重症医学科练习题(附答案)

重症医学科练习题(附答案)一、单项选择题1.感染性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）中，中心静脉压（CVP）的目标值为A.2-4mmHgB.6-8mmHgC.8-12mmHgD.12-15mmHg答案：C2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）的诊断标准为A.≤100mmHgB.≤200mmHgC.≤300mmHgD.≤400mmHg答案：C（注：轻度ARDS为201-300，中度101-200，重度≤100）3.多器官功能障碍综合征（MODS）中，急性肾损伤（AKI）的诊断依据不包括A.48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dLB.7天内血肌酐升至基线1.5倍以上C.尿量＜0.5mL/(kg·h)持续6小时D.尿比重＞1.020答案：D（AKI诊断基于血肌酐和尿量变化，尿比重非核心指标）4.机械通气患者出现人机对抗时，首先应采取的措施是A.增加镇静剂剂量B.检查气道是否通畅C.调整潮气量D.降低呼吸频率答案：B（人机对抗可能由气道阻塞、痰液潴留等引起，需先排除物理因素）5.脓毒症患者乳酸清除率的监测意义在于A.反映肝脏代谢功能B.评估组织灌注改善情况C.预测抗生素疗效D.判断心功能状态答案：B（乳酸升高提示组织缺氧，清除率＞10%提示灌注改善）6.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的正常范围是A.50%-60%B.65%-75%C.80%-90%D.95%-100%答案：B（反映全身氧供与氧耗平衡，低于65%提示氧供不足或氧耗增加）7.重症患者肠内营养启动的最佳时机是A.血流动力学稳定后24-48小时B.休克纠正后72小时C.机械通气后48小时D.确诊脓毒症后立即答案：A（早期肠内营养可保护肠道屏障，需在循环稳定后尽快开始）8.创伤性凝血病的主要机制是A.血小板数量减少B.凝血因子消耗性降低C.低体温、酸中毒、稀释性凝血障碍D.纤溶系统过度激活答案：C（创伤后低体温、酸中毒及大量液体复苏导致的稀释效应是核心机制）9.急性肺损伤（ALI）与ARDS的主要区别是A.发病时间B.氧合指数阈值C.胸片渗出范围D.肺动脉楔压（PAWP）答案：B（ALI为PaO₂/FiO₂≤300，ARDS≤200，2012年柏林定义已合并为ARDS）10.去甲肾上腺素在感染性休克中的主要作用是A.增加心肌收缩力B.选择性收缩外周血管C.改善肾灌注D.降低肺血管阻力答案：B（去甲肾上腺素通过α受体收缩外周血管，提升平均动脉压）二、多项选择题1.感染性休克液体复苏的常用晶体液包括A.0.9%氯化钠注射液B.乳酸林格液C.羟乙基淀粉D.醋酸林格液答案：ABD（羟乙基淀粉因增加AKI风险，已不推荐作为首选）2.ARDS患者肺保护性通气策略包括A.小潮气量（4-8mL/kg）B.平台压≤30cmH₂OC.高PEEP（12-15cmH₂O）D.允许性高碳酸血症答案：ABCD（均为肺保护策略核心内容）3.重症患者血糖管理的目标范围（mmol/L）不包括A.4.4-6.1B.6.1-7.8C.7.8-10.0D.10.0-11.1答案：AD（2023年指南推荐目标为7.8-10.0，严格控制增加低血糖风险）4.急性肾损伤（AKI）RIFLE分期中的指标包括A.风险（Risk）B.损伤（Injury）C.衰竭（Failure）D.丢失（Loss）答案：ABCD（RIFLE即Risk、Injury、Failure、Loss、End-stagekidneydisease）5.机械通气患者撤机失败的高危因素包括A.严重低蛋白血症B.心功能不全C.神经肌肉疾病D.每日自主呼吸试验（SBT）成功答案：ABC（SBT成功是撤机指征，非失败因素）三、简答题1.简述感染性休克的早期识别标准（qSOFA）。答案：qSOFA包括3项指标：①意识改变（GCS≤13）；②收缩压≤100mmHg；③呼吸频率≥22次/分。满足2项以上提示感染患者死亡风险增加，需警惕感染性休克。2.列举3种常用的血流动力学监测指标及其临床意义。答案：①中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷，正常8-12cmH₂O，过低提示容量不足，过高可能为右心功能不全；②平均动脉压（MAP）：反映器官灌注压，目标≥65mmHg；③心输出量（CO）：反映心脏泵血功能，正常4-8L/min，降低提示泵功能衰竭或低血容量。3.ARDS患者实施俯卧位通气的指征及注意事项。答案：指征：中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）；注意事项：①评估患者是否存在禁忌证（如未固定的脊柱骨折、严重颜面部创伤）；②操作时需确保气道、血管通路固定；③监测生命体征，尤其是氧合和循环变化；④每日持续时间≥12小时。4.简述重症患者肠外营养的适应症。答案：①肠内营养无法实施（如肠梗阻、短肠综合征）；②肠内营养无法满足60%目标量持续＞72小时；③严重腹腔感染、胃肠道功能障碍；④预计禁食时间＞5天且无肠内营养条件。5.急性高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）的紧急处理措施。答案：①10%葡萄糖酸钙10-20mL静推（1-3分钟），拮抗钾对心肌的毒性；②胰岛素10U+50%葡萄糖50mL静推，促进钾向细胞内转移；③β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）雾化吸入；④碳酸氢钠100-150mL静滴（适用于酸中毒患者）；⑤血液透析（重症或上述措施无效时）。四、病例分析题病例1：患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰3天，意识模糊1小时”入院。既往糖尿病病史10年。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/(kg·min)维持），SpO₂88%（FiO₂40%）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，乳酸4.2mmol/L，CRP156mg/L，降钙素原（PCT）12ng/mL，动脉血气：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L。胸部CT示双肺多发斑片状渗出影。问题1：该患者的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？答案：初步诊断：重症肺炎、感染性休克、ARDS（重度）、代谢性酸中毒。依据：①感染证据：高热、WBC及中性粒细胞升高、PCT显著升高、胸部CT渗出影；②休克：低血压（需血管活性药物维持）、乳酸升高（＞2mmol/L）；③ARDS：PaO₂/FiO₂=55/0.4=137.5mmHg（＜200），符合中度ARDS（注：若PaO₂/FiO₂＜100为重度，此处需根据数值判断）；④代谢性酸中毒：pH＜7.35，HCO₃⁻降低，PaCO₂代偿性下降。问题2：需立即采取的核心治疗措施有哪些？答案：①液体复苏：快速输注晶体液（如乳酸林格液），目标CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg；②抗感染：经验性使用广谱抗生素（如β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类），覆盖肺炎常见病原体（如肺炎链球菌、军团菌、革兰阴性杆菌）；③纠正酸中毒：若pH＜7.15可适量补充碳酸氢钠，但以改善灌注为主；④机械通气：患者SpO₂低，需气管插管行有创机械通气，采用肺保护性策略（潮气量4-8mL/kg，平台压≤30cmH₂O，PEEP根据氧合调整）；⑤控制血糖：目标7.8-10.0mmol/L，避免低血糖；⑥监测：持续监测乳酸清除率、ScvO₂（目标≥70%）、CVP、尿量等。病例2：患者女性，45岁，因“车祸致多发伤3小时”入院。查体：意识模糊，GCS9分，P135次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，四肢湿冷。左大腿畸形伴活动性出血，腹膨隆，压痛（+）。实验室检查：Hb72g/L，PLT85×10⁹/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体8.5μg/mL（正常＜0.5）。问题1：该患者存在哪种类型的凝血病？其发生机制是什么？答案：创伤性凝血病（TIC）。机制：①低体温（创伤后散热增加、液体复苏）抑制凝血酶活性；②酸中毒（组织灌注不足）降低凝血因子功能；③稀释性凝血障碍（大量晶体液输注稀释血小板及凝血因子）；④纤溶系统激活（创伤释放组织纤溶酶原激活物）；⑤内皮损伤导致凝血级联启动。问题2：针对凝血功能障碍应如何处理？答案：①纠正可逆因素：复温（维持体温＞35℃）、纠正酸中毒（改善灌注，必要时补碱）；②成分输血：输注红细胞（目标Hb≥70g/L）、新鲜冰冻血浆（补充凝血因子，维持PT/APTT＜1.5倍正常）、血小板（目标PLT＞50×10⁹/L）；③抗纤溶治疗：氨甲环酸1g静推（伤后3小时内使用）；④纤维蛋白原替代：输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂（目标＞1.5g/L）；⑤监测：动态检测凝血功能（如血栓弹力图TEG），指导个体化治疗。病例3：患者男性，55岁，因“突发胸痛2小时”诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，急诊PCI术后收入ICU。术后4小时出现呼吸困难，呼吸频率35次/分，SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）。查体：P110次/分，BP90/60mmHg，双肺满布湿啰音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。BNP5800pg/mL，肌钙蛋白I12ng/mL，胸片示双肺门蝶翼状渗出影，PAWP22mmHg。问题1：该患者呼吸困难的最可能原因是什么？与ARDS如何鉴别？答案：最可能原因：急性左心衰竭（心源性肺水肿）。与ARDS的鉴别：①病因：心源性肺水肿由左心功能不全引起（如心梗后泵衰竭），ARDS由肺内/外炎症损伤导致；②PAWP：心源性肺水肿PAWP＞18mmHg（本例22mmHg），ARDSPAWP≤18mmHg（排除心源性）；③胸片：心源性肺水肿呈蝶翼状渗出（中心性），ARDS为弥漫性肺泡渗出；④对利尿剂反应：心源性肺水肿对利尿剂（如呋塞米）敏感，ARDS反应差。问题2：针对该患者的呼吸困难应采取哪些治疗