2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)单项选择题（共20题）1.根据2025年国家基本公共卫生服务项目最新工作规范，原发性高血压患者健康管理的法定服务对象是（）A.辖区内所有确诊高血压患者B.辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者D.辖区内40岁及以上常住居民中原发性高血压患者2.对主动筛查、日常就诊首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的无既往确诊史居民，排除剧烈运动、情绪应激、临时服用升压药物等一过性影响因素后，需通过非同日多少次重复测量血压仍超出正常值范围，方可初步判定为疑似高血压患者，纳入后续确诊追踪流程（）A.2次B.3次C.4次D.5次3.对已纳入规范管理的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构需保证每间隔多长时间至少开展1次面对面随访，动态评估血压控制情况、调整干预方案（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月4.按照2025版国家基公卫服务考核标准，已纳入管理的高血压患者每年至少完成4次面对面随访，全年血压控制达标记录占总随访血压记录的比例达到多少，方可判定为年度血压控制情况达标（）A.≥50%B.≥60%C.≥70%D.≥80%5.合并糖尿病、慢性肾病并发症的原发性高血压患者，基层医师需严格将其血压控制目标值设定为以下哪一范围（）A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHgC.收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHgD.收缩压<120mmHg且舒张压<70mmHg6.已纳入健康管理的2型糖尿病患者，按照规范要求每年可免费获得至少多少次空腹血糖检测服务（）A.2次B.4次C.6次D.12次7.新纳入管理的2型糖尿病患者，若首次随访评估空腹血糖值为12.3mmol/L，无急性并发症症状，基层医师需在多长时间内完成第二次随访复核（）A.1周内B.2周内C.1个月内D.3个月内8.按照中国2型糖尿病防治指南2024版要求，年龄小于65岁、无严重并发症的2型糖尿病患者，空腹血糖控制理想区间为（）A.3.9~6.1mmol/LB.4.4~7.0mmol/LC.6.1~7.8mmol/LD.7.0~11.1mmol/L9.基层医疗卫生机构筛查发现居民血压值≥180/110mmHg且伴随剧烈头痛、胸痛、意识模糊等疑似高血压危象症状时，需第一时间紧急转诊至上级医院，同时需在转诊完成后多长时间内主动随访患者转诊结局（）A.1周B.2周C.3周D.4周10.2025年国家基本公共卫生服务项目新增的慢性病延伸管理服务中，要求基层对纳入管理的40岁及以上确诊慢性阻塞性肺疾病患者，每间隔多长时间开展1次面对面随访（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月11.基层开展慢性病患者年度健康体检时，必须为所有2型糖尿病患者常规开展的针对性专科检查项目是（）A.眼底血管造影B.足背动脉搏动触诊C.肾功能穿刺活检D.糖化血红蛋白近3个月动态监测12.对连续两次出现空腹血糖值≥16.7mmol/L的2型糖尿病患者，无急性感染等临时影响因素时，基层医师需第一时间开展的处置是（）A.增加二甲双胍服药剂量B.调整饮食干预方案，无需转诊C.紧急转诊至上级医院内分泌专科，2周内随访转诊结果D.改为每周1次电话随访，持续观察血糖变化13.2025年国家基公卫慢性病管理考核指标中，“高血压患者规范管理率”的计算公式是（）A.年内已完成4次及以上面对面随访的高血压患者数/年内辖区内全部高血压确诊患者数×100%B.年内已完成血压控制达标要求的高血压患者数/年内辖区内全部管理高血压患者数×100%C.年内确诊高血压患者数/辖区35岁及以上常住居民数×100%D.年内已建立健康档案的高血压患者数/辖区35岁及以上常住居民数×100%14.按照基层慢性病管理要求，对筛查出的慢性病高危人群，基层医疗卫生机构需至少每多长时间开展1次面对面的危险因素干预指导（）A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月15.针对纳入管理的高血压患者的用药指导，以下哪类人群禁止推荐一线常规降压药物使用（）A.合并痛风的高血压患者使用氢氯噻嗪B.合并冠心病的高血压患者使用美托洛尔C.合并肾功能轻度异常的高血压患者使用缬沙坦D.合并高血糖的高血压患者使用氨氯地平16.居民首次在基层医疗卫生机构确诊2型糖尿病后，基层医师需在多长时间内完成首次面对面随访、建立专项慢性病管理档案（）A.7个工作日B.15个工作日C.1个月D.3个月17.2025年新增的基公卫高胆固醇血症患者延伸管理服务中，要求纳入管理的服务对象年龄阈值为（）A.25岁及以上常住居民B.35岁及以上常住居民C.45岁及以上常住居民D.55岁及以上常住居民18.慢性病患者随访评估中，以下哪类情况不属于必须紧急转诊的指征（）A.高血压患者出现无法解释的血压骤升伴随双侧肢体不对称肌力下降B.糖尿病患者出现空腹血糖8.2mmol/L，无明显不适症状C.慢阻肺患者出现血氧饱和度持续低于90%伴随呼吸困难加重D.糖尿病患者出现呼气有烂苹果味、伴随恶心呕吐症状19.基层对纳入管理的慢性病患者开展年度健康体检时，以下哪项不属于国家基公卫服务明确要求的免费必查项目（）A.身高、体重、腰围测量B.一般体格检查C.血清转氨酶、肾功能检测D.头颅CT平扫20.按照2025年国家基公卫慢性病管理工作要求，基层对独居、高龄、合并多种严重并发症的慢性病失能患者，需至少每多长时间上门开展1次免费随访评估服务（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月多项选择题（共10题）1.2025年国家基本公共卫生服务慢性病管理新增的延伸服务覆盖人群包含以下哪些类别（）A.35岁及以上常住居民中确诊的高胆固醇血症患者B.40岁及以上常住居民中确诊的慢性阻塞性肺疾病患者C.35岁及以上常住居民中确诊的高尿酸血症患者D.全人群新发恶性肿瘤患者随访管理2.基层医疗卫生机构开展高血压患者首次面对面随访评估时，必须覆盖的核心评估内容包括（）A.测量血压、体重、腰围，计算BMI数值B.询问患者既往降压药物使用情况、药物不良反应史C.详细了解患者吸烟饮酒、膳食盐摄入、日常运动等生活习惯D.直接为患者开具上级医院专科就诊处方，要求其转诊无需留在基层管理3.针对纳入管理的2型糖尿病患者，基层需每年至少开展1次的并发症筛查内容包含（）A.视力、眼底病变初步筛查B.足部皮肤完整性、感觉功能专项检查C.肾功能、尿微量白蛋白筛查D.全部患者常规开展冠脉造影筛查4.国家基公卫健康生活方式干预核心“三减三健”行动中，“三减”指的是哪三类危险因素控制（）A.减盐B.减油C.减糖D.减重5.以下关于基层慢性病患者共病一体化管理的工作要求，表述正确的有（）A.对同时患有高血压、糖尿病的患者，合并随访减少服务频次，避免重复上门B.联合评估患者的用药方案，优先选择同时覆盖两种疾病获益的药物，减少多重用药风险C.统一为共病患者制定一体化健康干预方案，避免不同疾病的干预要求相互冲突D.无需为共病患者建立单独的共病管理档案，直接沿用单一疾病档案即可6.基层医疗卫生机构开展慢性病筛查的重点场景包含以下哪些（）A.35岁及以上常住居民年度首次就诊时常规测血压B.65岁及以上老年人年度健康体检时同步开展血糖、血脂检测C.中小学学生常规年度体检时全部开展慢性病筛查D.机关企事业单位职工健康体检时设置慢性病筛查专项环节7.高血压患者随访过程中，判定为血压控制不满意的情况包括（）A.首次随访血压值148/92mmHg，无明显不适症状B.调整用药方案连续2次随访后血压仍未降至控制目标范围内C.患者连续两次随访均未到现场，拒绝配合随访D.患者出现血压骤升伴随剧烈胸痛症状8.2025年国家基公卫慢性病管理考核的核心指标包括（）A.高血压患者管理率B.2型糖尿病患者规范管理率C.慢性病患者年度血压/血糖控制达标率D.35岁及以上居民首诊测血压覆盖率9.对随访发现的失能独居慢性病患者，基层医疗卫生机构可提供的免费延伸服务包括（）A.上门测量血压血糖、现场评估病情变化B.协助评估居家用药安全性，避免错服漏服药物C.免费为患者提供进口靶向药物配送服务D.主动对接家属和社区，为符合条件的患者对接家庭病床服务10.以下关于慢性病患者健康档案动态更新的工作要求，表述正确的有（）A.每一次随访的评估记录、检查结果必须在随访结束后72小时内录入居民健康档案系统B.患者转诊上级医院的出院记录复印件需同步归入个人健康档案C.患者离世后需在1个月内完成档案标记，终止后续随访服务D.患者迁居到辖区外的，需为其办理档案转出手续，留存随访记录副本判断题（共10题）1.基层医疗卫生机构对35岁及以上常住居民首次就诊时，必须免费为其测量血压，该测量数据同步归入个人健康档案，无需额外向患者收取检查费用。（）2.2型糖尿病患者纳入规范管理后，若连续2次随访空腹血糖值高于16.7mmol/L，无论是否存在急性并发症症状，都必须第一时间启动紧急转诊流程，2周内主动随访患者转诊结局。（）3.65岁及以上老年人的年度健康体检服务可以完全替代同年龄段老年人的高血压、2型糖尿病专项慢性病年度体检服务，无需重复开展检查。（）4.对筛查出的高血压高危人群，基层无需建立专门的高危人群管理档案，等待其确诊后再纳入慢性病管理即可。（）5.高血压患者随访过程中，如果患者本次血压控制达标，且无其他异常情况，可直接预约下一次3个月后的随访时间，无需额外增加随访频次。（）6.按照2025年基公卫工作要求，所有纳入管理的高血压患者必须每半年完成1次糖化血红蛋白检测，无论是否合并糖尿病。（）7.对拒绝配合随访、连续6个月无法取得联系的纳入管理慢性病患者，基层医疗卫生机构可将其暂标记为失访，年度考核时不计入规范管理统计基数，但需保留档案信息，后续患者返回辖区后可重新激活管理。（）8.基层开展慢性病患者健康指导时，要求普通高血压患者每日食盐摄入量不超过6g，合并高血压的肾病患者食盐摄入量可放宽至10g以内。（）9.确诊为继发性高血压的患者，不属于国家基公卫原发性高血压健康管理项目的法定服务覆盖人群，无需纳入专项慢性病管理。（）10.2025年新增的高胆固醇血症延伸管理服务中，要求纳入管理的患者至少每6个月开展1次面对面随访，评估血脂控制情况。（）简答题（共4题）1.简述2025版国家基本公共卫生服务规范中原发性高血压患者健康管理的全流程核心工作环节。2.简述2型糖尿病患者健康管理服务两项核心考核指标“规范管理率”“控制达标率”的具体计算方式和考核要求。3.简述基层医疗卫生机构针对慢性病患者开展的个体化健康生活方式干预核心工作内容。4.简述基层医疗机构对慢性病共病患者开展一体化管理的核心工作要求。案例分析题（共2题）1.案例：居民王某某，男，56岁，本地常住居民，无既往慢性病确诊史，2025年1月首次到乡镇卫生院就诊，首诊测血压值为156/98mmHg，BMI为29.1kg/㎡，每日吸烟15支，每日饮酒折合酒精摄入量80g，每日膳食盐摄入量约12g，父母双方均有原发性高血压病史。请结合2025年基公卫慢性病管理规范回答：（1）该患者首次就诊后需完成的后续筛查追踪流程是什么？（2）若患者经上级医院确诊为原发性高血压，纳入基层规范管理后首次随访的核心评估内容包含哪些？2.案例：居民李某某，女，62岁，纳入社区卫生服务中心2型糖尿病管理2年，本次随访空腹血糖检测结果为11.8mmol/L，患者自述近期自行停用二甲双胍药物，每日饮用含糖饮料3瓶，未按要求运动，足部近期出现麻木刺痛感，无明显破溃症状。请结合工作规范回答：（1）针对该患者本次随访评估结果，需第一时间采取哪些干预处置措施？（2）针对患者存在的不良行为习惯，需制定哪些个体化干预方案？参考答案单项选择题答案1.C2.B3.C4.B5.B6.B7.A8.B9.B10.C11.B12.C13.A14.B15.A16.A17.B18.B19.D20.C多项选择题答案1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABD7.AB8.ABCD9.ABD10.ABCD判断题答案1.√2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√简答题答案1.核心环节共分为6部分：第一是筛查环节，落实35岁及以上首诊测血压要求，对疑似患者开展非同日3次复核，向上级机构推送待确诊人群追踪清单；第二是档案建立环节，对确诊的原发性高血压患者，7个工作日内建立专项慢性病管理档案，纳入动态管理；第三是随访管理环节，每3个月至少开展1次面对面随访，评估血压控制情况、用药依从性、生活习惯调整情况，对控制不达标的患者及时调整干预方案，2周内开展复核随访；第四是年度体检环节，每年为患者开展1次包含血压、常规体格检查、辅助检查在内的免费专项健康体检；第五是转诊处置环节，对发现急危重症征兆、连续调整方案仍不达标的患者及时紧急转诊，2周内追踪转诊结局；第六是考核评估环节，定期梳理管理台账，核对失访、迁出、离世人员信息，动态更新管理数据。2.规范管理率计算方式为：年内按照规范要求完成全部随访、评估、体检要求的2型糖尿病患者数/年内辖区内全部纳入管理的2型糖尿病确诊患者数×100%，国家2025年考核要求该指标不低于70%；控制达标率计算方式为：年内随访记录中空腹血糖值处于控制目标范围内的记录次数占总随访血糖记录次数60%以上的管理患者数/年内全部纳入管理的2型糖尿病患者数×100%，国家2025年考核要求该指标不低于45%。3.核心内容包含四类：一是膳食干预，指导患者落实减盐减油减糖要求，高血压患者每日食盐摄入量不超过5g，糖尿病患者严格控制添加糖摄入，合理调整膳食结构增加全谷物、蔬菜摄入；二是运动干预，根据患者身体耐受能力制定每周150分钟中等强度有氧运动方案，避免久坐；三是烟草酒精控制，引导患者完全戒烟，避免二手烟暴露，酒精摄入严格符合国家指南控制要求；四是体重管理，将BMI控制在18.5~23.9kg/㎡区间内，男性腰围控制在90cm以下，女性腰围控制在85cm以下。4.核心要求共4项：一是随访一体化，合并患有多种慢性病的患者统一安排合并随访，减少对居民的打扰，提升服务效率；二是方案一体化，联合评估患者的全部用药方案，排查多重用药风险，优先选择同时覆盖多种慢性病获益的药物，避免药物相互作用；三是干预一体化，统一制定整合型健康生活方式指导方案，避免不同疾病的干预要求相互冲突，提升患者依从性；四是台账一体化，为共病患者建立专项共病管理档案，同步关联不同慢性病的随访记录，实现信息互联互通。案例分析题答案1.第一题（1）筛查流程：首次就诊测得血压156/98mmHg后，第一时间排除