下咽癌介入影像治疗

下咽癌

hypopharyngealcarcinoma

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下咽癌(hypopharyngealcarcinoma)较为少见。发病年纪多见于60-65岁之间，以男性为多见，男女之比为2：1。在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，占60-70%；其次为咽后壁区，占25％一30％；而发生于环后区者少见，占5％。病因学研究表明下咽癌发生可能与过分烟酒刺激、嚼槟榔及营养不良如维生素C和铁元素缺乏等原因相关。下咽癌合并第二原发呼吸道、消化道肿瘤发生率约为26%。下咽癌介入影像治疗2/33

下咽是口咽延续部分,位于喉后方及两侧,呈马蹄形,上界达会厌尖水平,下界至环状软骨下缘,与颈段食管相连。

一、应用解剖下咽癌介入影像治疗3/33临床上分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。梨状窝区位于喉侧面，呈对称性分布，形同一倒置长梨状陷窝。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。环后区即环状软骨后缘区域，即喉后方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪底部（相当于舌骨上缘水平)与环状软骨下缘之间咽后壁。因为三个区域之间并无任何屏障，所以任何一个部位发生癌肿能够很轻易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大或范围较广时无法确定其原发部位。下咽癌介入影像治疗4/33下咽癌介入影像治疗5/33

下咽淋巴引流丰富，其淋巴液主要引流至颈内静脉淋巴链（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)，其次引流至同侧副脊链（颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（Ⅴ区)。下咽下部淋巴引流还可伴随喉返神经引流至气管旁、食管旁(Ⅵ区)和锁骨上淋巴结。咽后壁肿瘤发生双侧颈淋巴结转移率达60%，咽后淋巴结（Rouviere’s淋巴结)转移率高达50%。因为下咽淋巴引流丰富，而且确诊时往往为晚期病变，所以，临床上发生区域淋巴结转移率非常高。最早、最常见淋巴结转移部位是二腹肌下淋巴结。下咽癌介入影像治疗6/33下咽癌介入影像治疗7/33下咽癌介入影像治疗8/33下咽癌介入影像治疗9/33

下咽癌约95％以上为鳞癌,且其分化程度较低。其它少见病理类型有小涎腺起源腺癌,以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。比较而言,起源于咽后壁下咽癌,其细胞分化程度最低,其次为梨状窝癌,而环后区癌细胞分化程度相对很好。二、病理下咽癌介入影像治疗10/33

下咽癌含有沿粘膜或粘膜下扩散特点,所以肿瘤实际病变范围往往超出肿瘤临床检验所见。80％以上病变呈浸润性生长,易侵犯周围结构如口咽、喉和颈段食管,甚或延及鼻咽、咽旁间隙等。生长与扩散:不到20％病变可呈膨胀性生长,肿瘤可表现为外生型肿物,但常同时多伴有粘膜下浸润。远地转移常见于分化差肿瘤或淋巴结有转移者。

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下咽早期症状可表现为无特异性咽喉疼痛,吞咽不适。伴随病变发展可引发吞咽困难、吞咽疼痛、牵涉性耳痛、声嘶、痰中带血及气道堵塞引发症状。临床上以单纯颈部包块就诊患者亦常见,多见于小原发于梨状窝肿瘤。环后区肿瘤常见症状是疼痛和吞咽困难,气道堵塞、声音嘶哑等症状。

三、临床表现下咽癌介入影像治疗12/33

经过仔细问询病史,临床症状和体格检验,行间接喉镜、纤维喉镜和食管镜等检验以发觉肿物位置,大小,侵犯范围,并可取得活检组织行病理学检验以明确诊疗。影像学检验包含颈部CT或MRI检验以深入明确肿瘤侵犯周围组织结构范围。消化道造影或镜检,胸部X线片和腹部超声检验以排除第二原发肿瘤或远地转移。四、诊断下咽癌介入影像治疗13/33下咽癌介入影像治疗14/33下咽癌CT表现下咽癌介入影像治疗15/33

下咽癌治疗既要考虑到局控率，有要保留咽喉功效。所以对T1N0，T2N0早期患者可选择单纯根治性放疗或保守手术治疗。对晚期病变，主张手术、放疗、化疗相结合综合治疗，能够降低局部复发率，改进远期生存率。对于原发病变肿块较大，或伴有颈部淋巴结转移者通常采取“手术+辅助性放疗”综合治疗模式。研究结果表明，梨状窝癌采取手术与放疗结合综合治疗可显著提升疗效，治愈率达71%，而单纯手术或单纯放疗治愈率分别为53%和27%。术前放疗和术后放疗效果无统计学差异。

五、治疗标准

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对晚期下咽癌,可应用化学治疗与手术或放疗相结合综合治疗模式。当前研究较多有手术前或放疗前诱导化疗和术后辅助性化疗,但其疗效当前仍不确定。但如能经过术前诱导化疗减轻肿瘤负荷,将有利于手术切除,而且能够缩小手术切除范围,到达保留器官功效目标。总之,化疗在下咽癌治疗中应用仍在探索中。下咽癌介入影像治疗17/33(一)放射治疗适应症1．单纯放射治疗:依据治疗目标不一样分为根治性放疗和姑息性放射治疗。对于T1，T2期早期病变或病理类型为低分化癌或未分化癌者，均应首选根治性放疗。对于晚期肿瘤不宜行手术治疗或术后复发病变可采取姑息性放射治疗。六、放射治疗下咽癌介入影像治疗18/332．与手术相结合：能够手术T3.T4N0-1病人作计划性术前放疗。手术切缘不净、残余，淋巴结直径>6cm者，或颈清扫术后提醒广泛性淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。有显著喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者，应先行气管切开术后才能考虑放疗。下咽癌介入影像治疗19/33放射治疗禁忌证:1局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。2邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者3颈部淋巴结大而固定者、且有破溃者4有显著喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。下咽癌介入影像治疗20/33(1)放射源选择：60Co或高能X射线为首选，辅以电子线。(2)照射体位及固定：最简单体位是侧卧位垂直照射，但重复性及准确性不够。理想体位是仰卧位水平照射，头垫适当角度头枕，使颈椎拉直，面罩固定。(3)照射野：主要采取两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。因为下咽癌可沿粘膜和粘膜下扩散，并轻易出现颈部淋巴结转移(包含颈静脉链、副脊链淋巴结及咽后淋巴结)，所以照射范围应包含原发病变及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区颈淋巴结引流区及咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（Ⅵ区)。(二)放射治疗技术下咽癌介入影像治疗21/33

两侧面颈联合野上界普通至颅底，以完全包含咽后淋巴结（Rouviere’s淋巴结)，下界至食管入口(相当于环状软骨下缘水平)，包含整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部和咽后淋巴引流区，后界以完全包含颈后淋巴结（V区)为准，通常在颈椎棘突后缘。靶剂量达DTt40Gy时，照射野后界前移至颈椎椎体中、后1／3交界处以避开脊髓。DT50Gy时照射野上下界可适当回缩继续照射，DT60Gy时再次缩野至病灶局部，追加剂量至DT70Gy-75Gy/7W-8W。对有颈淋巴结转移病人，颈后可采取适当能量电子线来补量，普通不宜超出12MeV能量，而对N0病人则无此必要。下咽癌介入影像治疗22/33两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射野下咽癌介入影像治疗23/33

下颈和锁骨上常规作预防性照射。预防性照射剂量为50Gy／25次。为防止在两侧面颈联合野和下颈、锁骨上野交界处照射剂量叠加,致脊髓超量照射,最好采取在两侧面颈联合野脊髓部位挡铅。因为在下颈、锁骨上野中央脊髓部位挡铅有可能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。下咽癌介入影像治疗24/33下咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图A侧野挡铅B下颈前野挡铅下咽癌介入影像治疗25/33(4)剂量及分割方式:多采取常规分割照射技术，即分次剂量2Gy，每日1次，每七天5次。单纯根治性放疗DT70-80Gy/7W-8W，术前照射剂量为50Gy，术后照射剂量应依据术后肿瘤有没有残余等情况给予50Gy—70Gy。对晚期下咽癌可考虑用超分割放疗技术。

下咽癌介入影像治疗26/33起源于不一样部位下咽癌治疗标准和照射野设计标准:1梨状窝癌对于少数T1N0早期,位于梨状窝内侧壁肿瘤,可给予较保守照射野。包含整个喉咽和中上颈淋巴结,下颈锁骨上常规照射。即面颈联合野上界和后界缩小,不包含鼻咽,咽后淋巴结及上颈后淋巴结。下咽癌介入影像治疗27/332咽后壁区癌:有沿着椎前筋摸膜扩散和咽后淋巴结转移特点，所以不论病期早晚均应先大野照射。（见常规照射野)3环后区癌:分化程度较高，靶区应包含原发灶，中上颈淋巴结和颈段食管入口2-3cm。即上界偏低，可在下颌骨角水平，下界下移以包含颈段食管入口下2-3cm。下咽癌介入影像治疗28/33（1)性别和年纪：生存率随患者年纪增加而下降，女性患者预后好于男性。有研究表明，年轻患者往往确诊时T、N分期较低。但年轻下咽癌患者合并发生第二原发癌危险性显著增加。（2)种族原因：白色人种下咽癌发病率较黑色人种低，而生存率亦显著增高26%。（3)肿瘤生长部位：发生在梨状窝肿瘤，尤其是杓会厌皱襞和内侧壁发生肿瘤，普通肿瘤较小，病变局限，故预后显著好于环后区和咽壁区癌。而发生于梨状窝顶壁肿瘤，轻易向四面浸润发展，其预后较梨状窝其它壁发生肿瘤显著变差。九、预后下咽癌介入影像治疗29/33（4)肿瘤分期：伴随T、N分期增加，肿瘤局部控制率、治愈率和生存率显著下（5)肿瘤细胞分化程度：肿瘤细胞分化程度高低对肿瘤治疗局部控制率有一定影响，分化程度低肿瘤局部控制作用要高于分化好肿瘤，但前者治疗失败主要原因为远处转移，而后者失败原因主要为局部未控或复发，所以它们对总预后影响不大