严重脓毒症和脓毒症休克的治疗

严重脓毒症和脓毒症休克

(感染性休克)治疗苏州大学从属第一医院黄建安严重脓毒症和脓毒症休克的治疗1/51概念脓毒症

脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功效损害复杂临床综合征。严重脓毒症

感染伴有器官血流灌注不足或功效障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发低血压

收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其它低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年纪组收缩压<2SD。脓毒症休克

尽管适当液体复苏依然存在脓毒症诱发低血压。苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗2/51正常机体苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗3/51脓毒症休克苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗4/51脓毒症休克液体复苏苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗5/51脓毒症休克血管升压药液体复苏苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗6/51脓毒症休克正性肌力药液体复苏血管升压药苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗7/51脓毒症休克病原学诊疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗8/51脓毒症休克抗生素治疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗9/51脓毒症休克感染源控制苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗10/51脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白C血液制品苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗11/51脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白C血液制品脓毒症诱导ARDS机械通气治疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗12/51脓毒症休克脓毒症诱导ARDS机械通气治疗糖皮质激素活化蛋白C血液制品镇静、镇痛血糖控制RRT在严重脓毒症中应用苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗13/51脓毒症休克镇静、镇痛和血糖控制RRT在严重脓毒症中应用脓毒症诱导ARDS机械通气治疗糖皮质激素活化蛋白C血液制品预防深静脉血栓应激性溃疡选择性消化道去污苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗14/51拯救脓毒症运动年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南严重脓毒症和脓毒症休克管理指南苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗15/51脓毒症休克液体复苏苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗16/51液体复苏

早期复苏一旦临床诊疗为诊疗脓毒症休克，推荐应尽快进行主动液体复苏，在最初复苏6小时内应到达复苏目标：①中心静脉压(CVP)8-12mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④

中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%(推荐级别：1C)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗17/51液体治疗

早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期:一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始主动补充液体恢复容量，确保组织灌注目标:是指在诊疗严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内到达稳定血流动力学、改进组织灌注，重建氧平衡指导:在血流动力学监测下指导液体复苏治疗:液体复苏采取办法严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平怎样而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗18/51液体治疗EGDT分步进行第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP改变趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8-12mmHg（即在30min内,给予500～1000mL晶体液或300～500mL胶体)机械通气和心室顺应性降低患者推荐CVP12-15mmHg腹高压和心室舒张功效障碍患者亦把CVP12-15mmHg作为复苏目标经充分液体复苏，心脏指数可改进25～40%，能使半数患者低血压状态得以纠正苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗19/51液体治疗第5步升压药充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命低血压时，则同时给予升压药使MAP≥65mmHg也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标第6步：输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20µg·kg-1·min-1)以到达复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克患者，早期液体复苏6小时内CVP已达8～12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未到达70%或65%在严重感染发生6小时内到达上述复苏目标可降低患者病死率苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗20/51脓毒症休克血管升压药液体复苏苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗21/51血管升压药利用血管升压药时提议维持MAP≥65mmHg(推荐级别:1C)推荐去甲肾上腺

素2-20µg·kg-1·min-1或多巴胺5-20µg·kg-1·min-1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一个作为一线药仍存在争论，二者主要差异是经过对心脏指数和外周血管阻力不一样影响升高MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别:1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时提议首选肾上腺素，肾上腺素1～10µg／min常考虑作为最终治疗伎俩(推荐级别:2B)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗22/51血管升压药

不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别:1A)假如条件允许推荐全部需要升压药患者进行动脉置管(推荐级别:1D)用袖带测量血压其结果经常是不准确，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确动脉血压信息苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗23/51脓毒症休克正性肌力药液体复苏血管升压药苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗24/51正性肌力药治疗心脏充盈压升高而低CO提醒心肌功效障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺含有选择性β1肾上腺素能效应，在2～28µg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最惯用正性肌力药，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者(推荐级别:1C)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗25/51脓毒症休克病原学诊疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗26/51病原学诊疗

合格标本送培养使用抗生素前最少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置导管留取,除非导管放置时间少于48小时其它部位感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其它体液,也应在抗生素使用之前留取对应培养标本苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗27/51脓毒症休克抗生素治疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗28/51抗生素治疗尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊疗脓毒症休克(推荐级别:1B)和严重脓毒症(推荐级别:1D)1小时内进行使用抗生素治疗前，应及时正确留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别:1D)初始经验性抗感染治疗推荐使用一个或各种药品覆盖全部可能病原体[细菌和(或)真菌]有一定穿透力，在感染部位中到达足够药品浓度(推荐级别:1B)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗29/51抗生素治疗已知或怀疑假单胞菌造成严重感染，提议抗生素联合治疗(推荐级别:2D)中性粒细胞降低合并严重感染，提议经验性抗生素联合治疗(推荐级别:2D)重症感染经验性联合抗生素治疗提议不要超出3～5天当得到药敏结果后，马上采取降阶梯治疗，选择适当单药治疗(推荐级别:2D)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗30/51抗生素治疗普通抗生素治疗时间推荐为7-10天对治疗反应迟缓、感染病灶无法通畅引流、免疫缺点包含中性粒细胞降低患者可延长疗程以取得充分治疗(推荐级别:1D)非感染原因所致，推荐马上停用抗生素，以预防病人发生抗生素耐药细菌感染和抗生素不良反应。(推荐级别1D)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗31/51脓毒症休克感染源控制苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗32/51感染源控制为及时控制感染源需要明确解剖学诊疗，

比如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等，尽可能快速(推荐级别:1C)和出现临床症状6小时内(推荐级别:1D)作出明确诊疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗33/51感染源控制胰腺周围坏死组织可能为感染源时，提议手术干预应等到坏死组织和正常组织分界明确后进行(推荐级别：2B)感染源需要处理时，最好采取对生理学干扰最小干预办法，如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流(推荐级别;1D)血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒症休克感染源时，推荐建立新血管通路后马上拔除(推荐级别：1C)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗34/51脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白C血液制品苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗35/51糖皮质激素仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药品反应差时静脉给予氢化可松(推荐级别2C)患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D)严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目标时,糖皮质激素每日不超出相当于氢化可松300mg剂量(推荐级别1A)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗36/51重组人活化蛋白c(rhAPC)成年脓毒症存在器官功效不全、临床评定死亡风险系数高、多数患者APACHEⅡ≥25.出现多器官功效衰竭、没有禁忌证可使用rhAPC患者APACHEⅡ<20或只有1个器官出现功效衰竭时不使用rhAPC(级别1A)。苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗37/51重组人活化蛋白c(rhAPC)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗38/51血液制品应用血红蛋白<70g／L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为70～90g／L(推荐级别1B)输注红细胞适应症:一旦处理组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症造成贫血特异性治疗，不过当脓毒症患者存在其它疾病如肾功效衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血功效异常(推荐级别2D)推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗39/51血液制品应用严重脓毒症患者,当血小板计数<5X109／L时,不论有没有显著出血均需要输注血小板血小板计数(5-30)X109／L并有显著出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数到达较高水平50×109/L(推荐级别2D)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗40/51脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白C血液制品脓毒症诱导ARDS机械通气治疗苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗41/51脓毒症诱导急性肺损伤／急性呼吸窘迫

综合征机械通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者目标潮气量为6ml/kg(推荐级别1B)监测ALI/ARDS患者平台压,被动通气患者早期平台压上限为30cmH2O评定平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别1C)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗42/51脓毒症诱导急性肺损伤／急性呼吸窘迫

综合征机械通气治疗ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度平台压和潮气量,推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于发病前基线水平-允许性高碳酸血症)(推荐级别1C)

推荐应用PEEP防止呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗43/51脓毒症休克脓毒症诱导ARDS机械通气治疗糖皮质激素活化蛋白C血液制品镇静、镇痛和血糖控制RRT在严重脓毒症中应用苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗44/51镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中应用机械通气脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或连续输入镇静剂到达预定镇静目标(即镇静深度)需每日中止或减慢连续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别:1B)

肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长风险，推荐尽可能不用神经肌肉阻滞剂苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗45/51血糖控制在严重脓毒症中应用严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接收胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别:1B)应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L(推荐级别:2C)

慎重解释经指尖毛细血管检测血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆血糖水平(推荐级别:1B)苏州大学从属第一医院严重脓毒症和脓毒症休克的治疗46/51肾脏替换治疗在严重脓毒症中应用对于重症感染和急性肾功效衰竭患者，提议选择连续肾脏替换治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别:2B)应用连续肾脏替换治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者液体平衡管理(推荐级别:2D)苏州大学从属第一医院严重脓