核医学科骨转移癌患者核素治疗方案

学术培训核医学科骨转移癌患者核素治疗方案核医学科2026年内容导览01疾病与原理骨转移疾病负担与核素治疗机制02核素方案锶89与镭223等核素对比03临床实施患者筛选、给药与监测规范04疗效安全疗效评估与不良反应管理疾病与原理骨转移是晚期肿瘤的沉重负担从疾病负担到核素治疗机制，建立临床认知基础01骨转移：晚期肿瘤的沉重负担“骨转移是晚期肿瘤的沉重负担”—骨转移不是孤立事件，而是疾病进展的转折点肿瘤发病与死亡负担482.47万例2022年我国新发恶性肿瘤257.41万例2022年恶性肿瘤死亡骨骼是常见远处转移部位之一骨转移发生率5.13%初诊患者骨转移发生率26.56%已发生远处转移者骨转移率基于220万例实体肿瘤患者研究风险结论与无骨转移患者相比，骨转移显著增加死亡风险、降低生存率，尤其以前列腺癌患者为甚三大癌种骨转移发生率高“高危癌种应主动进行骨显像筛查，而非等待骨痛出现”88.74%前列腺癌骨转移发生率三大癌种之最三大癌种骨转移发生率对比不同癌种骨转移风险差异显著乳腺癌53.71%非小细胞肺癌33.55%骨相关事件威胁生存质量骨转移的临床后果管理骨转移，核心是打断疼痛到致残的链条骨转移的临床后果3项骨相关事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫、需姑息性放疗或骨科手术的严重骨痛直接影响生活质量降低活动能力、社会能力与总生存期综合治疗手段抗肿瘤治疗、镇痛治疗、骨改良药物、放射治疗与放射性核素治疗核素治疗两大目标2项缓解疼痛、恢复功能预防和治疗骨相关事件核素治疗的亲骨靶向原理亲骨靶向富集机制4项成骨修复活跃区高富集肿瘤细胞破坏骨组织致成骨修复活跃，亲骨性核素随之高度富集于病灶；成骨转移灶对89Sr摄取量达正常骨组织的5倍病灶与正常骨高摄取比病灶与正常骨放射性摄取比可达2至25比1，辐射集中于病灶、减少正常组织损伤持续发射粒子内照射放射性核素持续发射

β或α粒子，对病灶形成集中持久内照射，杀伤肿瘤细胞并减轻水肿、炎症反应病灶内长滞留半衰期89Sr在病灶有效半衰期超50天，正常骨组织仅约14天，带来更持久辐射剂量高摄取、长滞留，是精准治疗的两大支点核素止痛的三重机制止痛不是掩盖症状，而是从病灶层面干预辐射从病灶源头干预，三重机制协同阻断疼痛信号减轻压力病灶缩小辐射使病灶缩小腔隙压力下降减轻骨膜与骨髓腔内压力神经减压缓解肿瘤对神经的压迫抑制炎症介质炎性细胞受抑抑制肿瘤微环境中炎性细胞活性致痛介质减少减少前列腺素、缓激肽等疼痛介质的产生与释放阻断信号传导干扰去极化辐射生物效应干扰神经末梢去极化过程疼痛信号中断影响疼痛信号的传导核素方案不同核素，精准匹配不同患者锶89长效镇痛，镭223生存获益，按需选择02锶89：临床基石核素长效、安全、可负担，奠定其基础地位国内应用最广的骨转移核素治疗药物，奠定临床基石地位理化特性5项物理半衰期50.5天发射纯β射线，最大能量

1.495MeV，平均软组织射程约

2.4mm锶与钙同族体内代谢特点相似，静脉给药后定位于骨转移灶并滞留临床应用地位4项2004年获国家药监局批准2023年全年国内治疗转移性骨肿瘤达

9000例次应用最广的治疗药物纯β发射体不能显像，需依赖骨显像评估分布锶89的剂量与适应证镇痛效果维持3–6个月，可重复治疗，间隔遵医嘱核心优势一次注射，长效镇痛，是89Sr的核心优势适应证转移癌性骨痛主要用于前列腺癌、乳腺癌等晚期恶性肿瘤继发骨转移骨痛缓解用于骨痛的缓解用法缓慢静脉注射一次性完成3分钟内完成开封后即用，无需稀释推荐剂量按体重1.48MBq/kg40微居里/kg按成人92.5–137MBq/人2.5–4.0毫居里/人3–6个月镇痛效果维持可重复治疗间隔遵医嘱一次注射，长效镇痛镭223：α粒子精准打击α粒子，病灶内定点爆破靶向聚集与钙同族化学性质仿钙，可被骨组织摄取选择性聚集定向富集于骨转移病灶高能短射程α粒子占比

95.3%以α射线为主要杀伤方式能量5至7.5MeV高能粒子集中释放射程

不足100微米约10个细胞直径，对骨髓和正常组织损伤极小生存获益2013年获FDA批准用于伴症状性骨转移且无已知内脏转移适应证：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）针对骨转移病灶的精准治疗地位唯一被证实具有生存获益的骨靶向核素治疗手段镭223剂量与疗程规范标准化疗程，门诊化实施，降低治疗门槛标准化疗程，门诊化实施，降低治疗门槛55kBq/kg给药剂量6次注射次数每4周给药频率给药操作缓慢静脉推注超过1分钟生理盐水冲洗静脉导管门诊优势每4周一次约1分钟注射门诊即可完成无需住院治疗安全α粒子穿透力弱普通纸张或皮肤表层即可屏蔽治疗安全性高无需额外防护四种治疗核素速览对比核素射线起效时间缓解持续时间89Sr纯β7至21天3至6个月153Sm-EDTMPβ+γ7至10天2至4个月188Re-HEDPβ迅速较短223Raα持续起效延长生存153Sm可发射

γ

射线显像评估分布，重复治疗间隔可短至

4周临床实施严格筛选，规范操作适应证与禁忌证是安全治疗的第一道防线03适应证：谁适合核素治疗明确核素治疗的筛选标准“浓聚病灶加预期生存，是入选的两把标尺”“浓聚病灶加预期生存，是入选的两把标尺”适应证4项经确诊骨转移癌且病灶异常浓聚经临床、病理及影像检查确诊，核素骨显像显示病灶有异常放射性浓聚多发成骨性或混合性骨转移伴骨痛骨显像呈冷区的溶骨性病变者不适合骨转移所致剧烈骨痛经常规镇痛、化疗和放疗效果不佳者预测生存期在3个月

以上生存预期满足治疗获益的最短时限要求血象门槛不可妥协血象达标是安全给药的先决条件血象门槛不可妥协，达标是安全给药的先决条件血象未达标者应先调理，待指标稳定2周至1个月后再进行治疗骨髓储备不足会放大治疗后的骨髓抑制风险，是不可妥协的安全底线血红蛋白>90g/L达标方可给药白细胞>3.5×10⁹/L达标方可给药血小板>100×10⁹/L达标方可给药绝对禁忌证清单禁忌证是把关生命安全的红线，不可越界绝对禁忌妊娠及哺乳期妇女、儿童患者严重肝肾功能不全、急性脊髓压迫、严重骨髓抑制近期（6周内）接受过细胞毒性药物治疗者慎用情形弥漫性骨髓浸润导致的超级骨显像，因骨髓毒性风险高脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫者治疗前评估与准备“治疗前准备，决定治疗安全与疗效”“准备越充分，治疗越安全”骨显像确认确认病灶存在且呈异常浓聚排除冷区病灶实验室检查血常规、肝肾功能、电解质检查确保血象达标停药准备停用化疗或放疗至少2至4周避免加重骨髓抑制知情同意向患者说明治疗目的、方法、注意事项可能的闪烁痛反应给药操作与辐射防护规范操作既保护患者，也保护医护团队规范操作既保护患者，也保护医护团队给药操作要点静脉注射推荐使用三通管，确保药液一次性全部进入血管，避免外漏。给药前核对核对药名、放射性活度、体积、批号及生产日期，观察药液有无混浊沉淀。89Sr给药后最初数小时，70%至90%未摄取部分经泌尿系统排出，处理后一周内避免与孕妇、儿童密切接触。辐射防护要点镭223α粒子穿透力弱，无需额外防护，但仍需在专业医师指导下规范操作。疗效安全疗效可评估，安全可管理以数据支撑疗效，以监测保障安全04锶89镇痛疗效数据1097例多中心研究显示，89Sr对前列腺癌骨痛有效率80%，乳腺癌有效率89%，疼痛缓解平均维持6个月两癌种骨痛有效率对比80%前列腺癌骨痛有效率疗效显著89%乳腺癌骨痛有效率缓解率最高对激素敏感性肿瘤骨痛，89Sr疗效尤为突出镭223带来生存获益“生存延长且骨事件延迟，改变了CRPC治疗格局”ALSYMPCAⅢ期试验证实，镭223是唯一带来生存获益的骨靶向核素骨髓抑制的监测节奏监测不是随访选项，而是治疗方案的一部分精准把握两类药物的骨髓抑制窗口，才能让监测节奏真正守护治疗安全。89Sr骨髓抑制规律出现晚·低谷深骨髓抑制出现较晚，12至16周达低谷，恢复慢，治疗前后需密切监测血象一过性下降·可恢复约

20%至30%

患者出现暂时性血小板或白细胞下降，通常

4至6周

恢复镭223监测要求用药前必测治疗开始前及每次给药前均须测量血计数未恢复即终止若治疗后

6至8周

血液学指标未恢复则应终止治疗复查直至恢复血常规复查建议每

2周至1个月

一次，直至指标恢复正常闪烁痛与不良反应应对提前沟通闪烁痛，避免把疗效信号误读为失败骨痛闪烁现象短暂疼痛加重约5%至15%患者给药后3至6天出现，持续2至7天疗效信号通常预示疗效良好，需提前告知患者避免恐慌不良反应清单常见不良反应发生率超10%——恶心、腹泻、呕吐、周围水肿实验室异常常见——贫血、白细胞及血小板减少应对策略疼痛管理疼痛加重期可暂时使用止痛药缓解骨髓抑制出现严重骨髓抑制应及时支持治疗联合治疗与随访策略核素治疗从来不是单打独斗，而是综合治疗的拼图核素治疗需与外照射及双膦酸盐协同，并按4周周期随访评估、依指征重复给药，形成闭环管理。联合治疗策略89Sr+外照射针对局部严重疼痛区域，快速缓解症状