2026年口腔病例书写试题及答案

2026年口腔病例书写试题及答案一、病例书写试题（一）病史采集（20分）患者，男，42岁，于2026年3月15日就诊。主诉：左下后牙持续性跳痛伴左侧面部肿胀3天，咬合时疼痛加重，自服“阿莫西林”无缓解。现病史：3天前无明显诱因出现左下后牙隐痛，逐渐发展为持续性跳痛，夜间痛不明显，左侧下颌区肿胀，进食时咬合痛加剧，不敢用左侧咀嚼。否认冷热刺激痛加重。2天前发现左侧面部（下颌角至耳垂下方）肿胀，自觉局部皮温升高，无发热、头痛。既往史：10年前因“左下后牙龋坏”行充填治疗，具体材料不详；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。个人史：吸烟史15年，约10支/日；饮酒史10年，每周2-3次，每次约100ml白酒；每日刷牙2次，未使用牙线。家族史：父母体健，无口腔遗传病病史。要求：根据以上信息，补全现病史中缺失的关键要素（5分），并规范书写完整的现病史（15分）。（二）专科检查记录（30分）一般检查：体温37.8℃，血压125/80mmHg，心率78次/分。专科检查：口腔卫生状况一般，软垢指数（DI）2，牙石指数（CI）1。牙列完整，左下6远中邻面见银汞充填体，边缘不密合，表面可见色素沉着；充填体周围牙体组织无明显龋坏，探诊（-），冷诊（-），热诊（-）。左下6叩诊（+++），松动Ⅰ度，牙龈红肿波及左下5至左下7颊侧龈乳头，龈缘充血，触诊左下6颊侧前庭沟处可及波动感，范围约1.5cm×1.0cm，无破溃；左侧下颌下淋巴结肿大，直径约1.5cm，质韧，活动度可，压痛（+）。全口牙周探诊深度（PD）：左下6近中颊侧PD4mm，远中颊侧PD5mm，其余位点PD≤3mm，探诊出血（BOP）（+）；余牙PD≤3mm，BOP（-）。X线检查：左下6根充影像欠清晰，根尖区见类圆形低密度影，大小约6mm×5mm，边界模糊，周围骨硬板消失；左下6远中根分叉区骨密度降低，未见明显根折。要求：指出专科检查记录中需补充的关键信息（10分），并按规范格式重新整理专科检查（20分）。（三）诊断与鉴别诊断（30分）要求：根据以上信息作出初步诊断（5分），列出诊断依据（10分），并与至少3种相似疾病进行鉴别诊断（15分）。（四）治疗计划（20分）要求：制定详细的分阶段治疗计划，需包含急性期处理、后续根治及预防措施（20分）。二、答案（一）病史采集答案1.现病史缺失要素（5分）：①疼痛与体位的关系（如是否因低头、夜间加重）；②肿胀发展过程（如是否从局部牙龈逐渐扩散至面部）；③是否有张口受限、吞咽困难等伴随症状；④自行用药的具体剂量、时间及效果（如“阿莫西林”服用3天，每次0.5g，每日3次）；⑤是否有牙体治疗史（如10年前充填后是否出现过疼痛）。2.规范现病史（15分）：患者3天前无明显诱因出现左下后牙隐痛，2天前疼痛加剧为持续性跳痛，咬合时疼痛显著加重，不敢用左侧咀嚼，否认冷热刺激痛。疼痛与体位无明显关联，夜间痛不显著。1天前左下后牙颊侧牙龈开始肿胀，逐渐扩散至左侧下颌角至耳垂下方区域，自觉局部皮温升高，无张口受限及吞咽困难。自服“阿莫西林”（0.5g/次，3次/日）3天，症状无缓解。既往10年前左下后牙因龋坏行充填治疗，治疗后未出现明显疼痛或不适。（二）专科检查记录答案1.需补充的关键信息（10分）：①左下6牙髓活力测试结果（如电活力测试无反应）；②肿胀区域的具体范围描述（如“左侧面部肿胀范围：下颌骨下缘至耳屏前，皮肤表面无破溃，压之凹陷性水肿（+）”）；③松动度的具体测量（如“左下6松动度：颊舌向松动1mm，近远中向无松动”）；④牙周探诊的具体位点（如“左下6近中颊、远中颊、近中舌、远中舌位点PD分别为4mm、5mm、3mm、4mm”）；⑤X线片投照方式（如“曲面断层片+左下6根尖片”）及根充情况（如“根充材料未达根尖孔，距根尖约2mm，根充物周围可见透射影”）。2.规范专科检查（20分）：一般检查：体温37.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。口腔专科检查：口腔卫生：软垢指数（DI）2，牙石指数（CI）1，无明显口臭。牙列：恒牙列，18-48完整，无缺失；左下6远中邻面见银汞充填体，边缘不密合，表面色素沉着，无继发龋，探诊（-）。牙体及牙髓：左下6冷诊（-），热诊（-），电活力测试无反应；余牙冷热诊（+），电活力测试正常。牙周：全口牙龈色红，左下5-7颊侧龈乳头红肿，探诊出血（BOP）（+）；左下6近中颊PD4mm，远中颊PD5mm，近中舌PD3mm，远中舌PD4mm，其余牙PD≤3mm，BOP（-）；左下6松动Ⅰ度（颊舌向松动1mm，近远中向无松动），无移位。软组织：左下6颊侧前庭沟处可及波动感，范围约1.5cm×1.0cm，边界不清，表面皮肤潮红，皮温升高；左侧面部肿胀范围：下颌骨下缘至耳屏前，皮肤无破溃，压之凹陷性水肿（+）；左侧下颌下淋巴结肿大，直径约1.5cm，质韧，活动度可，压痛（+）。影像学：曲面断层片+左下6根尖片示左下6根充材料未达根尖孔（距根尖约2mm），根充物周围见透射影；根尖区类圆形低密度影，大小约6mm×5mm，边界模糊，周围骨硬板消失；远中根分叉区骨密度降低，未见根折；余牙牙槽骨未见明显吸收。（三）诊断与鉴别诊断答案1.初步诊断（5分）：左下6慢性根尖周炎急性发作（急性根尖周脓肿）；左侧面部间隙感染（咬肌间隙？需结合肿胀位置修正，此处假设为下颌下间隙）；左下6牙周-牙髓联合病变待排。2.诊断依据（10分）：①主诉：左下后牙持续性跳痛伴面部肿胀3天，咬合痛加重；②现病史：有充填治疗史，疼痛无冷热刺激痛，自服抗生素无效；③检查：左下6牙髓活力测试无反应，叩诊（+++），松动Ⅰ度，颊侧前庭沟波动感，面部肿胀，下颌下淋巴结肿大；④X线：左下6根充不全，根尖区低密度影，边界模糊；⑤牙周：左下6局部PD加深（5mm），但余牙牙周健康，提示可能存在牙髓来源的牙周病变。3.鉴别诊断（15分）：①急性牙髓炎：疼痛为阵发性、放射性，冷热刺激痛加剧，夜间痛明显，叩诊（±），牙髓活力测试敏感；本例疼痛为持续性跳痛，无冷热刺激痛，牙髓活力丧失，可排除。②急性牙周脓肿：多有长期牙周炎病史，肿胀局限于牙周袋附近，牙体无龋坏或充填史，牙髓活力正常；本例有充填史，牙髓活力丧失，X线显示根尖病变，可排除。③智齿冠周炎：好发于下颌8，表现为磨牙后区肿胀、疼痛，张口受限，探诊可及阻生智齿；本例肿胀位于左下6颊侧，无智齿萌出异常，可排除。④三叉神经痛：疼痛为电击样、阵发性，有扳机点，无肿胀及叩痛；本例疼痛持续，伴肿胀及叩痛，可排除。（四）治疗计划答案（20分）1.急性期处理（48小时内）：①脓肿切开引流：左下6颊侧前庭沟波动感最明显处局部麻醉（2%利多卡因+1:100000肾上腺素），沿牙龈缘平行方向切开约1cm，分离脓腔，生理盐水冲洗，放置橡皮引流条，每日换药至无脓液。②开髓引流：左下6去净原充填体，揭髓顶，疏通根管至根尖孔，3%过氧化氢+生理盐水交替冲洗，放置樟脑酚棉捻开放引流2-3天。③全身抗感染：口服头孢呋辛酯0.25gbid+甲硝唑0.4gtid（过敏者改用克林霉素0.3gtid），疗程5-7天；疼痛明显时口服布洛芬0.4gq6h（餐后）。2.后续根治治疗（急性期控制后1-2周）：①根管治疗：左下6复诊无明显渗出后，行根管预备（Protaper镍钛器械，工作长度20mm），17%EDTA+次氯酸钠冲洗，氢氧化钙糊剂根管封药1周；复诊无叩痛、无渗出后，热牙胶垂直加压充填，X线确认根充严密（距根尖0.5-2mm）。②牙周治疗：左下6根管治疗完成后，行龈下刮治及根面平整（针对PD5mm位点），局部应用米诺环素软膏，2周后复查BOP及PD。③修复治疗：左下6根管治疗后1个月，评估根尖周愈合情况（X线示低密度影缩小或消失），