2026年病历质控检查工作指南培训考试试卷试题及答案

2026年病历质控检查工作指南培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，满分20分。每道题只有一个正确答案）1.根据国家卫健委2025年修订的《病历书写基本规范实施细则》及国家病历质控中心发布的《2026年病历质控检查工作指南》，门（急）诊病历记录完成时限要求是A.接诊后8小时内完成B.接诊后24小时内完成C.接诊后即时完成，特殊情况可在接诊后6小时内补记D.接诊后12小时内完成2.住院病历中，首次病程记录的法定完成时限要求是A.患者入院8小时内B.患者入院12小时内C.患者入院24小时内D.患者入院48小时内3.主治医师日常查房记录的频次要求，对于病情稳定的慢性病患者，至少几天记录1次A.1天B.2天C.3天D.5天4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.《2026年病历质控检查工作指南》明确，DRG/DIP付费背景下，主要诊断选择错误导致病例分组错误的比例约为A.约50%B.约65%C.约87%D.约95%6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，尸检病例待病理报告出具后1周内完成补充讨论A.3天B.7天C.10天D.15天7.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有操作日志应当保存，保存期限要求是A.不少于5年B.不少于10年C.不少于15年D.与纸质病历保存期限一致8.下列哪项不属于病历内涵质控的核心内容A.病历书写时限合规性B.诊断与辅助检查结果的一致性C.治疗方案与临床指南的符合性D.手术记录与实际操作的一致性9.根据病历质控要求，择期手术的术前小结完成时限是A.术前24小时内完成B.术前12小时内完成C.术前即时完成D.手术前3日完成10.根据《医疗机构病历管理规定》，除患者昏迷、无民事行为能力等特殊情况外，医疗知情同意书签署的优先顺序是A.患者本人→患者授权委托人→患者近亲属→法定代理人B.患者本人→法定代理人→患者近亲属→授权委托人C.法定代理人→患者本人→授权委托人→患者近亲属D.授权委托人→患者本人→患者近亲属→法定代理人11.临床科室质控护士对运行病历的质控检查频次要求为A.每日检查1次B.每周至少检查1次C.每两周至少检查1次D.每月至少检查1次12.根据《2026年病历质控检查工作指南》要求，临床科室质控小组对科室终末病历的质控覆盖率要求为A.100%B.不低于90%C.不低于80%D.不低于70%13.医疗机构病案质量管理委员会的正式工作会议频次要求至少为A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次14.下列哪种情况的病历，无法判定为甲级病历A.主要诊断选择正确，无原则性错误B.缺出院（死亡）记录C.所有病历书写均在规定时限内完成D.非手术病历无重要诊疗内容遗漏15.根据《2026年病历质控检查工作指南》要求，病理诊断与术前临床诊断不符合的病例，要求多长时间内开展科室病例复盘讨论A.1周B.2周C.1个月D.3个月16.DRG/DIP付费背景下，次要诊断遗漏对付费结果的影响，下列说法正确的是A.无影响，仅主要诊断影响病例分组B.会导致并发症/合并症未体现，病例分组权重偏低，医疗机构合法权益受损C.会导致病例分组权重偏高，容易被医保部门处罚D.不影响分组结果，仅影响医疗质量统计数据17.根据《医疗机构病历管理规定》，急诊留观病历的保存期限不得少于A.10年B.15年C.20年D.30年18.下列哪项属于病历书写的原则性错误，直接判定为病历重大缺陷A.单个文字书写错误，修改不规范B.术后第一天未记录上级医师查房记录C.主要诊断选择错误导致DRG分组错误D.体温单一项生命体征绘制错误19.运行病历质控中，入院超过多少小时未完成首次病程记录的，直接判定为病历重大缺陷A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时20.国家病历质控中心要求，三级医院终末病历甲级率的最低合格标准为A.≥80%B.≥85%C.≥90%D.≥95%二、多项选择题（共10题，每题2分，满分20分。多选、少选、错选均不得分）1.目前我国医疗机构病历质控体系分为哪几个核心层级A.临床医师自我质控B.临床科室质控小组质控C.医院职能部门（医务部、病案科）专项质控D.医院病案质量管理委员会层级质控E.上级卫生健康行政部门/医保部门抽查质控2.下列选项中，属于病历重大缺陷的有A.缺失入院记录B.缺失手术安全核查记录C.缺失死亡病例讨论记录D.缺失重要辅助检查报告单E.缺失手术知情同意书3.DRG/DIP付费背景下，病历质控新增的核心内容包括A.主要诊断选择准确性核查B.主要手术操作选择准确性核查C.并发症与合并症编码完整性核查D.手术切口等级、病理类型标注准确性核查E.出院主要诊断与住院诊疗过程一致性核查4.电子病历临床应用中，下列哪些行为属于违反病历书写规范的违规行为A.复制粘贴其他患者的病历内容到自己负责患者的病历中B.复制粘贴同一患者不同病程阶段的病历内容，未根据当前病情修改更新C.提前书写尚未发生的医疗行为记录D.非授权情况下，由其他医护人员代为书写本人负责患者的病历E.修改病历后未保留原始修改痕迹5.下列关于术前讨论的质控要求，说法正确的有A.四级手术、新开展手术必须开展全科术前讨论B.术前讨论必须完整记录所有参与人员的具体诊疗意见C.急诊手术情况紧急，可以不开展术前讨论D.术前讨论必须明确手术指征、手术方案、风险防控措施E.术前讨论结论需要由主持人审核签名确认6.病历书写的基本要求包括A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任E.修改病历应当注明修改时间、修改人签名7.下列哪些特殊类型的病历，属于病历质控的重点核查对象A.DRG/DIP高权重病例B.死亡病例C.医保拒付高风险病例D.医疗投诉纠纷涉及病例E.新技术新开展项目病例8.终末病历质控的核心内容包括A.病历完整性核查B.病历书写时限合规性核查C.诊断编码与手术操作编码准确性核查D.病历内涵质量核查E.主要诊断与主要手术选择符合DRG规则核查9.下列关于医疗知情同意书签署的质控要求，说法正确的有A.知情同意书需要明确告知医疗指征、医疗风险、替代治疗方案B.具备完全民事行为能力的患者，优先由患者本人签字，特殊情况才可由他人代签C.所有特殊检查、特殊治疗必须签署知情同意书D.所有手术操作必须签署手术知情同意书E.知情同意书签署后需要归档入病历保存10.《2026年病历质控检查工作指南》明确的本年度病历质控新增重点方向包括A.DRG/DIP付费下诊断编码与临床实际一致性专项质控B.电子病历复制粘贴不规范问题专项质控C.临床路径入组病例病历内涵质量专项质控D.中医病历辨证论治内容专项质控E.非公医疗机构病历标准化质控三、判断题（共10题，每题1分，满分10分。正确打√，错误打×）1.因抢救急危患者补记的病历记录，应当注明补记时间及补记人员姓名。2.上级医师修改电子病历，可以直接删除下级医师的原始病历记录，不需要保留痕迹。3.DRG付费下主要诊断选择规则为：选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断。4.患者出院后，住院病历应当在3个工作日内归档，特殊情况最长不得超过7个工作日。5.病历质控只需要检查病历书写完整性，诊断编码错误不属于病历质量缺陷。6.死亡病例讨论记录应当如实记录入病历，不需要单独另行归档。7.只要复制粘贴的病历内容正确，就不属于违规行为。8.临床医师可以直接修改已经归档的病历，不需要走规定的审批留痕流程。9.DRG分组仅依靠主要诊断，因此次要诊断不需要准确填写完整。10.临床科室自我质控是病历质控的第一道防线，也是整个质控体系最核心的环节。四、案例分析题（共2题，每题25分，满分50分）1.患者男性，65岁，因“突发胸痛4小时”入院，入院后急诊行PCI手术，植入冠脉支架1枚，术后并发肺部感染，经抗感染治疗后好转，住院12天后出院。入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（很高危）。出院诊断：1.冠状动脉性心脏病；2.急性ST段抬高型心肌梗死；3.2型糖尿病；4.高血压病3级（很高危）；5.肺部感染。主治医师将主要诊断定为“冠状动脉性心脏病”，编码为I25.1（慢性缺血性心脏病），次要诊断编码为I21.9（急性心肌梗死），出院后该病例DRG分组被分到低权重组，产生12000元的医保拒付。请回答以下问题：（1）本病例中存在的核心病历质量问题是什么？（10分）（2）导致该问题发生的主要原因有哪些？（8分）（3）临床质控工作中应当如何避免类似问题发生？（7分）2.患者女性，48岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入住普外科，行择期腹腔镜胆囊切除术，术后第3天出现切口脂肪液化，经换药后愈合出院，出院1个月后因切口疝再次入院手术治疗。患者家属以首次住院手术记录未描述切口缝合过程、术前未告知切口疝风险为由提出投诉，要求赔偿。科室质控核查发现：首次住院手术记录仅记载“手术顺利，止血完善，缝合切口，结束手术”，无切口分层缝合的具体操作描述；手术知情同意书仅罗列10项通用并发症，未将切口疝列为针对性告知内容；术前讨论记录仅记载“同意行腹腔镜胆囊切除术”，无具体病情分析、手术方案评估、风险讨论内容。请回答以下问题：（1）本病例中存在哪些具体的病历质量缺陷？（12分）（2）针对该类缺陷，日常病历质控工作应当采取哪些改进措施？（13分）参考答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.B5.C6.B7.D8.A9.A10.A11.B12.A13.B14.B15.C16.B17.B18.C19.C20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.√四、案例分析题第1题参考答案（1）核心问题：①违反DRG/DIP付费下主要诊断选择规则，主要诊断选择错误，本次住院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行急诊PCI治疗，主要治疗的疾病是急性ST段抬高型心肌梗死，应当将其列为主要诊断，错误选择慢性的冠状动脉性心脏病作为主要诊断；②诊断编码排序错误，核心疾病编码错误放置在次要诊断位置，最终导致DRG分组错误，医保基金支付权重偏低，产生不必要的拒付，属于病历重大质量缺陷。（10分）（2）产生原因：①临床医师对DRG付费下的主要诊断选择规则不熟悉，仍然沿用传统诊疗习惯，将基础病列为主要诊断，对新的质控要求掌握不到位；②运行病历质控环节缺失，主治医师、科主任查房过程中未核查诊断选择的正确性；③科室终末质控环节未覆盖诊断编码准确性核查，错误病历直接归档；④病案编码员前置审核不到位，未发现诊断选择错误就完成编码上传。（答对任意4点即可得满分8分）（3）预防措施：①加强临床医师DRG主要诊断选择规则培训，考核合格后方可独立上岗，定期开展案例复盘培训；②将诊断选择准确性纳入运行病历日常质控内容，主治医师出院前必须核对诊断选择符合规则；③完善终末质控流程，所有出院病例都需要核查诊断选择与编码准确性，高权重、手术病例100%核查，普通病例按比例抽样核查；④建立编码员提前介入机制，出院病例编码前先核对诊断与诊疗过程的一致性，发现错误及时退回临床修改，合格后再编码上传。（答对任意3点即可得满分7分）第2题参考答案（1）本病例存在的病历缺陷：①手术记录书写不规范，内容严重不全，未描述手术关键操作步骤（切口分层缝合过程），不能完整反映手术实际过程，属于病历内涵重大缺陷；②知情同意书签署不规范，未落实充分告知义务，未结合患者具体手术情况针对性告知相关风险，遗漏切口疝这一明确的术后并发症，不符合知情同意制度要求，属于重大缺陷；③术前讨论记录不规范，内容流于形式，仅记录结论，未保留具体的病情分析、手术方案评估、风险讨论内容，违反术前讨论制度，属于严重缺陷；④科室三级质控不到位，术前、出院归档环节都未发现上述缺陷，属于质控环节漏洞。（每点3分，共12分）（2）日常质控改进措施：①加强核心制度与病历书写规范培训，明确各类病历的最低内容要求，要求手术记录必须完整描述从切皮到关腹/缝合的全部关键步骤，术前讨论必须有具体分析内容，不能仅记录同意结论，知情同意书必须结合患者情况针对性告知风险