医院隐患排查与治理管理制度

医院隐患排查与治理管理制度第一章总则第一条为深入贯彻落实国家关于安全生产及医疗卫生行业安全管理的法律法规，进一步建立健全医院安全隐患排查与治理长效机制，切实保障医务人员、患者及其他人员的生命财产安全，确保医疗秩序平稳运行，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构管理条例》以及卫生健康行政部门关于安全生产双重预防机制建设的各项要求，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、各科室（含临床、医技、行政、后勤、外包服务单位等）的安全隐患排查与治理工作。全院范围内所有与医疗活动、后勤保障、基础设施建设、信息网络运行等相关的安全管理工作，均必须遵守本制度规定。第三条安全隐患（以下简称“隐患”）是指医院违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为、环境的不安全因素以及管理上的缺陷。隐患排查治理是指对隐患的发现、登记、评估、治理、验收、销号等全过程管理。第四条隐患排查与治理工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循“谁主管、谁负责”、“谁使用、谁负责”、“管业务必须管安全”的原则，实行全员参与、分级负责、闭环管理。第五条医院应当建立隐患排查治理目标责任考核机制，将隐患排查治理工作纳入各科室年度综合目标考核和安全生产责任制考核，对在隐患排查治理工作中成绩显著的单位和个人给予表彰奖励；对敷衍塞责、排查不到位、整改不力的单位和个人实行责任追究。第二章组织机构与职责第六条医院安全生产委员会（以下简称“安委会”）是全院隐患排查与治理工作的最高领导机构，负责统筹部署、决策指导全院的隐患排查治理工作。安委会主任由院长担任，成员由分管副院长、各职能科室负责人组成。第七条安委会下设办公室（通常设在保卫科或总务科），作为隐患排查治理的日常办事机构，其主要职责包括：（一）拟定医院隐患排查治理年度工作计划，制定具体实施方案；（二）组织、协调、监督全院范围内的隐患排查工作，建立健全隐患排查治理台账；（三）对排查出的重大事故隐患进行挂牌督办，督促责任科室落实整改措施；（四）负责隐患排查治理情况的汇总、统计、分析和上报工作；（五）组织开展隐患排查治理的宣传教育和培训工作。第八条各职能科室按照“三管三必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）的要求，履行相应的隐患排查治理监管职责：（一）医务部、护理部：负责医疗安全、护理安全、院感防控、药品管理、毒麻精神药品管理、医疗技术临床应用等方面的隐患排查与治理；（二）保卫科：负责消防安全、治安防范、监控设施、易燃易爆危险品、车辆交通管理等方面的隐患排查与治理；（三）总务科（含设备科）：负责水、电、气、暖、压力容器、电梯、特种设备及基础设施、建筑修缮、医疗废物处置、食堂食品卫生等方面的隐患排查与治理；（四）信息科：负责网络信息安全、数据中心运行、机房管理、软硬件系统等方面的隐患排查与治理；（五）人事科：负责劳动纪律、职业健康防护、从业人员资质管理等方面的隐患排查与治理。第九条各临床、医技科室及部门是隐患排查与治理的责任主体，科室主任（负责人）是本科室隐患排查治理工作的第一责任人。其主要职责包括：（一）建立健全本科室隐患排查治理工作制度，明确各级人员职责；（二）组织开展本科室日常、专项和季节性隐患排查工作，如实记录排查情况；（三）对排查出的隐患立即组织整改；对于科室无法独立整改的隐患，及时上报相关职能部门或安委会办公室，并采取临时监控防范措施；（四）落实上级下达的隐患整改指令，按期完成整改任务并反馈整改情况。第三章隐患分类与分级标准第十条为实现隐患的精准化管理，根据隐患的性质、危害程度和整改难度，将隐患分为两大类：一般事故隐患和重大事故隐患。第十一条一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。此类隐患通常不影响医疗工作的核心流程，或者只需科室内部调配资源即可在短时间内消除。第十二条重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业、停止使用相关设施设备，或者需要经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。在医院环境中，凡涉及以下情形之一的，应当判定为重大事故隐患：（一）违反法律法规，可能直接导致人员伤亡或重大财产损失的；（二）消防重点部位存在严重违规，如疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，已不具备安全疏散条件的；（三）使用国家明令淘汰、禁止使用的严重危及生产安全的工艺、设备的；（四）压力容器、电梯、高压氧舱等特种设备存在严重故障或超期未检，仍在违规使用的；（五）毒麻精神药品管理存在严重漏洞，可能导致流失或滥用风险的；（六）医院核心信息系统（HIS、EMR等）存在重大安全漏洞，可能导致大规模数据泄露或系统瘫痪超过24小时以上的；（七）其他经医院安委会或专业机构评估认定为重大的隐患。第十三条按照隐患的专业领域，可分为以下几类进行管理：（一）医疗安全类：包括查对制度执行、手术安全、用血安全、医院感染爆发风险等；（二）消防安全类：包括消防设施器材、疏散通道、用火用电用气管理等；（三）后勤保障类：包括水电气暖运行、特种设备、医疗废物、食品安全等；（四）治安防范类：包括安保人员配备、监控报警系统、防恐防暴措施等；（五）信息网络类：包括网络攻击防护、数据备份与恢复、终端安全管理等。第四章排查方式与频次第十四条医院建立全面覆盖、全员参与的隐患排查机制，采取日常排查、专项排查、季节性排查、节假日排查和专家诊断等多种方式相结合。第十五条日常排查：（一）岗位员工排查：所有医务人员、工勤人员应每日在交接班前后及作业过程中，对本人负责的区域、设备、操作环节进行排查，发现隐患立即处理或上报；（二）科室排查：各科室每周至少组织一次全面的隐患排查，由科主任或护士长带队，检查范围涵盖本科室所有业务区域；（三）职能部门巡查：各职能科室每月至少对分管业务领域进行两次巡查，重点检查制度落实情况和重点部位安全状况。第十六条专项排查：根据上级部门部署、医院阶段性重点工作或特定事件，组织开展针对性的专项排查。例如：电气火灾专项整治、危化品管理专项检查、医疗废物专项督查等。专项排查由相关职能部门牵头，制定具体排查方案。第十七条季节性排查：根据季节变化特点，重点排查因季节更替引发的安全隐患。（一）春季：以防风、防雷、防火为重点；（二）夏季：以防暑降温、防汛、防食物中毒、用电高峰负荷安全为重点；（三）秋季：以防火、防盗为重点；（四）冬季：以防冻、防滑、防火、防煤气中毒为重点。第十八条节假日排查：在重大节假日（春节、国庆节等）前，由院领导带队，组织全院性拉网式安全大检查，确保节假日期间医疗安全与后勤保障稳定。第十九条隐患排查应严格按照标准进行，采用“看、查、问、测”等方法，并如实填写《安全隐患排查记录表》。排查记录应包括排查时间、排查人员、排查部位、隐患描述、初步处理意见等。第五章隐患治理流程第二十条隐患治理实行闭环管理，必须严格执行“发现—登记—评估—整改—验收—销号”的流程，确保件件有落实，事事有回音。第二十一条隐患登记与上报。排查出的隐患，无论大小，均应立即登记。排查人员应第一时间向本科室负责人或相关职能部门报告。（一）对于一般隐患，科室能立即整改的，应在登记后立即实施整改，整改完成后记录归档；（二）对于无法立即整改的一般隐患和所有重大事故隐患，必须立即书面报送安委会办公室，建立专项台账。第二十二条隐患评估与分级。安委会办公室接到隐患报告后，应组织相关专业技术人员进行评估，确认隐患等级，分析隐患成因、危害程度和整改难度，制定科学的整改方案。第二十三条隐患整改实施。隐患整改必须严格遵循“五落实”原则，即落实整改目标、落实整改措施、落实责任主体、落实整改时限、落实整改资金。第二十四条一般隐患治理。对于一般事故隐患，责任科室或部门应在确保安全的前提下，立即组织整改。整改期限一般不超过3个工作日。整改完成后，责任科室负责人组织自行验收，验收合格后将整改情况报安委会办公室备案销号。第二十五条重大隐患治理。对于重大事故隐患，必须立即采取以下措施：（一）停产停业或停止使用相关设施设备。在隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；（二）制定专项治理方案。方案应包括治理的目标、任务、采取的方法、措施、资金来源、时限要求、责任部门和责任人、应急预案等内容；（三）挂牌督办。由安委会对重大隐患实行挂牌督办，明确督办部门和督办人员，定期跟踪整改进度；（四）报告备案。对于难以自行整改的重大隐患，应及时向上级主管部门和当地政府安全生产监督管理部门报告，请求支援或指导。第二十六条隐患整改验收与销号。隐患整改完成后，责任单位应提出验收申请。（一）一般隐患由职能科室或安委会办公室组织验收；（二）重大隐患由安委会组织相关专业技术人员进行现场验收，必要时聘请第三方机构参与验收。验收合格的，经签字确认后予以销号；验收不合格的，责令责任单位重新制定整改方案，继续整改，直至验收合格。第二十七条在隐患治理过程中，必须采取可靠的防范措施，防止事故发生。隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；对暂时难以停产或者停止使用的相关设施、设备，应当加强维护、保养和监测，防止事故发生。第六章重大隐患特别规定第二十八条医院建立健全重大事故隐患档案管理制度，实行“一患一档”。档案内容应包括：（一）隐患评估报告及技术鉴定意见；（二）隐患治理方案；（三）治理过程中的相关记录、影像资料；（四）治理资金使用情况证明；（五）验收报告及复查意见；（六）其他相关材料。第二十九条实行重大事故隐患公示公告制度。对挂牌督办的重大事故隐患，应当在隐患现场和医院公告栏公示隐患单位、隐患内容、整改期限、整改责任人等信息，接受职工监督。第三十条对于涉及资金投入较大、技术复杂的重大隐患，医院应优先安排专项资金予以保障。在年度预算中应设立安全生产专项经费，专门用于隐患整改、安全设施维护等。第三十一条在重大隐患整改期间，相关职能部门应制定应急预案，加强对隐患点的监控。一旦发现险情加剧或发生事故，立即启动应急预案，组织抢险救援，最大限度减少损失。第七章信息管理与台账建设第三十二条医院采用信息化手段管理隐患排查治理数据，建立隐患排查治理信息系统或使用专用台账，实现隐患排查、登记、评估、整改、验收、销号的全过程信息化留痕。第三十三条隐患台账应当规范、详实，主要包括以下信息：（一）隐患基本信息：隐患编号、名称、所在部位、所属专业类别；（二）隐患描述：具体存在的缺陷表现形式、违反的标准条款等；（三）隐患等级：一般或重大；（四）整改责任：责任科室、责任人、整改期限；（五）整改措施：具体采取的技术、管理措施；（六）整改结果：整改完成情况、验收人、验收时间、销号时间；（七）备注：其他需要说明的情况。第三十四条安委会办公室负责每月对全院隐患排查治理情况进行统计分析，形成《月度安全隐患排查治理统计分析报告》，报送院领导及上级卫生行政部门。报告应包括隐患排查数量、隐患分布情况、整改完成率、重大隐患挂牌督办情况等。第三十五条建立隐患预警机制。通过对历史隐患数据的分析，识别多发隐患、重复隐患和高风险区域，定期发布安全预警信息，指导相关科室提前采取防范措施。第八章监督考核与奖惩第三十六条医院将隐患排查治理工作纳入年度综合目标管理考核体系，实行“一票否决”制。凡因隐患排查治理不到位导致发生安全生产责任事故的，取消该科室当年度评优评先资格。第三十七条建立隐患排查治理奖惩机制：（一）奖励：对主动发现、排除重大事故隐患，避免重大事故发生的个人或集体，给予重奖；在隐患排查治理工作中创新方法、成效显著的，给予表彰；（二）处罚：1.未按规定开展隐患排查或排查流于形式、弄虚作假的，对责任人进行通报批评，并扣除当月绩效奖金；2.发现隐患未及时上报、未采取临时防范措施，导致发生事故的，严肃追究相关责任人的行政及法律责任；3.对整改指令拒不执行或整改不力、拖延整改的，对责任科室负责人进行约谈、通报批评，并视情节轻重给予纪律处分；4.隐瞒不报、谎报或破坏隐患现场、销毁有关证据的，从严从重处理。第三十八条安委会办公室定期对各部门隐患排查治理制度落实情况进行监督检查，检查结果作为科室绩效考核的重要依据。对检查中发现的“零隐患”报告但实际存在问题的科室，将倒查追究科室管理责任。第九章培训与教育第三十九条医院将隐患排查治理知识纳入全员安全生产培训教育体系。每年至少组织一次全院性的隐患排查治理专题培训，重点培训隐患辨识标准、排查方法、治理要求、台账填报规范等内容。第四十条各科室应利用科会、晨会等时间，常态化开展隐患排查治理业务学习，结合本科室典型隐患案例进行分析，提高全员安全风险意识和隐患排查能力。第四十一条鼓励员工主动参与隐患排查工作，建立“吹哨人”制度，设立隐患举报电话和信箱。对员工举报的隐患，经核实后给予奖励，并保护举报人的合法权益。第十章附则第四十二条本制度所涉及的表格、台账格式，由安委会办公室统一制定并随着管理要求的变化适时修订。第四十三条本制度未尽事宜，按照国家及上级有关法律、法规、规章和标准执行。第四十四条本制度由医院安全生产委员会负责解释。第四十五条本制度自发布之日起施行。原相关制度与本制度不一致的，以本制度为准。附件：1.医院安全隐患排查记录表（标准模板）2.医院重大事故隐患登记建档表3.医院安全隐患整改通知书4.医院安全隐患整改验收单附件1：医院安全隐患排查记录表（标准模板）排查日期排查部门/科室排查人员排查区域/部位隐患描述隐患等级整改措施建议整改责任人计划完成时间整改情况验收人备注2023-10-25内科一病区张三、李四护士站治疗室灭火器压力不足，指针在红色区域一般立即更换新灭火器或充气王五2023-10-25已更换张三已闭环2023-10-26总务科赵六地下室配电房电缆沟内有积水，存在绝缘隐患一般抽排积水，查找渗漏点孙七2023-10-27抽水完成，正在查漏赵六监控中....................................附件2：医院重大事故隐患登记建档表隐患编号隐患名称所在位置发现时间评估等级隐患具体情况描述治理方案摘要计划资金责任部门