2026年养老机构入住评估知情告知书

2026年养老机构入住评估知情告知书一、告知目的与法律效力本告知书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》及相关养老服务规范制定，旨在向拟入住老年人及其法定代理人（监护人）如实、全面、充分地告知入住评估环节的内容、标准、流程及各方权利义务。签署本告知书即视为对下列事项的知情与确认：1.本人/我方已充分理解入住评估的目的、流程、标准及可能产生的评估结论；2.本人/我方确认所提交的健康信息真实、完整，无故意隐瞒；3.本人/我方自愿接受养老机构安排的入住评估，并承诺配合评估全过程；4.本人/我方知悉评估结论将直接影响护理等级确定、服务项目选择及收费标准。二、入住评估的目的与作用2.1评估目的入住评估是根据国家标准《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）及行业相关规定，对拟入住老年人进行综合能力评定，目的是：1.确定护理等级：评估结果直接作为确定老年人护理等级的依据，护理等级分为自理、轻度失能、中度失能、重度失能等；2.制定照护计划：结合评估结果，养老机构将为入住的老年人制定个性化照护方案；3.匹配服务资源：根据老年人的实际能力状况，安排适合其居住的区域、设施设备及服务人员；4.保障安全适配：评估老年人是否存在走失、跌倒、噎食、自伤等安全风险，并提前采取防范措施；5.建立健康基线：评估结果为入住后定期复评提供对照基线，便于动态监测老年人功能变化。2.2评估的适用对象凡申请入住养老机构的老年人，无论年龄、性别、健康状况如何，均须接受入住评估。评估不仅包括老年人本人，还需由其法定代理人（配偶、子女或其他依法确定的监护人）陪同参与，以便全面获取信息。三、评估内容与依据标准3.1评估主要内容评估维度具体指标评估方式日常生活活动能力进食、穿衣、如厕、移动、洗澡、控制大小便等现场观察、询问家属认知能力记忆力、定向力（时间、地点、人物）、判断力认知量表测试精神状态情绪、行为、幻觉、妄想、抑郁倾向访谈、观察感知觉与沟通视力、听力、语言表达、沟通理解现场测试社会参与能力社交意愿、社区活动参与、兴趣爱好访谈健康状况慢性病史、近期用药、过敏史、传染病史查阅病历、询问3.2评估依据的主要标准文件1.《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）；2.《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）强制性国家标准；3.有关地方性养老服务评估实施细则（以机构所在地民政部门发布的最新文件为准）。3.3评估工具的说明养老机构使用上述国家标准配套的《老年人能力评估表》进行评估。该评估表采用量化打分方式，评估员根据现场观察、老年人自述和家属陈述逐项打分，最终汇总判定能力等级。四、评估流程与时间安排4.1评估阶段划分•第一阶段：申请与预筛（入住申请受理后3个工作日内完成）◦老年人或其代理人在申请入住时向养老机构提交入住登记表、近3个月内的体检报告（含血常规、尿常规、胸片、心电图、肝功能等）、既往病史摘要、用药清单；◦养老机构社工或护士对申请材料进行初审，电话回访确认基本资料；◦若老年人存在急性传染病、精神疾病急性发作期、严重暴力倾向等暂不符合入住条件的情况，预筛人员将在3个工作日内以书面或电话方式告知原因，并提出转介建议（如前往相应专科医院就诊）。•第二阶段：现场评估（预约确定时间，评估时长约60~90分钟）◦老年人及其代理人按预约时间到机构接受现场评估；◦评估小组由具备资质的评估员（通常为执业护士或社会工作师）执行，必要时邀请医生参与；◦评估员按照国家标准逐项采集信息，对行动能力、认知水平等项目进行实际操作测试；◦对卧床或行动不便的老年人，经协商可由家属接送至机构评估，也可预约评估员上门评估（上门评估是否产生额外交通费用见本告知书第六部分）。•第三阶段：结果告知与确认（现场评估结束后5个工作日内）◦评估小组汇总评分，对照国家标准判定能力等级；◦养老机构向老年人及其代理人书面送达《评估结果通知单》，内容包括各项得分、判定等级、建议的护理等级及照护需求建议；◦老年人及其代理人对评估结果有异议的，可自收到结果之日起5个工作日内向机构提出复核申请，养老机构应组织原评估员之外的具备资质人员复核（见本告知书第七条）；◦评估结果确认后，养老机构与老年人（及其代理人）签订入住协议。•第四阶段：复评与动态调整◦入住后每6个月进行一次定期复评；◦当老年人发生跌倒、突发疾病、认知功能明显下降或重大情绪行为变化等情形时，护理人员应在发现后48小时内上报，机构在1周内安排即时复评；◦费用按评估后的护理等级对应标准执行；等级调整的，应提前3日以书面形式通知老年人或其代理人，调整自通知送达后的次月起生效。4.2评估流程图申请入住→提交材料→预筛初审（3个工作日）→通过/暂缓/转介

↓（通过）

现场评估（60~90分钟）→评估小组汇总裁定（5个工作日内）

↓

书面送达评估结果→有异议→申请复核（5个工作日内）

↓无异议↓

签订入住协议←←←←←复核结论送达五、评估小组成员及专业资质5.1评估小组人员构成1.主评估员：持有护士执业证书或社会工作师职业资格证书，并已完成养老护理相关培训，从事养老服务工作不少于2年；2.辅助评估员：由经培训的养老护理员担任，负责协助进行行动能力测试和生活活动观察；3.医生（按需参与）：对患有复杂慢性疾病或存在用药方案调整需求的老年人，由机构合作医疗机构的执业医师参与评估并提供专业意见；4.心理咨询师（按需参与）：对有抑郁、焦虑倾向或明显行为异常的老年人提供心理状态评估。5.2评估人员的回避原则评估人员与拟入住老年人存在利害关系（如亲属关系、债权债务关系等）的，应当主动申报并回避，由养老机构另行安排评估人员。六、评估费用说明6.1费用项目与标准费用项目收费标准减免政策入住评估费（现场）按机构公示标准执行，具体金额以公示栏为准，一般在100~300元区间首次入住评估免费（部分机构）；城乡特困老年人免费上门评估交通费按实际里程或定额收取，标准以机构公示为准无复查/复评费定期复评免费；因健康状况变化导致的即时复评免费无评估材料费（表格、打印等）已包含在评估费中，不再另行收取无6.2收费与退费规则1.费用在预约评估时缴纳，机构出具正规收费凭证（发票或收据）；2.因养老机构原因取消评估的，已缴费用全额退还；3.因老年人或其代理人原因未按预约时间到场的，可免费改约1次；再次爽约的，已缴评估费不予退还；4.评估完成后无论入住与否，评估费不予退还（已发生的评估服务和工时消耗不可逆）。七、评估结果及其法律后果7.1评估结果的等级判定依据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022），评估结果分为四个能力等级：能力等级判定标准（综合评分区间）对应的照护需求能力完好（0级）各项指标基本正常，Barthel指数评分在95~100分区间基本自理，提供基础生活服务轻度失能（1级）部分日常生活活动需要帮助提供部分生活照料，如协助洗澡、备餐中度失能（2级）多数日常生活活动需要帮助提供较为全面的生活照料和监护重度失能（3级）几乎所有日常生活活动需要帮助提供全方位照护，含喂食、翻身、清理排泄物等注：具体分级标准请以评估员现场使用的国家标准评分表为准，上表为通俗化表述，实际判定以计分结果为准。7.2评估结果的应用1.评估结果决定老年人入住后所接受的照护等级和服务内容；2.养老机构依据评估结果为老年人制定个性化照护计划，该计划作为入住协议的组成部分；3.评估结果同时作为养老机构判定是否具备接收条件的依据之一；确因机构服务能力所限无法满足照护需求的（如需要持续呼吸机支持的依赖型老年患者、需精神专科治疗的急性期精神障碍患者），养老机构有权建议转介至更适宜的医疗机构或护理院；4.评估结果仅反映评估当日的功能状态，不构成对入住期间健康状况变化趋势的保证。7.3评估结果异议处理•老年人或其代理人如对评估结论有异议，可在收到《评估结果通知单》之日起5个工作日内，向养老机构提出书面复核申请；•养老机构应在收到复核申请后5个工作日内安排复核，复核由未参与首次评估且具备相应资质的评估员执行，必要时委托第三方评估机构独立评估；•复核结论为最终结论，养老机构书面送达复核结果并说明理由；•复核费用：因老年人方面原因申请的复核，费用由其承担（按机构公示的评估费标准缴纳）；首次评估确有错误导致异议成立的，复核费用由养老机构承担。八、老年人及其代理人的权利与义务8.1权利1.知悉评估标准、流程和结果，并要求评估人员对结果进行解释；2.对评估过程提出合理建议，包括要求女性评估员参与涉及隐私的评估环节；3.查看评估人员资质证明；4.拒绝与评估无关的检查或询问（拒绝行为可能影响评估的完整性，养老机构将如实记录并在评估报告中标注）；5.对评估结果提出复核申请；6.自主决定是否入住以及选择入住哪家养老机构。8.2义务1.如实提供身份证件、体检报告、病历资料及病史信息，重大疾病史、精神类疾病史、传染病史、暴力倾向、自杀倾向、跌倒史等安全相关信息均须主动书面告知；2.如实回答评估员的问询，配合完成各项评估操作；3.法定代理人应全程陪同老年人参加评估，因故无法到场的应提前48小时通知机构改期；4.提供的资料和信息发生变化时（如新确诊疾病、用药调整、认知状况明显下降），应在7日内告知养老机构护理部门；5.尊重评估人员的职业判断，不以任何方式干扰、胁迫评估过程及结果。8.3隐瞒信息的不利后果故意隐瞒健康状况、精神状况或行为风险等信息，将导致：1.养老机构在入住后发现相关情况且评估等级确需调整的，将重新评估并按新等级补收相应费用；2.因隐瞒信息导致照护计划失当、引发安全事故的，由隐瞒方依法承担相应责任；3.情节严重、对机构或其他老年人安全构成重大威胁的，养老机构可依据入住协议解除合同，要求老年人限期搬离。九、信息保护与隐私说明9.1信息收集范围和使用目的养老机构收集的个人信息（含健康档案、评估记录、影像资料等）仅限用于：用途类别说明照护计划制定与执行确定护理等级、安排膳食、康复、用药提醒等具体服务质量改进与安全管理统计分析摔倒率、压疮率等服务安全指标（脱敏汇总）政府监管与行业报送依法向民政部门报送的统计数据（脱敏后报送）医疗协作与合作医疗机构共享必要信息用于急救或转诊保险理赔配合相关责任保险的理赔调查，仅限提供与事故直接相关的记录9.2信息对外提供与共享•养老机构不会将老年人个人信息出售或许可任何第三方用于商业营销；•向家属或代理人通报老年人健康状况时，仅告知与照护相关的必要信息；•因应对诉讼、仲裁、行政调查而须对外提供信息的，依法提供最小必要范围。9.3信息保存与查阅•评估原始记录和健康档案由养老机构保存，保存期不少于老年人离院后5年；•老年人本人、法定代理人可持有效身份证明在正常工作时间内申请查阅、复制本人评估档案；•入住协议解除或终止后，健康档案按前述期限继续保存，养老机构对档案安全负责。9.4必要时征求同意下列情形养老机构会另行单独征求书面同意后实施：1.对评估过程进行录音、录像（用于评估复核和质量检查）；2.采集照片用于护理记录（如压疮创面追踪记录）；3.将健康信息提供给第三方研究机构用于科研项目（已做匿名化处理的统计数据除外）。十、评估环节的安全注意事项10.1评估过程中的风险提示评估包含部分动作测试（站立、行走、起坐等），可能带来以下风险：•跌倒或坠床风险；•因紧张或疲劳引起血压波动、头晕、心悸等不适；•认知测试过程中因挫败感引发的焦虑或情绪波动。10.2风险防范措施1.评估员在动作测试前评估老年人当日身体状况，发现明显异常（如发热、血压过高、极度虚弱）时有权暂停测试并改期；2.动作测试区域配备扶手、防滑垫、轮椅等安全设施，评估现场至少2名工作人员在场；3.陪同家属应全程在评估现场，以便在老年人出现不适时及时安抚；4.评估现场配备急救箱，机构内有经过急救培训的工作人员值守；5.既往有直立性低血压、严重骨质疏松、眩晕病史的，老年人或其代理人应在评估开始前主动告知评估员，评估员将视情况取消或简化起立行走测试。10.3突发情况的应急处理1.评估中出现跌倒、晕厥、胸痛、呼吸急促等急症，评估员立即启动应急预案，呼叫医护人员并拨打120急救电话；2.养老机构同时通知老年人法定代理人；3.急救产生的医疗费用由老年人医保、商业保险或个人承担，与评估费无关。十一、养老机构的基本承诺11.1服务承诺养老机构郑重承诺：1.严格按照国家标准和行业规范开展评估，不随意降低或提高等级标准；2.尊重老年人的尊严和隐私，评估过程充分考虑老年人的心理感受，避免使其感到被审视、被评判；3.评估结果仅用于服务目的，不作任何歧视性使用；4.配备足够的专业人员，定期更新评估培训，持续提升评估和服务质量。11.2投诉与监督渠道•机构内投诉：可在工作时间向养老机构办公室或院长当面投诉，亦可投递书面投诉信至意见箱（每周开箱1次），机构自收到投诉之日起5个工作日内答复处理意见；•主管部门投诉：向机构所在地民政部门养老服务科反映，投诉电话及地址：以当地民政部门公示信息为准（请自行查询所在地民政局官网）。十二、文件签署页12.1签署声明本人（老年人）/我方（代理人）已仔细阅读并理解本《2026年养老机构入住评估知情告知书》的全部内容。本人/我方确认：1.已充分理解入住评估的目的、内容、流程、收费及评估结果的法律后果；2.已了解隐瞒健康状况信息可能带来的安全风险与法律责任；3.自愿接受养老机构安排的评估，愿意如实提供相关信息并配合评估全过程；4.同意养老机构在前述范围内收集、使用、保存本人/我方监护的老年人的个人信息，同意按前述条件与第三方共享必要信息。12.2签署栏角色姓名（正楷）与老年人关系签名日期老年人____________————______________年月__日法定代理人/监护人______________________________________年月__日12.3评估员信息（机构方填写）•主评估员签字：__________证书编号：__________•辅助评估员签字：__________日期：__________12.4养老机构盖章机构名称（盖章）：____________________日期：____年__月____日十三、附录A：拟入住老年人健康信息登记表（样表）本样表由养老机构在预筛阶段提供，用于收集评估所需的基础健康信息。请如实填写，所有信息仅用于评估和服务安排。序号项目填写内容1姓名____________2性别□男□女3出生日期____年__月____日4身份证号______________________________5联系电话______________________________6紧急联系人及电话______________________________7血型□A□B□AB□O□不详8过敏史（药物/食物/其他）______________________________9既往病史（可多选）□高血压□冠心病□糖尿病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病□骨折史□肿瘤□认知障碍（含阿尔茨海默病等）□帕金森病□精神疾病□肝炎/结核等传染病史□其他：____________10当前用药（列出药品名称、剂量、频次）______________________________11近6个月内跌倒史□无□有（____次）12行走能力□独立行走□需扶手/拐杖□需他人搀扶□轮椅依赖□卧床13进食能力□自主进食□需协助准备□需喂食□鼻饲/胃造瘘14如厕能力□完全自主□需搀扶协助□需使用便盆/尿壶□大小便失禁15视力状况□正常□近视/远视（佩戴眼镜）□低视力□失明16听力状况□正常□轻度下降（需大声说话）□重度下降/耳聋17沟通能力□流利表达□表达含糊但可理解□难以用语言沟通18情绪与行为（家属描述）______________________________19有无走失史□无□有（____次）20有无攻击/自伤行为□无□有（请描述：____________）21生活兴趣与习惯______________________________22宗教信仰/饮食禁忌______________________________填报人声明：本人确认以上信息真实、准确。如因隐瞒或虚报导致不良后果，本人愿承担相应责任。填报人签名：__________日期：__________十四、附录B：入住评估结果通知单（样表）项目内容老年人姓名____________评估日期____年__月____日评估地点□机构内评估室□上门评估主评估员____________（签名）机构名称____________________14.1各维度评估得分评估维度单项得分简要评价日常生活活动能力____分____________认知能力____分____________精神状态____分____________感知觉与沟通____分____________社会参与能力____分____________14.2综合评定结果•能力等级：□能力完好（0级）□轻度失能（1级）□中度失能（2级）□重度失能（3级）•建议护理等级：□自理级□介助级□介护级□特护级•建议入住区域：□自理区□护理区□失智专区14.3照护建议要点1.________________________________________2.________________________________________3.________________________________________14.4特别风险提示•□跌倒风险：□低□中□高；防范建议：____________•□走失风险：□低□中□高；防范建议：____________•□噎食风险：□低□中□高；防范建议：____________•□压疮风险：□低□中□高；防范建议：____________14.5老年人/代理人签收本人已收到并理解上述评估结果。对评估结论：□无异议□有异议（请在5个工作日内提交书面复核申请，详见本告知书第七条）老年人/代理人签名：__________日期：__________十五、附录C：应急联络通讯录（样表）请于入住前填写完整并随身携带一份。养老机构护理台留存复印件。类别联系人/单位电话号码备注老年人本人____________