疱疹，破溃后形成浅溃疡。2.重症水痘水痘肺炎：多见于成人、免疫功能低下者和新生儿。轻者可无明显症状，仅X线检查有肺部浸润；重者有高热、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难及发绀等表现。胸部体征不明显，或有少量干、湿啰音。胸部X线检查可见双肺弥漫性结节状阴影，以肺门及肺底明显。水痘脑炎：发病率低于1‰，多发生在出疹后1周左右，临床表现与其他病毒性脑炎相似，如头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、昏迷等，严重者可导致死亡或留有神经系统后遗症。水痘肝炎：多表现为ALT、AST升高，少数患者可出现黄疸，一般症状较轻，预后良好。其他：还可并发心肌炎、肾炎、关节炎等，但较为少见。六、实验室检查1.血常规：白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞比例可升高。2.疱疹刮片检查：刮取新鲜疱疹基底组织涂片，用瑞氏或姬姆萨染色可见多核巨细胞，用苏木精伊红染色可查见核内包涵体。3.病毒分离：取疱疹液、血液、脑脊液等标本进行病毒分离，阳性率较低，且操作复杂，一般不作为常规检查。4.血清学检查：常用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中特异性IgM抗体，该抗体在出疹后12天即可出现，是早期诊断的重要指标；检测特异性IgG抗体可用于回顾性诊断和流行病学调查。5.核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）技术检测标本中VZV的DNA，具有敏感性高、特异性强的特点，可用于早期诊断和病毒分型。七、诊断与鉴别诊断1.诊断流行病学史：发病前23周内有与水痘患者的密切接触史。临床表现：典型水痘根据发热、分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂等皮疹特点，呈向心性分布，诊断一般不难；重症水痘结合患者的基础疾病、严重并发症及全身中毒症状等进行综合判断。实验室检查：疱疹刮片发现多核巨细胞和核内包涵体、血清特异性IgM抗体阳性或PCR检测VZVDNA阳性等有助于确诊。2.鉴别诊断脓疱疮：好发于面部、四肢等暴露部位，初为红斑、丘疹，迅速变为脓疱，疱壁较厚，不易破溃，周围红晕明显，脓疱破后可形成蜜黄色痂皮，涂片或培养可发现细菌。丘疹性荨麻疹：多见于婴幼儿及儿童，好发于躯干、四肢伸侧，皮疹为风团样丘疹，顶端有小水疱，瘙痒明显，无发热等全身症状。手足口病：由肠道病毒引起，多见于5岁以下儿童，皮疹主要分布在手、足、口腔等部位，表现为斑丘疹、疱疹，周围有红晕，口腔疱疹破溃后可形成溃疡，一般无发热或低热，病程较短。八、治疗1.一般治疗隔离：患者应隔离至全部疱疹结痂干燥为止，一般不少于病后14天。休息：卧床休息，保证充足的睡眠，以利于机体恢复。饮食：给予易消化、营养丰富的食物，多饮水，保持水电解质平衡。皮肤护理：保持皮肤清洁，避免搔抓，防止继发感染。可用温水清洗皮肤，穿宽松、柔软的棉质衣服。疱疹破裂者可涂以2%龙胆紫或抗生素软膏。2.抗病毒治疗适应证：重症水痘患者应尽早（发病后24小时内）开始抗病毒治疗。免疫功能低下的水痘患者、有严重并发症倾向的患者，无论皮疹出现时间长短，均应给予抗病毒治疗。药物选择：阿昔洛韦：是治疗水痘的首选药物，成人及青少年剂量为每次510mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程710天；儿童剂量为每次1020mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程710天。口服阿昔洛韦多用于轻型患者，成人每次0.8g，每日5次，疗程57天；儿童每次20mg/kg，每日4次，疗程5天。伐昔洛韦：为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收好，生物利用度高。成人剂量为每次1.0g，每日3次，疗程7天；儿童剂量酌减。更昔洛韦：主要用于免疫功能低下合并重症水痘患者，剂量为每次5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，疗程1014天。3.并发症治疗水痘肺炎：给予吸氧、止咳、祛痰等对症治疗。合并细菌感染时，应根据病原菌选用敏感的抗生素治疗。抗病毒治疗同前。水痘脑炎：除抗病毒治疗外，应给予脱水降颅压、止惊、糖皮质激素等治疗。有呼吸衰竭者，应及时进行气管插管、机械通气等呼吸支持治疗。水痘肝炎：给予保肝、降酶等治疗，避免使用对肝脏有损害的药物。4.其他治疗糖皮质激素：一般情况下禁用糖皮质激素，以免导致病毒播散。但在水痘合并重症肺炎、脑炎等严重并发症，中毒症状明显时，可在有效抗病毒治疗的基础上，酌情短期使用糖皮质激素，如地塞米松510mg/d或甲泼尼龙4080mg/d，静脉滴注，疗程35天。免疫球蛋白：对于免疫功能低下的水痘患者，可静脉注射免疫球蛋白，剂量为0.40.5g/（kg·d），连用35天，以增强机体免疫力，减轻症状，缩短病程。九、监测与随访1.监测生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现病情变化。症状和体征：观察患者的皮疹变化、精神状态、有无咳嗽、头痛、呕吐等症状，以及肺部啰音、神经系统体征等。实验室检查：定期复查血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能等指标，了解患者的病情进展和治疗效果。对于有肺部并发症的患者，应定期进行胸部X线或CT检查。2.随访患者出院后应定期随访，一般在出院后1周、2周、1个月进行随访。随访内容包括询问患者的症状、体征、复查相关实验室检查等，了解患者的恢复情况，及时发现和处理可能出现的后遗症。对于有神经系统并发症的患者，应进行长期随访，评估神经系统功能恢复情况，必要时给予康复治疗。十、医院感染防控1.隔离措施患者应安置在单人病房，如无条件，可将同病种患者安置在同一病房，但床间距应≥1m。病房应保持通风良好，每日至少通风23次，每次30分钟以上。医护人员进入病房应戴口罩、帽子，穿隔离衣，接触患者前后应严格洗手或使用快速手消毒剂消毒双手。患者的分泌物、排泄物、疱疹液等应按照感染性废物进行处理，污染的物品应进行消毒或灭菌处理。2.消毒措施病房物体表面、地面等每日用含氯消毒剂（有效氯浓度为500mg/L）擦拭消毒2次。患者使用过的物品，如餐具、玩具等，可采用煮沸消毒或用含氯消毒剂浸泡消毒。空气消毒可采用紫外线照射或空气消毒机消毒。十一、病例报告与监测1.病例报告：各级各类医疗机构