头痛鉴别诊断及处理原则

头痛判别诊疗及处理标准中山市中医院神经内科王本国头痛鉴别诊断及处理原则1/132提纲头痛误诊误治病例;头痛流行病学及分类;担心型头痛治疗标准;偏头痛治疗标准;常见颅面疼痛治疗标准;头痛鉴别诊断及处理原则2/132行至水穷处坐看风云起

《三国演义》："操贼常患头风，痛入骨髓”；"生性多疑”。《医林绳墨》中指出："浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”头痛鉴别诊断及处理原则3/132林彪，天才军事家，中国人民解放军最年轻元帅，一生同”头痛"相伴。林彪一生有多"怪”，其中一怪是研究中医治自己"头痛”。教授们—致意见是，林彪病症都同精神原因相关，更主要是和他吸毒有亲密关系。行至水穷处坐看风云起头痛鉴别诊断及处理原则4/132部分临床医生疏于了解不一样类型头痛患者真正病因，可能造成误诊误治;治疗方面可能并没有实施有效、个体化治疗办法;大部分临床医生往往过分依赖消炎止痛药品，重复滥用止痛药并有可能造成患者形成新药品依赖性头痛。有效、针对性预防办法，不但仅包含化学药品，还包含良好生活习惯建立、物理治疗及包含针刺在内中医治疗。长久化学药品使用还需要详细了解药品不良反应及防范办法;头痛治疗现实状况AshinaS,BendtsenL,AshinaM.PathophysiologyoftensionHeadache.Rep.;9:415-422BendtsenL.DrugandNondrugTreatmentinTension-typeHeadache.TherAdvNeurolDisord.,2(3):155-61.头痛鉴别诊断及处理原则5/132第一节头痛误诊误治MisdiagnosisofHeadache头痛鉴别诊断及处理原则6/132Case1:头痛伴有低热3天袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX；头痛3天，伴有间断低热，于-01-2512:48入院；神经系统查体：未见异常体征。平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当日为月经第一天；门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，提议增强扫描。入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随即经右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院；头痛鉴别诊断及处理原则7/132-1-25门诊CT头痛鉴别诊断及处理原则8/132-1-27CT广泛蛛网膜下腔出血头痛鉴别诊断及处理原则9/132头痛及颅底占位常见病因颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤)转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌)；颅内脓肿；颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒)；颅内血肿；颅内各种寄生虫病；其它占位性病变；后果最严重及最易误诊是巨大动脉瘤!想到，急诊CTA检验排除！头痛鉴别诊断及处理原则10/132Case２破宫产拆除镇痛泵后头痛张XX，女，31岁,ID:XXXXXXXX停经36周，腹胀5小时,于-04-08由门诊拟“1、孕1产0孕36周双活胎LOA待产；2.中度贫血”收入院。剖宫产后安装镇痛泵3天；拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛显著，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻；mlＮＳ/d补液治疗３天后症状消失；诊疗：低颅压头痛；头痛鉴别诊断及处理原则11/132低颅压常见病因脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术颅脑外伤或颅脑术后;感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎;脑脊液漏;中毒：慢性巴比妥类中毒;特发性：无腰穿、外伤等特殊原因CSF量降低、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引发头痛;治疗：补液-3000ml/d，生理盐水头痛鉴别诊断及处理原则12/132Case3头痛半月-低颅压?江XX，女，31岁，ＩＤ：XXXXXXXX头痛伴头晕半月余，加重3天，-12-08入院;半月前无显著诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐;2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊就诊，诊疗为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强松等药品，症状有所缓解;入院神经系统检验未见异常;入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转;第一次腰穿干穿;第二次穿出血性脑脊液;头痛鉴别诊断及处理原则13/132头痛鉴别诊断及处理原则14/132Ｔ１正常头痛鉴别诊断及处理原则15/132Ｆlair少许白质脱髓鞘增强扫描正常头痛鉴别诊断及处理原则16/132ＭＲＡ正常ＭＲＶ正常隐球菌头痛有所缓解出院，１w后头痛加重到XX镇医院住院１周不好转，转南方医院神经内科;确诊隐球菌性脑膜炎;压力大于450mmＨ２Ｏ回我院要求赔偿;头痛鉴别诊断及处理原则17/132Ｃase3腰穿干抽一定是低颅压吗?-12-8入院-12-10强松20mgqd-12-11腰椎穿刺：未穿出脑脊液-12-13腰椎穿刺：未进行脑脊液墨汁染色涂片-12-21出院带药强松10mgqd1wRF51.4U/ml、CRP34.1mg/L、ESR32mm/H重复头痛，确保一次"一针见水”腰穿非常必要!头痛鉴别诊断及处理原则18/132Case

4间断发烧伴头痛３月徐XX，女，69岁，ＩＤ：XXXXXXXX重复发烧、咳嗽半个月-05-19入院中山市XX镇医院住院10d，出院诊疗：双肺间质性肺炎；入我院内科，重复发烧，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，39.9℃，SPO290%，转入ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气；骨髓穿刺检验均正常；６月５日转广州呼研所住院治疗，-6-19出院，诊疗两肺多发间实质性肺炎；出院１月间断发烧，服用强松及退热药可退热，间断头痛不适-7-25神经科门诊复诊，门诊头部MR正常；-07-27由门诊拟“发烧头痛待查”收入院。头痛鉴别诊断及处理原则19/132-7-25MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶头痛鉴别诊断及处理原则20/132-7-25MRA正常

门诊止痛治疗仍不好转并发烧病程3月;病程中一直未曾进行腰穿检验;MRI未进行增强扫描检验;收入院深入明确诊疗;头痛鉴别诊断及处理原则21/132-8-2MRI平扫复查同一周前无显著改变头痛鉴别诊断及处理原则22/132增强扫描（天壤之别)：结核性脑膜脑炎头痛鉴别诊断及处理原则23/132-11-25MRI抗痨治疗３月头痛鉴别诊断及处理原则24/132-11-25头痛鉴别诊断及处理原则25/132增强病灶疾病消失头痛鉴别诊断及处理原则26/132发烧伴或不伴有头痛发烧、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是"经典”；长时间不明诱因发烧；常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转；中枢神经系统感染早期头痛可不显著或严重；早期ＭＲＩ能够完全正常；ＭＲＩ增强扫描必不可少！腰椎穿刺必不可少！头痛鉴别诊断及处理原则27/132Case5长久慢性头痛患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX重复头痛2年余，加重10余天,于-05-16入院。神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-)；门诊长久治疗，症状重复发作；入院诊疗：担心型头痛头颅MRI平扫：正常;ESR38mm/hCRP:19.3mg/L,自免SmD1抗体:阳性头痛鉴别诊断及处理原则28/132-9-30DWIT2Flair头痛鉴别诊断及处理原则29/132MRIT1正常MRI增强:硬脑膜强化头痛鉴别诊断及处理原则30/132MRIT1正常-5-20MRIT2正常-5-20头痛鉴别诊断及处理原则31/132-5-20复查脑膜强化消失-9-10左侧硬脑膜强化头痛鉴别诊断及处理原则32/132肥厚性硬脑膜炎特发性、及继发性继发性：包含感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等;特发性与本身免疫相关，病理为纤维组织增生而无显著炎性浸润和其它特异性改变;头痛是最常见临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状连续多年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致;合并多颅神经麻痹，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ对颅神经受累多见,视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经麻痹;大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长久口服泼尼松维持量治疗数月至多年以防复发;头痛鉴别诊断及处理原则33/132Case6突发性猛烈头痛4d林XX，男，50岁，ID:XXXXXXXX“突发头痛头晕4天”于-02-1710:16收入院。上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史；神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm其它（-)；D二聚体生化检验未见异常；头痛鉴别诊断及处理原则34/132Flair正常-2-17头痛鉴别诊断及处理原则35/132T1正常增强T1双侧横窦、乙状窦不显影头痛鉴别诊断及处理原则36/132最终诊疗:上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成MRA正常MRV深静脉血栓形成头痛鉴别诊断及处理原则37/132T1正常T2正常头痛鉴别诊断及处理原则38/132-2-10复查左侧乙状窦闭塞头痛鉴别诊断及处理原则39/132颅内静脉系统血栓形成头痛、呕吐、癫痫发作；脑膜刺激征、颅内高压；高凝情况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染；少数特发性，找不到危险原因；漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%；MRV是首选方法；MRA正常，DSA可能诱发颅内高压；坚持长疗程抗凝治疗6月-1年以上；早发觉、早治疗、预后好；头痛鉴别诊断及处理原则40/132Case7慢性头痛2月不缓解头痛鉴别诊断及处理原则41/132就诊日志1月-10-7神内就诊头痛半月-头痛待查-10-13康复门诊复诊头痛不缓解，头颅MRI平扫-10-17神内复诊头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，提议鼻咽镜检验;-10-20耳鼻喉科门诊就诊，鼻咽镜检验;-10-24耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗-10-31神经内科门诊复诊鼻咽部MRI增强扫描MRA-11-7神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗头痛鉴别诊断及处理原则42/132-10-17头痛鉴别诊断及处理原则43/132-10-31头痛鉴别诊断及处理原则44/132增强扫描:肿块强化显著，

累及颅底、斜坡及左侧海绵窦头痛鉴别诊断及处理原则45/132鼻咽癌识别涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引发涕血（即后吸鼻时“痰”中带血)，重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区造成；鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。头痛是常见症状，多表现为单侧连续性疼痛，部位多在颞、顶部。鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多颈淋巴结转移或全身转移；可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫；需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强；头痛鉴别诊断及处理原则46/132头痛-鼻出血-鼻咽癌30人头痛鉴别诊断及处理原则47/132Case9轻微头痛-淋巴瘤邓XX，女，58岁，ID:XXXXXXXX;颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天，-02-25体检入院;10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时显著，伴双上肢麻木，晨起显著，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛;神经专科体检未见异常;入院诊疗：颈椎病、高血压病;头痛鉴别诊断及处理原则48/132-3-1MRI指状水肿头痛鉴别诊断及处理原则49/132-3-1增强MRI多灶性不规则不规则强化头痛鉴别诊断及处理原则50/132-1-9病灶消失头痛鉴别诊断及处理原则51/132第二节头痛流行病学及分类ClassificationofHeadache头痛鉴别诊断及处理原则52/132头痛疾患国际分类（第二版)第一部分:原发性头痛第一部分:原发性头痛第一部分:原发性头痛第一部分:原发性头痛第一部分:原发性头痛头痛鉴别诊断及处理原则53/132原发性头痛及继发性头痛流行病学统计结果头痛鉴别诊断及处理原则54/132各种原因原发性头痛流行病学统计结果头痛鉴别诊断及处理原则55/132颅内痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等;

颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2.3神经末梢，五官器官及粘膜等。

头部疼痛敏感组织头痛鉴别诊断及处理原则56/132颅内器质性疾病引发头痛炎性疾病引发头痛颅脑外伤血管性疾病引发头痛颅内肿瘤高颅压低颅压

头痛鉴别诊断及处理原则57/132全身性疾病引发头痛急性感染性疾病（尤其是伴发烧时);内分泌及代谢疾病；外源性中毒：CO、农药、酒精等；物理原因：日射病、热射病、放射病等;药品戒断；五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等

头痛鉴别诊断及处理原则58/132头痛诊疗流程详细病史和体检警示表现排除继发头痛考虑原发性表现不经典?再排除继发头痛无无原发性头痛头痛鉴别诊断及处理原则59/132病史最主要:原发性头痛没有客观检验患者日志有利于了解发作规律,帮助诊疗不排除有不一样头痛类型分别统计不一样头痛儿童偏头痛与担心型头痛差异没有成人显著前提是需要紧急处理情况已排除病史是诊疗头痛关键头痛鉴别诊断及处理原则60/132病史关键问题时间起病,频率,连续时间特点部位,程度,性质原因易感,促发,加重,缓解家族史反应发作时活动及其限制药品发作间期感觉,担心头痛鉴别诊断及处理原则61/132头痛患者体检体检对患者是种确保注意查眼底推荐量血压精神情况（合并谵妄)意识程度（反应迟钝、意识含糊)注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征头痛鉴别诊断及处理原则62/132头痛辅助检验

出现以下情况考虑进行神经影像学检验:异常神经系统检验发觉头痛频率或程度急剧加重头痛性质发生改变50岁后新发头痛或突然发生猛烈头痛各种治疗无效头痛有头晕或麻木等其它症状头痛鉴别诊断及处理原则63/132令人担忧头痛红旗

老年人:新开始和进展头痛，尤其是在中年＞50岁

全身症状(发烧，体重减轻)或

次要风险原因（艾滋病毒，系统癌症)

神经症状或异常迹象（混乱，损害警觉或意识)

发病:突然，意外，或瞬间

新出现不一样形式头痛（在发作频率，严重程度或临床特征改变)头痛鉴别诊断及处理原则64/132正常CT不能排除异常

静脉窦血栓形成

CNS脉管炎

颞动脉炎

动脉夹层血管肿瘤

脑炎

鼻窦炎(蝶窦)

脑膜炎感染

特发性颅内高压

等密度硬膜下血肿

低压头痛综合征（脑脊液漏）

其它

后颅窝病变（肿瘤，Chiari畸形）

垂体肿瘤/卒中

浸润中枢神经系统神经胶质瘤

脑膜癌

头痛鉴别诊断及处理原则65/132腰椎穿刺

与头痛相关发烧,混乱,假性脑膜炎或癫痫发作

初发不一样寻常严重头痛

头颅CT阴性霹雳头痛

亚急性渐进头痛

疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿)头痛鉴别诊断及处理原则66/132第三节担心型头痛Tension-typeHeadache头痛鉴别诊断及处理原则67/132

以往称担心性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛

双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛

临床最常见原发性头痛,人群患病率为10-16%概念担心型头痛(Tension-typeheadache,TH)头痛鉴别诊断及处理原则68/132我国担心型头痛患病率

10.77%头痛鉴别诊断及处理原则69/132担心型头痛分型紧张型头痛偶发性颅周肌肉紧张有关颅周肌肉紧张无关频发性有关无关慢性有关无关≤1天／月<15天／月≥1天／月≥15天／月头痛鉴别诊断及处理原则70/132

可能病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦

CNS单胺能递质慢性&间断性功效障碍病因&发病机制头痛鉴别诊断及处理原则71/132周围痛觉致敏肌筋膜触发点（牵涉痛)Aδ和C纤维Aβ纤维痛觉调制物质释放中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏丘脑和感觉皮层（PAG抑制)增强痛觉传递Cephalagia;27:383-393头痛鉴别诊断及处理原则72/132TTH周围机制双盲研究室全部CTTH患者含有肌筋膜触发点触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛部分肌担心型头痛患者肌电图无改变headache;46:454-60头痛鉴别诊断及处理原则73/132♦经典病例约20岁起病,患病率随年纪增加♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,连续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感头痛鉴别诊断及处理原则74/1321.偶发担心型头痛最少发作10次,平均每个月发作小于1d(每年小于12d),

符合(2)-(4)标准(2)头痛连续30min至7d(3)头痛最少有以下两项特点:

①双侧性

②压迫和(或)紧束感(非搏动性)

③轻或中度

④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备以下两项

①无恶心或呕吐,可有厌食

②仅有畏光或畏声(5)不归因于其它疾患诊疗

国际头痛协会()将TH分为三类:头痛鉴别诊断及处理原则75/1322.频繁发作担心型头痛最少有10次发作,每个月发作>1d,<15d,

连续3个月,(或1年内>12d,<180d)

符合偶发担心型头痛(2)-(5)标准诊疗头痛鉴别诊断及处理原则76/1323.慢性担心型头痛3月内平均每个月发作>15d(每年>180d,符合(2)-(4)标准)(2)头痛连续数h或更长(3)头痛最少有以下两项特点:

①双侧性

②压迫和(或)紧束感(非搏动性)

③轻或中度

④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备以下两项

①无恶心或呕吐,可有厌食

②仅有畏光或畏声诊疗头痛鉴别诊断及处理原则77/132肌筋膜触发点牵涉痛区上斜方肌枕骨下肌头痛鉴别诊断及处理原则78/132胸锁乳突肌头痛鉴别诊断及处理原则79/132半棘肌头痛鉴别诊断及处理原则80/132颞肌头痛鉴别诊断及处理原则81/132头夹肌头痛鉴别诊断及处理原则82/132颈夹肌头痛鉴别诊断及处理原则83/132肌筋膜触发点诱发牵涉痛区担心型头痛患者描述痛区头痛鉴别诊断及处理原则84/132治疗药品治疗非药品治疗理疗针灸生物反馈按摩头痛鉴别诊断及处理原则85/132药品治疗简单镇痛剂简单复合镇痛剂疼痛非甾体类抗炎药焦虑肌肉松弛剂肌肉收缩抗焦虑药

头痛鉴别诊断及处理原则86/132药品治疗与偏头痛不一样

急性发作期--对发作期药品治疗要用非甾体类止痛药和肌松药，及针刺、按摩及物理治疗。预防性治疗

♦抗焦虑抑郁药sn&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有效

♦肌松药等

♦非药品治疗伎俩包含渐进性放松训练、生物反馈、催眠术、针灸和理疗;

♦失眠者可用苯二氮卓类口服;治疗头痛鉴别诊断及处理原则87/132第四节偏头痛Migraine头痛鉴别诊断及处理原则88/132(1)遗传:约60%病人有家族史

亲属偏头痛风险是普通人群3~6倍

家族性偏头痛患者未发觉一致遗传模式病因&发病机制病因

家族性偏瘫型偏头痛

--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31头痛鉴别诊断及处理原则89/132(2)内分泌与代谢原因:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作降低\停顿

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制头痛鉴别诊断及处理原则90/132(3)一些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒

禁食\担心\情绪\月经\强光&药品可诱发

(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制头痛鉴别诊断及处理原则91/132(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(2)神经血管假说:

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功效紊乱

♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛

发生器头痛鉴别诊断及处理原则92/132(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说补充)

♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂

♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛

♦睡眠可降低5-HT神经元点燃,终止发作

♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT

受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制头痛鉴别诊断及处理原则93/132疼痛传导抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制头痛鉴别诊断及处理原则94/1321.有先兆偏头痛(migrainewithaura)

--经典偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会()分类2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛合并症6.很可能偏头痛临床表现头痛鉴别诊断及处理原则95/1321.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%患者有视觉&其它先兆4.发作频度不等,偶有连续性发作病例临床表现头痛鉴别诊断及处理原则96/132有先兆偏头痛临床表现临床表现头痛鉴别诊断及处理原则97/1321.有先兆偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐步增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,

运动先兆少

♦先兆连续数min~数h,复杂性偏头痛连续时间较长临床表现头痛鉴别诊断及处理原则98/1321.有先兆偏头痛临床表现头痛鉴别诊断及处理原则99/132(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随即出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童连续2~8h

♦频率不定,50%以上不超出1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现头痛鉴别诊断及处理原则100/132(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现头痛鉴别诊断及处理原则101/132♦临床最常见类型,约占偏头痛80%♦

无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦

发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现

临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)头痛鉴别诊断及处理原则102/132♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫连续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现经典、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛

偏头痛发作期&头痛消退后伴显著神经功效缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):头痛鉴别诊断及处理原则103/132

或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木

&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&

枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物含糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,

连续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)头痛鉴别诊断及处理原则104/132

指伴先兆延长偏头痛♦症状与有先兆偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续1h~1w♦神经影像学检验排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛头痛鉴别诊断及处理原则105/132♦老年人&儿童可出现重复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)头痛鉴别诊断及处理原则106/132♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车

&外展神经,连续数h~数w♦多有没有先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)头痛鉴别诊断及处理原则107/132♦45岁后发病,发作性头痛可伴重复发作偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,连续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)头痛鉴别诊断及处理原则108/132♦偏头痛发作连续时间>72h,可有<4h缓解期临床表现4.偏头痛连续状态(statusmigrainosus)头痛鉴别诊断及处理原则109/132

各种头痛特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&

双额部疼痛

担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊疗&判别诊疗

但单凭头痛特点不能确定可靠病因头痛鉴别诊断及处理原则110/1321.诊疗

♦依据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检验♦不经典者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检验正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊疗&判别诊疗头痛鉴别诊断及处理原则111/132诊疗&判别诊疗

依据国际头痛协会()偏头痛诊疗标准1)符合下述2~4项,发作最少5次以上2)每次发作连续4~72h(未经治疗&无效者)3)含有以下特征,最少2项:

①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其它类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声最少1项5)无器质性&其它系统代谢性疾病证据或虽有某种器质

性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系(1)无先兆(普通型)偏头痛诊疗标准头痛鉴别诊断及处理原则112/132诊疗&判别诊疗1)最少有2次下述2)项发作2)先兆包含最少以下一条,但无运动障碍:①完全可恢复视觉症状②完全可恢复感觉症状③完全可恢复言语困难3)最少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②最少一个先兆症状逐步发展,时间超出5min和/或不一样先兆症状接连出现超出5min③每个先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆症状随即60min内出现符合无先兆性偏头痛第2-4项标准头痛5)不归因于其它疾患(2)有先兆(经典)偏头痛诊疗标准

国际头痛协会()诊疗标准头痛鉴别诊断及处理原则113/132诊疗&判别诊疗偏头痛\丛集性头痛\担心性头痛分布&特点头痛鉴别诊断及处理原则114/132少见,一侧眶周发作性猛烈头痛,特点:重复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极猛烈单侧连续非搏动性头痛,连续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血

\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或多年无头痛诊疗&判别诊疗2.判别诊疗

(1)丛集性头痛(clusterheadache)头痛鉴别诊断及处理原则115/132♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦

舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)

可快速缓解头痛♦

泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐步

减量停药诊疗&判别诊疗

发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)

预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗头痛鉴别诊断及处理原则116/132诊疗&判别诊疗(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年纪,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦连续数d至数w缓解,数月至多年后又可复发♦皮质类固醇口服有效头痛鉴别诊断及处理原则117/132

如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有不足神经体征\癫痫发作&认知功效障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变诊疗&判别诊疗(3)血管性头痛头痛鉴别诊断及处理原则118/132

极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区分诊疗&判别诊疗(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)头痛鉴别诊断及处理原则119/132关键点提醒把握偏头痛治疗时机

为取得最正确疗效,通常应在出现症状时马上服药头痛鉴别诊断及处理原则120/132

治疗目标减轻&终止发作