2026年养老服务项目知情同意书

2026年养老服务项目知情同意书为了保障老年人（以下简称甲方）的合法权益，规范养老服务提供机构（以下简称乙方）的服务行为，同时使甲方及其家属（以下简称丙方）充分了解即将接受的养老服务的具体内容、服务标准、潜在风险及其应对措施，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》及当地有关养老服务规范的要求，在平等、自愿、诚信的基础上，经三方充分协商，特订立本知情同意书。本同意书作为甲方与乙方签署的《养老服务合同》的组成部分，与服务合同正文具有同等效力。一、服务基本信息乙方在签约前已向甲方及丙方出示了合法有效的《营业执照》及养老机构设立许可或备案证明，相关证照复印件作为本同意书附件留存。三方基本信息如下：主体项目内容乙方机构名称XXX养老服务有限公司乙方机构地址XX省XX市XX区XX路XX号乙方统一社会信用代码91XXXXXXXXXXXXXXXX乙方法定代表人张某某乙方24小时服务电话138******（占位示例）乙方投诉受理电话139******（占位示例）甲方姓名（入住老人本人）甲方身份证号（入住老人本人）丙方姓名（家属代表，与老人关系注明）丙方联系方式（家属代表，与老人关系注明）服务期限自2026年XX月XX日起至2026年XX月XX日止（具体以《养老服务合同》为准）服务地点乙方机构所在地上述机构地址丙方是指甲方入住期间承担主要联系义务的家属或依法确定的监护人。丙方确认与甲方的亲属或监护关系真实有效，并保证在服务期限内保持联系方式畅通。二、服务内容与甲方基本权益告知养老服务涉及生活照料、膳食、健康管理等多个方面，直接影响甲方的日常生活质量与身心健康。乙方向甲方提供的服务项目、执行频次及验收标准，均以本同意书及《养老服务合同》附件一《服务项目与日程安排表》为准，口头承诺不具有约束力。2.1生活照料服务1.协助甲方完成晨间洗漱、晚间洗漱、每周不少于两次的个人卫生清洁（含洗浴或擦浴，具体频次根据甲方的护理等级确定）。2.每天定时清洁居室，包括整理床铺、桌面擦拭和地面清扫；每周对居室进行一次全面消毒；床上用品每两周更换不少于一次，遇污损随时更换。3.对失能或半失能甲方，由护理员协助定时翻身、拍背、移动，白天每两小时不少于一次，夜间每三小时不少于一次，并记录在护理日志中备查。2.2膳食服务1.乙方每天提供三餐正餐及上下午两次点心或水果，每周食谱由营养师制定并提前在公共区域公示。2.甲方因疾病需要特殊膳食（如糖尿病餐、低盐餐、软食、流食）的，需提供二级以上医院出具的饮食医嘱，乙方依据医嘱执行，并在食谱中标注。3.乙方尊重甲方的民族及宗教饮食习惯，有特殊需求者应在入住登记表中注明。甲方对餐食口味有意见的，可通过楼层护理站或膳食委员会书面反映，乙方在三个工作日内书面反馈处理结果。2.3健康管理服务1.甲方入住后48小时内，乙方为甲方建立个人健康档案，内容包括既往病史、过敏史、用药清单、近期体检报告及护理等级初步评估结果。2.乙方为甲方提供每周不少于一次的血压、体温测量；对患有慢性病（如高血压、糖尿病）的甲方，测量频次根据医嘱和护理计划执行，测量结果记入健康档案。3.乙方统一管理甲方内服药品的接收与保管，并按医嘱监督服药（具体执行的药品清单需经甲方或丙方签字确认）。乙方不承担诊断及处方职责，甲方用药必须凭执业医师开具的处方。2.4精神文化与社会交往服务1.乙方每天组织不少于一小时的集体文娱活动（含健身操、唱歌、棋牌、手工、书画等），甲方自愿参加。2.乙方对独居倾向明显、情绪低落的甲方，安排社工每月不少于两次的个案访谈，并视情况与丙方沟通。3.甲方在身体条件允许的情况下，可自由出入公共活动区域，外出或外宿需按乙方规定办理请假登记。2.5甲方基本权益保障权利类别具体内容知情权甲方及丙方有权查阅服务记录、护理日志、健康档案、费用明细及相关制度参与权甲方可通过膳食委员会、院民大会等途径对服务提出意见与建议投诉权对服务质量问题，可向乙方投诉电话或属地民政部门反映，乙方应在3个工作日内书面答复隐私权甲方的生活、健康及个人信息受保护，未经同意不作披露自主决策权在不影响他人及自身安全的前提下，甲方有权自主决定是否参加各项活动三、服务风险与注意事项告知养老服务的特殊之处在于，即使乙方严格履行合同义务，受老人身体机能衰退及突发疾病固有规律的影响，某些损害后果仍难以完全避免。如实、清楚地告知风险，是甲方及丙方作出理性选择的前提。乙方已经根据《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）及行业管理要求，建立了以下风险防范与应对体系。但需特别说明：下列风险的发生机制复杂，防范措施不能等同于责任承诺，具体责任划分依法确定，以下告知不构成对乙方责任的预先免除。下表逐项说明主要风险的发生机理、阻断措施、事故后处置办法：风险类别风险发生机理（起因——传播——触发——后果）乙方防范措施一旦发生的处置流程跌倒/坠床老人肢体肌力减退、体位性低血压或地面湿滑→行走或起身时身体失衡→失去支撑后着地→骨折、颅脑损伤等地面保持干燥并铺设防滑垫；夜间开启地灯；床栏根据护理评估安装；对步态不稳者，优先使用助行器并由护理员搀扶；如乙方评估后认为甲方不宜独自行走，而甲方仍坚持自行行走的，需由丙方签字确认发现后立即查看伤情，不随意搬动疑似骨折者；同呼叫医护人员到场，视情况拨打120；同步电话通知丙方；填写《意外事件报告》，24小时内上报机构安全管理员噎食/误吸吞咽反射减弱、进食过快或食物形态不当→食物或液体进入气道→气道梗阻→窒息或缺氧性脑损伤为吞咽困难老人提供碎食、泥糊状饮食；进食时保持坐位或半卧位；护理员在就餐时段巡视；对高风险老人实行专人看护进食立即采用海姆立克法（清醒者）或拍背（婴幼儿法不适用于老人）尝试排出异物；同时呼救并拨打120；若意识丧失立即开始心肺复苏，直至急救人员到达压疮（褥疮）长期卧床或坐轮椅使局部组织持续受压→毛细血管血流中断→局部缺血缺氧→组织坏死形成溃疡，严重者可继发感染每两小时协助翻身一次；使用减压垫、气垫床；每天检查皮肤受压部位并记录；对已出现Ⅰ期压疮者，增加翻身频次并加强局部护理报告护士站进行评估分级；对Ⅱ期及以上压疮，由执业医师或伤口护理师制定换药方案；必要时转诊；向家属如实通报，不得隐瞒拖延走失认知障碍老人空间定向力减弱→自行离幵院区→迷失方向无法返回→在户外发生外伤、脱水等意外认知障碍老人外出实行陪伴制度；院区出入口24小时值守；为高风险老人佩戴定位手环或身份信息卡；每月对门禁系统进行功能检查发现走失立即启动应急查找：10分钟内组织人员院内及周边500米范围搜寻；30分钟内报警并通知丙方；通过监控录像追踪去向；同步上报属地民政部门用药错误老人同时服用多种药物、药品名称相似或服用时间混淆→护理员或老人本人误服漏服→药效异常或不良反应药品由专人（药剂师或值班护士）核对后按医嘱分装，执行“三查七对”；服药时核对姓名、药名、剂量、时间、途径；丙方送来的院外药品，未经医师评估禁止服用发现错服漏服后立即报告值班医师评估严重程度；视情况催吐、洗胃或送医；2小时内向丙方如实说明情况；按机构内部制度追责并整改除上述五项外，甲方原有慢性疾病急性发作、突发心脑血管意外、自伤自残、与其他入住老人发生争执冲突等风险亦属客观存在，乙方将通过定期健康评估、员工培训、夜间巡视等方式予以防范，但无法作出不发生上述情形的绝对承诺。四、费用构成与支付、退费规则费用的公开透明是建立信任的基础。乙方实行明码标价，收费标准已公示于机构大厅及收费处显著位置，并在签约前向甲方及丙方出具《收费明细表》。甲方及丙方应当在充分了解计费方式后再行签约。4.1费用构成费用科目收费标准（元/月）说明床位费自选房型对应标准按月收取，含水、电、基础供暖（冷）费用护理费按评估确定的护理等级收取含日常起居协助、健康监测基础服务餐饮费按餐标收取三餐及加餐，特殊膳食不加收费用其他费用洗衣费（若外包）、陪诊费等根据实际发生额另行结算4.2支付方式与时间1.甲方按月支付费用，应于每月5日前缴纳当月费用，乙方出具正规收费凭证。2.入住首月费用按实际入住天数折算；次月起按自然月收取。3.个人使用的卫生用品、纸尿裤、特殊营养品等消耗品，由甲方自备或委托乙方代购，费用实报实销。4.3退费规则1.甲方在当月服务开始前提出退住并办理手续的，退还当月全部预交费用。2.服务期内中止服务离院的，服务不足15日（含）的按半月退还相应费用；超过15日的，退住当月费用不再退还。3.甲方因病住院期间，住院当月床位费按80%退还，护理费及餐饮费全额退还。4.甲方去世的，乙方在结算完实际发生费用后，五个工作日内将剩余预交款项退还至丙方指定账户。4.4费用调整机制1.乙方根据经营成本、当地物价水平拟调整收费标准的，调整方案应提前30日以书面形式通知甲方及丙方，并做好解释说明。2.合同期内甲方护理等级因健康状况变化经重新评估上调或下调的，自评估结论出具次月起按新等级标准收费。护理等级评估由乙方组织，甲方或丙方有权要求由第三方评估机构复核，复核费用由申请方承担。五、甲方及丙方义务乙方提供合格服务的前提是甲方及丙方如实说明情况并配合管理。为保证服务方案的针对性与安全性，甲方及丙方应当履行下列义务：5.1信息如实告知义务1.甲方入住前应如实向乙方告知既往病史、当前用药、过敏史、精神状况、生活习惯、是否属于传染病患者或传染病病原携带者等信息，并如实填写《健康状况告知表》。丙方对告知内容的真实性承担连带担保责任。2.隐瞒重大疾病或危险行为信息的，乙方在发现后有权调整护理方案；由此引发的不良后果，由甲方及丙方承担相应责任，但乙方仍负有及时救治的法定救助义务。5.2遵守规章制度义务1.甲方入住期间应遵守乙方在公共区域、消防、探视、作息等方面的管理制度，不得携带易燃易爆、管制刀具等危险物品入院。2.丙方探视应遵守探视时间规定（每天8:00—20:00）。严禁在院内吸烟或使用明火（烟头引燃床单被褥后会产生大量有毒烟气，老人逃生能力弱，极易造成群死群伤）；如需吸烟，应到室外指定吸烟区。5.3费用缴纳义务1.甲方或丙方应按约定时间足额缴纳费用。逾期超过30日且经两次书面催缴仍未缴纳的，乙方有权依据《养老服务合同》约定解除合同并通知丙方接回甲方；通知后丙方拒不接回且甲方状态不宜独处的，乙方可提请属地民政部门协助处置，但处置期间仍需保障甲方的饮食、住宿及基本照料，相关费用可依法追偿。5.4信息变更通知义务丙方的联系方式、居住地址、应急联络人发生变更的，应在变更后3日内书面通知乙方。因丙方未及时通知导致紧急情况无法联系的，在乙方已尽合理通知义务的前提下，扩大的损失由丙方承担。六、紧急情况处理与应急联络机制养老机构内的突发情况往往具有紧急性与不可预测性，建立分级响应机制、明确各环节责任人与时间节点，是最大限度保障甲方生命安全的制度基础。乙方按下列三级机制执行：事件等级判定标准响应措施信息通报时限一般事件甲方轻度不适、轻微擦伤、情绪明显波动，经现场处理后可缓解值班护理员按规程现场处置，记录于护理日志；由楼层负责人跟踪观察处置后24小时内通过电话或微信向丙方通报紧急事件跌倒后疑似骨折、突发胸痛或呼吸困难、噎食、出血量较大、意识状态改变等值班医护人员立即到场做初步处理；症状明显时直接拨打120并由专人陪同送医；同步开启绿色通道联系家属拨出120电话后10分钟内电话通知丙方；若丙方未接听，每间隔15分钟再拨一次，同时发送短信；持续无法联系时，由机构两名工作人员签字确认后按规程继续救治重大事件心跳呼吸骤停、大出血、群体性食物中毒、火灾、建筑物坍塌、甲方猝死等立即启动机构应急预案；第一时间拨打120及119（视情况）；机构负责人到场指挥；按属地要求上报民政、卫健、市场监管及公安部门立即通知丙方；事发后2小时内完成书面报告乙方在机构明显位置张贴应急联络通讯录，包含急救电话、火警电话、属地派出所、街道办事处、民政部门监督电话（样表见附件C）。丙方应确保在紧急情况发生时能及时接听电话；因故意不接电话导致延误救治决策的，相应后果由丙方承担。甲方发生紧急情况送医救治的，乙方垫付的费用（含救护车费、急诊押金、检查费）凭票据由甲方或丙方在事后返还；乙方不垫付住院押金及手术费用，丙方应尽快赶到医院办理相关手续。七、隐私保护与信息保密养老服务过程中必然涉及甲方的个人信息与健康数据，这些信息的使用边界应当事先约定，以防止信息滥用。乙方承诺：1.甲方及丙方提供的身份信息、健康档案、住址、联系方式等个人信息，仅用于以下目的：建立护理计划、办理保险理赔、履行法定报告义务、提供就医转诊。2.乙方未经甲方或丙方书面同意，不得向任何第三方披露上述信息。但下列情形除外：依法向司法机关、卫生行政部门提供；急救情形下向接诊医院提供必要病史；应对突发公共卫生事件按属地防控要求报告。3.乙方对甲方的生活影像（含监控录像回放、活动照片）仅用于安全保障与服务改进，不用于商业宣传。确需用于案例展示或宣传的，应事先取得甲方或丙方的书面授权。4.甲方及丙方有权随时向乙方申请查阅本人档案。乙方应自收到申请之日起5个工作日内安排查阅。八、责任划分与争议处理责任划分的明确既是对甲方权益的保障，也是对乙方合法权益的合理保护。三方在签约前应充分理解下列责任认定原则：8.1乙方承担责任的情形1.因乙方护理不当、设施设备不符合安全标准、食品不符合卫生要求，直接导致甲方人身损害的，乙方依法承担相应赔偿责任。2.甲方在入住期间发生人身损害事件，乙方不能证明已尽到安全防范义务、及时救助义务和告知义务的，推定乙方存在过错，承担相应责任。3.乙方隐瞒甲方健康状况恶化等重要信息，或未按第二节约定频次提供服务，构成违约的，甲方及丙方有权要求整改、减免费用或解除合同。8.2甲方及丙方承担责任的情形1.甲方故意隐瞒重大疾病史、精神障碍、自杀自伤倾向或暴力倾向等重要信息，导致乙方无法采取有效防范措施而发生的损害，由甲方及丙方承担相应责任。2.丙方未按约定缴纳费用、未及时接听紧急电话、拒绝配合必要转诊导致损害后果扩大的，就扩大部分承担相应责任。3.甲方擅自离院或违反禁止性规定（如院内吸烟）造成自身损害的，在乙方已尽合理告知与劝阻义务的前提下，甲方及丙方承担主要责任。8.3免责与减责情形因不可抗力（含自然灾害、战争、重大疫情管控等不能预见、不能避免且不能克服的情形）导致甲方损害的，乙方在已尽合理注意义务的前提下不承担赔偿责任；但乙方应及时采取补救措施防止损失扩大，否则就扩大部分承担责任。本条不适用于乙方因自身过错本可避免而未避免的损害情形，且不排除法律、行政法规规定的乙方应当承担的其他责任。8.4争议解决途径1.三方因服务内容、费用、责任承担等发生争议的，首先应在互谅互让基础上协商解决；协商不成的，可向乙方所在地民政部门或消费者协会申请调解。2.调解不成的，任何一方可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。3.甲方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，其权利义务由丙方依法代为行使。九、同意声明与签署本声明的作用，是确认甲方及丙方在完全理解全部条款、知情全部风险的基础上自愿作出抉择，避免事后产生“不知情”“未告知”的争议。请甲方及丙方仔细阅读下列声明内容，逐项确认后签名。甲方（或代签人）声明：1.本人确认已阅读并理解本知情同意书及附件全部内容，乙方工作人员已就服务项目、收费标准、风险事项及应急流程逐条向本人作出口头说明，本人有充分机会提出疑问并获得解答。2.本人确认向乙方提供的身份信息、健康状况、病史及用药信息真实、完整，无故意隐瞒。3.本人自愿入住乙方机构并接受合同约定的各项服务，同意乙方依据健康评估结果确定护理等级并动态调整服务方案。4.本人理解养老服务固有的风险特性，同意在乙方已尽合理注意义务的前提下接受不可预见的风险后果。丙方声明：1.本人确认已阅读并理解本知情同意书及附件全部内容，并已如实向甲方解释相关条款及风险。2.本人确认对甲方健康状况的描述真实无误，并同意配合乙方落实各项风险防范措施。3.本人承诺保持联系方式畅通，在紧急情况下按第六节约定时限响应。4.本人承诺按期缴纳服务费用，履行本合同及本同意书项下丙方应当履行的各项义务。签署栏（本同意书一式三份，甲、乙、丙三方各执一份