2026医保知识试题及答案

2026医保知识试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国基本医疗保障体系不包括下列哪项？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。目前国家规定的用人单位缴费比例一般为职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.10%D.20%3.城乡居民基本医疗保险的筹资方式是？A.仅由个人缴费B.仅由政府补贴C.个人缴费和政府补贴相结合D.完全由用人单位缴费4.医保基金支付范围必须符合“三个目录”，下列哪项不属于“三个目录”？A.医保药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.商业保险产品目录5.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的行为？A.按规定为参保人提供诊疗服务B.虚构医药服务项目并上传医保结算C.按医保政策报销合规医疗费用D.开展医保政策宣传6.参保人异地就医直接结算前，通常需要办理的手续是？A.住院审批B.异地就医备案C.转诊证明D.单位介绍信7.职工医保个人账户改革后，配偶、父母、子女可以共济使用参保人个人账户资金，这属于？A.个人账户大幅提高B.家庭共济C.异地结算D.门诊统筹8.长期护理保险制度主要保障哪类人群的基本护理需求？A.短期患病人员B.长期失能人员C.孕产妇D.健康体检人群9.DRG付费方式是指？A.按项目付费B.按人头付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按床日付费10.医保药品目录中，乙类药品的报销特点是？A.全额纳入报销范围，直接按比例报销B.个人先自付一定比例，剩余部分再按政策报销C.全部自付，不予报销D.由政府全额报销11.大病保险对特困人员、低保对象的倾斜政策通常不包括？A.降低起付线B.提高报销比例C.取消封顶线D.提高起付线12.医保基金监管中的“飞行检查”是指？A.预先通知的年度检查B.不预先告知的现场检查C.仅通过线上审核的检查D.由参保人自行检查13.参保人同时参加了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，下列说法正确的是？A.可以重复享受两份待遇B.应由本人选择保留一个，不能重复参保C.只享受职工医保待遇，但居民医保费用可以退还D.必须同时缴费且同时享受待遇14.下列哪类人员通常不属于医疗救助对象？A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.高收入健康人群15.医保支付方式改革中，DIP是指？A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按项目付费16.国家组织药品集中带量采购的主要目的是？A.提高药品价格B.降低药品价格，节约医保基金C.减少药品品种D.增加中间流通环节17.参保人在定点零售药店使用医保卡购买大米、食用油等生活用品，属于？A.合规使用医保基金B.违规使用医保基金C.医保基金正常支付范围D.可以申请报销18.参保人享受门诊慢特病待遇，一般需要？A.无需任何手续B.办理门诊慢特病待遇认定备案C.必须住院治疗D.仅需缴纳大病保险费19.医保关系转移接续后，个人账户余额应当？A.归原参保地所有B.随本人转移C.自动清零D.转入统筹基金20.根据国家举报奖励相关规定，举报欺诈骗保行为经查实后，举报人可获得奖励，最高奖励金额一般不超过？A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元二、多项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.医保基金监管可以采取的方式包括？A.日常检查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控3.目前全国异地就医直接结算覆盖的费用类型主要包括？A.跨省住院B.跨省普通门诊C.跨省部分门诊慢特病D.境外医疗4.下列哪些行为属于骗取医保基金的违法违规行为？A.挂床住院B.分解住院C.过度诊疗D.串换药品5.职工医保门诊共济保障改革的主要内容包括？A.将普通门诊多发病、常见病费用纳入统筹基金支付B.改进职工医保个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.加强门诊医疗服务管理6.长期护理保险试点中，筹资渠道可包括？A.单位缴费B.个人缴费C.财政补助D.医保基金划转7.DRG/DIP支付方式改革的主要作用包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.引导医疗机构规范诊疗行为D.促进医疗资源合理配置8.关于基本医疗保险药品目录中甲类和乙类药品的管理，下列说法正确的有？A.甲类药品临床必需、使用广泛、价格偏低B.乙类药品个人要先自付一定比例C.国家统一制定目录，省级按规定对乙类药品进行调整D.甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品全部自付9.医疗救助的对象通常包括？A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.因病致贫重病患者10.医保电子凭证的功能包括？A.身份凭证B.信息记录C.自助查询D.医保结算11.关于基本医疗保险重复参保的处理原则，下列说法正确的有？A.同一时间段内只能参加一种基本医疗保险B.职工医保和居民医保不应重复参保C.重复参保不重复享受待遇D.重复参保人员可以申请保留一条参保记录12.下列哪些费用不纳入城乡居民大病保险支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的13.医保基金智能监控系统通常可以实现哪些环节的监控？A.事前提醒B.事中审核C.事后监管D.替代所有人工审核14.定点零售药店使用医保基金时，下列哪些行为属于违规？A.为参保人串换药品B.代刷非医保范围商品C.伪造外配处方D.协助冒名购药15.国家组织药品集中带量采购中选药品通常具有的特点包括？A.通过一致性评价B.价格明显下降C.质量可靠D.供应有约定保证三、判断题（每题1分，共10分）1.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。2.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，政府补贴标准可以动态调整。3.医保统筹基金可以用于股票投资，以实现保值增值。4.定点医疗机构可以将医保目录外的项目串换为医保目录内项目进行结算。5.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构住院，产生的合规医疗费用医保一律不予报销。6.长期护理保险主要是为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务费用保障。7.基本医疗保险药品目录中的乙类药品，个人要先自付一定比例，剩余部分再按统筹基金支付比例报销。8.举报欺诈骗保行为经查实后，举报人可以获得一定奖励。9.医保关系转移接续时，原参保地的统筹基金结余随参保人一并转移。10.参保人享受门诊慢特病待遇后，其所有普通门诊费用都按门诊慢特病政策报销。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述基本医疗保险基金支付的主要范围及不予支付的主要情形。2.简述异地就医直接结算的备案流程及适用范围。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.参保人王某，职工医保退休人员，因慢性乙型肝炎在某三级定点医院住院治疗。本次住院总费用为15000元，其中自费药品和项目2000元，乙类药品5000元，乙类药品个人先自付比例为10%，起付线为800元，退休人员统筹基金支付比例为90%。请计算王某本次住院医保统筹基金支付金额，并说明个人负担构成。2.某定点医疗机构为增加收入，将部分门诊普通患者收治入院，并虚构部分检查项目上传医保结算，同时将部分医保目录外药品串换成目录内药品进行报销。请分析该机构涉嫌哪些欺诈骗保行为，并说明医保行政部门可依法采取哪些处理措施。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：商业健康保险属于多层次医疗保障体系中的补充层，不属于基本医疗保障制度。2.答案：B3.答案：C4.答案：D5.答案：B解析：虚构医药服务、伪造票据、串换药品等均属于欺诈骗保行为。6.答案：B7.答案：B8.答案：B9.答案：C解析：DRG即DiagnosisRelatedGroups，是将病例按临床过程相近、资源消耗相似的原则分组，实行定额付费。10.答案：B11.答案：D12.答案：B13.答案：B解析：同时间段内只能参加一种基本医疗保险，重复参保不重复享受待遇。14.答案：D15.答案：B解析：DIP即Diagnosis-InterventionPacket，按病种分值付费，以大数据为基础对病种进行组合并赋予分值。16.答案：B17.答案：B18.答案：B19.答案：B20.答案：D二、多项选择题1.答案：ABCD解析：以上情形均属于《中华人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保险基金不予支付范围。2.答案：ABCD解析：医保基金监管综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控等多种方式，实现全覆盖。3.答案：ABC解析：境外就医不属于基本医保支付范围，也不在异地就医直接结算范围内。4.答案：ABCD解析：挂床住院、分解住院、过度诊疗、串换药品等均属于欺诈骗保或违规使用医保基金行为。5.答案：ABCD解析：门诊共济改革旨在增强门诊保障能力，调整个人账户计入方式，同时规范使用范围。6.答案：ABCD解析：各地试点根据实际情况，采取单位、个人、财政、医保基金等多种渠道筹集。7.答案：ABCD解析：改革从后付制转向预付制，激励医疗机构控制成本、规范诊疗，提升基金使用效益。8.答案：ABC解析：乙类药品并非全部自付，而是个人先自付一定比例后，剩余部分再按统筹基金支付比例报销。9.答案：ABCD解析：医疗救助覆盖特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员以及因病支出型困难人员等。10.答案：ABCD解析：医保电子凭证可办理参保登记、报销结算、查询参保信息、缴费记录等多项业务。11.答案：ABCD解析：国家明确清理重复参保，保留一个有效参保关系，不重复享受待遇。12.答案：ABCD解析：大病保险支付范围与基本医保一致，上述情形均不符合支付条件。13.答案：ABC解析：智能监控系统辅助开展事前、事中、事后全流程监控，但不能完全替代人工审核。14.答案：ABCD解析：定点药店应严格核验参保人员身份，按处方和医保目录规定销售药品，上述行为均违反医保规定。15.答案：ABCD解析：集采中选药品均通过仿制药一致性评价或原研药等质量门槛，价格大幅下降，并以合同约定供应量。三、判断题1.答案：正确2.答案：正确3.答案：错误解析：医保基金只能用于支付参保人符合规定的医疗费用，不得挪作他用，更不能用于风险投资。4.答案：错误5.答案：错误解析：急诊抢救情况下在非定点医疗机构产生的合规费用，可按规定纳入医保报销。6.答案：正确7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误解析：医保关系转移接续主要转移个人账户余额和累计缴费年限，统筹基金不转移。10.答案：错误解析：门诊慢特病有单独的病种范围和待遇标准，并非所有普通门诊费用均可按慢特病政策报销。四、简答题1.答案：主要范围包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。不予支付的情形主要有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；国家规定的不予支付的其他情形。解析：该问题考察《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第三十一条对医保基金支付范围的规定，答题时需同时列举正面范围和排除情形。2.答案：备案流程：参保人可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道，或到参保地医保经办机构窗口线下办理备案，填写备案类型、就医地等信息。适用范围：跨省和省内异地住院、普通门诊，以及部分地区开展的门诊慢特病直接结算；备案生效后，参保人可凭医保电子凭证或社会保障卡在就医地定点医疗机构直接结算。解析：异地就医直接结算遵循“先备案、选定点、持卡码就医”的原则，备案渠道和适用范围是常考知识点。五、案例分析题1.答案：统筹基金支付金额为10530元。计算过程：乙类药品个人先自付金额=5000×10%=500元；乙类药品剩余纳入报销范围金额=5000-500=4500元；甲类及其他合规费用=15000-2000-5000=8000元；纳入统筹支付范围总金额=8000+4500=12500元；扣除起付线后金额=12500-800=11700元；统筹基金支付=11700×90%=10530元。个人负担构成：总个人负担=15000-10530=4470元，由以下部分组成：(1)自费药品和项目：2000元；(2)乙类药品先自付：500元；(3)起付线个人自付：800元；(4)统筹支付范围内个人按比例自付：11700×10%=1170元。解析：计算时先剔除自费项目，再对乙类药品作先自付，剩余合规费用减去起付线后，按退休人员报销比例计算统筹支付。个人负担由自费、乙类先自付、起付线和按比例自付四部分组成，合计应与总费用减统筹支付金额一致。2.答案：该机构涉嫌的欺诈骗保行为包括：(1)低标准入院或挂床住院