（新）医院感染报告与控制制度

（新）医院感染报告与控制制度为规范医院感染病例监测、报告与全链条防控处置，强化感染暴发应急响应能力，降低医院感染发生风险，保障患者、医务人员及相关人员健康安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及行业规范，结合本院功能定位、诊疗规模与运营实际，制定本制度。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室，以及在本院从事诊疗、护理、管理、后勤保障、实习进修、第三方服务等所有工作人员，同时覆盖就诊患者、陪护人员、探视人员的医院感染报告与防控相关活动。医院设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤工作的副院长担任副主任委员，成员涵盖院感管理、医务、护理、检验、药学、设备、后勤保障、信息、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等部门及重点科室负责人。委员会主要职责包括：审定本院医院感染防控相关制度、工作计划与实施方案；统筹部署全院医院感染防控工作，协调解决防控工作中的重大问题；负责医院感染暴发应急处置的指挥调度，保障防控经费、人员、物资供应；定期听取院感管理工作汇报，研究制定持续改进措施；审定医院感染防控相关奖惩决定。医院感染管理科为医院感染管理的专职职能部门，按照每百张开放病床不少于1名专职人员的标准配置工作人员，人员结构涵盖临床医师、护理、检验等专业，所有专职人员需接受省级以上院感防控专业培训并考核合格。其主要职责包括：负责制定并组织实施本院医院感染防控工作计划、制度与技术规范；开展医院感染病例监测、暴发预警与流行病学调查，指导临床科室落实感染防控措施；负责全院消毒灭菌效果、环境卫生学监测的组织实施与结果分析；开展院感防控知识与技能培训，指导各科室做好医务人员职业防护；对消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购与使用进行审核监督；负责医院感染相关数据的统计、分析与上报，定期向医院感染管理委员会和属地卫生健康行政部门报送工作情况；监督指导医疗废物、污水处理的院感防控工作；承担医院感染管理委员会的日常工作。各临床科室、医技科室成立院感管理小组，由科主任担任组长，护士长、科室感控医生、感控护士为固定成员。其主要职责包括：组织落实本院及院感科制定的各项院感防控制度与措施，结合科室实际制定科室层面的防控细则；负责本科室医院感染病例的发现、核实与上报工作，发现聚集性感染或暴发苗头立即报告；开展科室院感防控自查，每日检查手卫生、消毒隔离、无菌操作等措施落实情况，发现问题及时整改；组织科室人员参加院感防控培训，开展科室内部小讲课与操作演练；做好科室患者、陪护人员的院感健康宣教；配合院感科开展感染调查、监测与考核工作。各职能部门按照职责分工协同落实院感防控工作。医务科负责协调医务人员调配，规范医疗行为，督促医师严格执行无菌操作与抗菌药物合理使用规定，配合开展感染病例调查与处置；护理部负责督促指导护理人员落实消毒隔离、手卫生、护理操作等防控措施，加强护理人员职业防护管理；检验科负责开展医院感染相关病原学检测、细菌耐药监测与环境微生物检测，及时准确反馈检测结果，发现异常病原体或聚集性检出情况立即报告院感科；药剂科负责抗菌药物临床应用管理，定期开展抗菌药物使用合理性评价，保障消毒药剂、抗感染药物的供应与质量安全；设备科负责防控物资、消毒设备、医疗设备的采购与维护，保障设备性能符合院感防控要求，指导临床科室做好医疗设备的清洁消毒；后勤保障科负责诊疗环境清洁消毒、医疗废物处置、污水处理、食堂卫生管理等工作，落实后勤服务人员的院感防控培训；信息科负责医院感染监测信息系统的建设与维护，保障感染病例上报、监测数据统计、预警信息推送等功能正常运行，配合开展感染病例的流行病学调查；人力资源科负责保障院感专职人员配置，将院感培训考核纳入医务人员职称晋升、岗位聘用的评价指标。医院感染病例报告实行首诊负责制与属地管理相结合的原则，所有在院工作的医务人员、检验人员、药学人员、后勤人员均为责任报告人，发现疑似或确诊医院感染病例时，均有义务按照规定流程上报。医院感染病例报告分为散发病例报告、聚集性病例报告与医院感染暴发报告三类。散发病例指单个医院感染病例，未出现聚集性发病特征，主管医师接诊或发现确诊医院感染病例后，应当于24小时内通过医院信息系统院感管理模块填写并提交《医院感染病例报告卡》，报告内容包括患者基本信息、入院诊断、感染诊断、感染部位、发生时间、危险因素、病原学检测结果、采取的防控措施等。科室感控护士每日核对本科室住院患者的检验结果、病历记录，排查漏报病例，发现未上报的感染病例应当立即提醒主管医师补报。院感科专职人员每日审核全院上报的感染病例，对诊断存疑的病例应当于24小时内到科室查阅病历、查看患者，核实诊断，对确诊病例指导科室落实相应防控措施。聚集性病例指同一科室或同一诊疗区域内，3个工作日内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或共同传播途径的疑似或确诊医院感染病例。临床科室发现聚集性病例后，应当立即通过电话报告院感科，同时安排专人填写《医院感染聚集性病例报告表》，于12小时内完成系统上报，报告内容包括聚集性病例发生的时间、地点、病例数、主要临床表现、初步判断的感染源与传播途径、已采取的防控措施等。院感科接到聚集性病例报告后，应当于2小时内组织专职人员到科室开展流行病学调查，核实病例诊断，排查潜在感染病例，采集患者标本与环境标本进行病原学检测，初步判断是否构成医院感染暴发，24小时内形成初步调查报告提交分管副院长。医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。根据暴发规模与危害程度分为三级：一般医院感染暴发指出现3例以上、5例以下同种同源医院感染病例，未发生死亡或严重人身损害；较大医院感染暴发指出现5例以上、10例以下同种同源医院感染病例，或发生医院感染暴发直接导致患者死亡，或导致3人以上人身损害后果；重大医院感染暴发指出现10例以上同种同源医院感染病例，或发生特殊病原体、新发病原体的医院感染，或可能造成重大公共影响、严重后果的医院感染。发生医院感染暴发时，院感科应当严格按照规定时限与渠道上报：一般医院感染暴发生发后12小时内，向属地县级卫生健康行政部门与疾病预防控制机构提交书面报告；较大、重大医院感染暴发生发后2小时内，通过国家突发公共卫生事件报告系统上报，同时以电话形式报告属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构，后续根据处置进展每24小时续报一次，重要情况随时续报。续报内容包括暴发处置进展、病原学检测结果、传播链溯源情况、调整后的防控措施、新增病例数等。暴发处置结束后7日内，提交终期调查报告，内容包括暴发概况、调查过程、原因分析、控制措施及效果评估、整改措施等。医院建立感染病例报告迟报、漏报、瞒报认定与处置机制。未在规定时限内上报感染病例、聚集性病例或暴发疫情的，认定为迟报；已明确诊断的感染病例未按规定上报，或排查中发现的未上报感染病例，认定为漏报；故意隐瞒感染病例、聚集性疫情，或伪造、篡改监测数据逃避上报的，认定为瞒报。对迟报科室，首次给予全院通报批评，扣发科室当月绩效5%；再次迟报的，扣发科室当月绩效15%，约谈科室负责人。对漏报病例，每漏报1例扣发主管医师当月绩效200元，扣发科室当月绩效1000元；年度累计漏报5例以上的，取消科室年度评优资格，科室负责人年度考核不得评为优秀。对瞒报情形，一经查实，给予科室负责人降职处理，主管医师暂停执业活动3至6个月，扣发科室当月绩效50%；因瞒报导致感染扩散、造成严重后果的，依法依规追究相关人员责任，构成犯罪的移交司法机关处理。医院感染暴发应急处置遵循“早发现、早报告、早隔离、早处置”的原则，实行分级响应、科学防控、协同处置。院感科核实为医院感染暴发后，立即报请医院感染管理委员会启动相应级别的应急响应：一般暴发启动Ⅳ级响应，由院感科牵头，联合医务科、护理部、检验科等部门开展处置；较大暴发启动Ⅲ级响应，由分管医疗工作的副院长担任总指挥，统一调度各部门资源开展处置；重大暴发启动Ⅱ级或Ⅰ级响应，由院长担任总指挥，必要时请求属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构派专家支援。应急处置流程包括病例排查、传染源控制、传播途径切断、易感人群保护、溯源调查五个核心环节。病例排查阶段，组织对暴发涉及科室或区域的所有住院患者、医务人员、陪护人员进行逐一筛查，通过查阅病历、查看检验结果、开展健康监测、采集标本检测等方式，全面排查确诊病例、疑似病例与隐性感染者，建立病例台账，实行每日零报告制度。对确诊感染患者，根据感染病原体的传播途径采取相应的隔离措施：接触传播的感染患者安置在单人隔离病房，或同种病原体感染患者安置在同一病房，设置接触隔离标识，限制患者转运，医护人员接触患者时穿戴隔离衣、手套；飞沫传播的感染患者安置在单人病房，或同种病原体感染患者集中安置，设置飞沫隔离标识，患者佩戴医用外科口罩，医护人员接触时佩戴医用外科口罩，保持1米以上安全距离；空气传播的感染患者立即安置在负压病房，设置空气隔离标识，医护人员接触时佩戴医用防护口罩，必要时穿戴防护服、护目镜等。感染患者产生的所有医疗废物均按照感染性医疗废物管理，使用双层黄色医疗废物袋封装，标注“暴发感染”标识，密封后由专人专车转运，严禁与其他医疗废物混装。患者转出、治愈出院或死亡后，立即对病房环境、设备、物品进行终末消毒。传播途径切断环节，根据初步判断的传播途径制定针对性防控措施：经接触传播的暴发，强化手卫生管理，增加手卫生设施配置，提高手卫生依从性；增加环境表面与高频接触物体的消毒频次，每日消毒不少于4次，必要时开展环境消毒效果评价；加强个人防护，医护人员操作时严格穿戴防护用品；限制患者探视与陪护，减少人员流动。经飞沫传播的暴发，加强诊疗区域通风，每日自然通风不少于6次，每次30分钟以上，必要时使用空气消毒机进行空气消毒；所有进入科室的人员均需佩戴医用外科口罩，严格执行咳嗽礼仪；减少不必要的人员聚集，暂停科室集体活动。经空气传播的暴发，立即将患者转运至负压病房，转运过程中医护人员做好三级防护；对患者所在区域进行空气消毒，消毒合格后方可重新使用；医护人员开展诊疗操作时佩戴医用防护口罩，定期进行口罩密合性测试。易感人群保护环节，对科室其他住院患者，尤其是高龄、免疫功能低下、有严重基础疾病的高危患者，实施保护性隔离，尽量转移至非污染区域，避免交叉感染；必要时对高危患者开展预防性服药或应急接种。对医务人员，开展针对性防护培训，配备充足的防护用品，确保防护到位；合理安排医务人员排班，避免过度劳累；每日开展健康监测，出现发热、咳嗽等感染症状时立即停止工作，及时就诊排查；必要时组织医务人员进行核酸或病原学检测，发现感染者立即隔离治疗。对陪护人员，严格限制陪护人数，每名患者陪护不超过1人，陪护人员需持有效陪护证进出，每日进行体温监测与健康状况登记；暂停非必要探视，确需探视的采取视频探视方式。溯源调查环节，由院感科牵头，联合检验科、信息科、医务科等部门组成溯源调查组，通过查阅病历、调取监控录像、访谈相关人员、开展环境微生物监测、病原体基因测序等方式，明确感染源、传播途径与易感人群，分析暴发发生的原因，形成溯源调查报告。调查过程中注意保护患者隐私，相关资料专人保管，严格保密。当暴发区域连续14天无新增医院感染病例，经医院感染管理委员会评估确认疫情得到有效控制，报请属地卫生健康行政部门同意后，终止应急响应。响应终止后7日内，医院感染管理委员会组织召开复盘会，全面总结暴发处置的经验与教训，梳理防控工作中存在的漏洞与不足，制定针对性整改方案，明确责任部门与整改时限，跟踪验证整改效果，持续优化院感防控体系。医院感染控制实行“预防为主、综合防控、突出重点、持续改进”的原则，针对重点科室、重点环节、重点人群落实精准防控措施，全面降低感染风险。重点科室防控方面，重症医学科严格落实探视管理制度，实行分时段探视，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视人员需佩戴口罩、手卫生、穿一次性隔离衣后方可进入；严格执行呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染防控集束化策略，每日评估各类侵入性导管留置的必要性，符合拔管指征的尽早拔管；吸痰、换药等侵入性操作严格执行无菌技术，操作人员穿戴无菌手套、口罩、帽子；病房环境表面每日清洁消毒2次，高频接触表面每4小时消毒1次，患者转出或死亡后立即进行终末消毒。手术部（室）严格执行外科手消毒规范，手术人员按照七步洗手法洗手后，用外科手消毒剂揉搓双手至肘上1/3处，干手后穿戴无菌手术衣与无菌手套；严格执行无菌操作流程，手术器械、敷料均需达到灭菌水平，植入性器械需提前进行生物监测合格后方可使用；加强手术间环境管理，连台手术之间清洁消毒时间不少于30分钟，每日手术结束后进行终末消毒；严格限制手术间人员数量，减少不必要的人员流动，进入手术间的人员需更换手术衣、戴口罩帽子；落实手术部位感染防控措施，术前0.5至1小时内预防性使用抗菌药物，术中维持患者正常体温，术后及时更换手术切口敷料，观察切口愈合情况。新生儿科实行无陪护管理，工作人员进入病区需更换工作服、工作鞋，戴口罩、帽子，接触新生儿前严格执行手卫生；新生儿使用的奶瓶、奶嘴、暖箱、蓝光箱等物品一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用结束后进行终末消毒；配奶间专人管理，配奶人员操作前洗手、戴口罩，奶具一人一用一灭菌，配奶用水符合饮用水标准；落实新生儿医院感染监测，每日评估新生儿健康状况，发现感染征象及时隔离治疗。血液透析室严格执行血液透析操作规范，透析器、管路一次性使用，严禁复用；透析用水、透析液每月进行细菌培养监测，内毒素每季度监测一次，监测结果符合国家标准；首次透析患者入院时进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病筛查，阳性患者安排在隔离透析区透析，使用专用透析设备与物品；工作人员操作时佩戴手套、口罩、护目镜，严格执行手卫生，每透析一名患者更换一次手套；每次透析结束后对透析机表面、透析单元进行消毒，每日对透析室环境进行清洁消毒。消毒供应中心严格执行医疗器械回收、清洗、消毒、灭菌、发放流程，所有医疗器械做到“一人一用一消毒/灭菌”；灭菌物品包装标识清晰，包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、灭菌器编号、批次号等，实现全程可追溯；定期开展灭菌效果监测，压力蒸汽灭菌每锅进行化学监测，每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，监测不合格的灭菌物品不得发放使用；加强工作人员职业防护，配备防护服、护目镜、手套等防护用品，防止职业暴露。发热门诊、肠道门诊严格执行预检分诊制度，引导发热、腹泻患者到相应门诊就诊，落实首诊负责制；对可疑传染病患者及时留观，开展病原学检测，确诊后按照规定转运至定点医院；工作人员按照防护级别穿戴防护用品，诊疗区域每日消毒，患者转出后立即进行终末消毒；医疗废物按照感染性医疗废物规范处置，双层封装、标识清晰。重点环节防控方面，手卫生管理严格落实《医务人员手卫生规范》，在所有诊疗区域、公共区域配备足量的手卫生设施，包括非手触式洗手池、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，速干手消毒剂放置在床旁、治疗车、护士站、医生办公室等方便取用的位置；医务人员严格执行手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生；院感科每季度采用直接观察法开展手卫生依从性监测，临床科室手卫生依从性应当达到95%以上，重点科室达到100%，手卫生合格率达到100%。消毒灭菌管理严格执行《医疗机构消毒技术规范》，根据物品污染后造成感染的风险等级选择合适的消毒灭菌方法，高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜等采用灭菌方法，中度危险性物品如胃镜、喉镜、体温表等采用中水平以上消毒方法，低度危险性物品如病床、床头柜、血压计等采用中低水平消毒方法；定期开展消毒灭菌效果监测，监测内容包括空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、灭菌物品、透析用水等，监测结果存档备查；使用的消毒药剂、消毒器械需符合国家相关标准，索证资料齐全，严禁使用不合格的消毒产品。抗菌药物管理严格执行抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具，限制使用级由主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级由副主任医师及以上职称医师开具，且需经抗菌药物管理工作组专家会诊同意；严格控制抗菌药物使用强度，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，住院患者不超过60%，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%；开展抗菌药物临床应用监测与处方点评，每月抽取一定比例的门诊处方、住院病历进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、通报，情节严重的降低抗菌药物处方权限；加强细菌耐药监测，每季度发布细菌耐药预警信息，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报临床医务人员；超过40%的，慎重经验用药；超过50%的，参照药敏试验结果选用；超过75%的，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复应用。医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物分类收集，感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性医疗废物分别放置在符合标准的专用包装物、容器内，标识清晰；医疗废物日产日清，由专人按照规定路线转运至医疗废物暂存点，转运过程密闭，防止遗撒、泄漏；医疗废物登记内容完整，包括产生科室、数量、交接时间、经办人等，登记资料保存3年以上；医疗废物暂存点定期消毒，防止蚊蝇、蟑螂滋生，严禁医疗废物买卖、外流。侵入性操作管理严格掌握适应症，操作前向患者或家属告知操作目的、风险、注意事项，签署知情同意书；操作人员具备相应的资质，操作时严格执行无菌技术，穿戴口罩、帽子、无菌手套，必要时穿无菌手术衣、戴护目镜；操作后做好患者护理，密切观察有无发热、局部红肿、疼痛等感染征象，及时发现和处理感染并发症。环境与物体表面清洁消毒实行“清洁单元化”管理，每个患者使用的清洁工具专用，避免交叉污染；诊疗区域保持清洁干燥，每日定时通风，自然通风每日不少于2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域使用空气消毒机进行空气消毒；物体表面每日清洁消毒2次，高频接触表面如门把手、床栏、呼叫器、治疗车、电梯按钮等增加消毒频次；发生血液、体液、分泌物、排泄物污染时，立即采用吸湿材料去除可见污染物，再进行消毒处理；定期开展环境卫生学监测，监测结果符合《医院消毒卫生标准》要求。重点人群防控方面，住院患者入院时进行感染相关筛查，包括传染病筛查、基础疾病评估、感染风险评估，对高龄、免疫功能低下、糖尿病、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂等高危患者，制定个性化防控方案，实施保护性隔离；住院期间加强健康宣教，指导患者落实手卫生、咳嗽礼仪、合理饮食等防控措施，提高自我防护意识；密切观察患者病情变化，监测体温、血常规、炎症指标等，及时发现感染征象，尽早明确诊断，给予规范治疗。医务人员定期接受职业防护培训，提高防护意识与技能，掌握正确的防护用品穿脱方法、职业暴露处置流程；医院为医务人员提供充足、合格的防护用品，保障职业安全；发生职业暴露后，立即按照规范进行局部处理，及时上报院感科，根据暴露源的情况进行风险评估，必要时采取预防性服药、定期监测等措施；医务人员每年进行一次健康体检，从事发热门诊、感染性疾病科、血液透析室等高风险岗位的工作人员每半年体检一次，建立健康档案；医务人员出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状时，及时到发热门诊就诊，不得带病上岗，排除传染性疾病后方可返岗。陪护与探视人员严格执行陪护探视管理制度，每名住院患者陪护人数不超过1人，特殊情况需经科室主任批准；陪护人员凭有效身份证件办理陪护证，进入病区前进行体温监测与健康状况询问，无发热、咳嗽等感染症状方可进入；探视人员凭探视证按规定时间探视，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟；对陪护与探视人员开展健康宣教，指导其遵守院感防控规定，佩戴口罩、勤洗手、不串病房、不聚集，出现感染症状时立即停止陪护或探视，及时就诊。医院建立多维度医院感染监测与预警体系，实现感染风险早识别、早干预。监测内容涵盖全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、重点部位医院感染发病率、医院感染病原体分布及耐药情况、消毒灭菌效果、环境卫生学监测、医务人员职业暴露情况、抗菌药物使用情况等。监测采用主动监测与被动监测相结合、全面监测与目标性监测相结合的方式，院感科专职人员每日通过医院信息系统、实验室信息系统调取患者病历、检验结果、影像学报告，筛查疑似感染病例，到科室核实诊断；临床科室按规定上报感染病例，配合院感科开展监测工作；对重症医学科、手术室、新生儿科、血液透析室等重点科室，以及手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等重点部位开展目标性监测，每月分析监测数据，提出改进措施。依托医院信息系统建设院感智能监测预警平台，设置感染病例预警、聚集性发病预警、细菌耐药预警、抗菌药物使用异常预警等多个预警模块，设定科学的预警阈值，当监测数据超过阈值时，系统自动向院感科与相关科室推送预警信息。院感科接到预警后24小时内完成核实与排查，确认存在感染风险的，及时指导科室采取防控措施，防止疫情扩散。院感科每季度整理分析监测数据，形成医院感染监测简报，反馈至各临床科室与职能部门，上报医院感染管理委员会；对监测中