临床脑出血患者护理

脑出血患者的护理主讲人：时间：1疾病相关知识2病例介绍3护理诊断及措施4急救护理5健康宣教PART01疾病相关知识脑出血的概念脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。大脑半球出血脑干、小脑出血80%20%腊高血压高血脂糖尿病高血压血管的老化Yi吸烟资料网脑出血病因正常高血压动脉硬化血管畸形脑动脉炎血液病原因不明是脑出血的最常见原因。高血压动脉硬化造成脑动脉壁内膜损伤，导致小动脉壁破损微动脉瘤出血先天性脑动脉瘤、血管畸形（如动静脉畸形AVM）脑动脉炎、脑瘤（主要指瘤卒中，即脑肿瘤内部或周围出血）白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等凝血功能障碍性疾病，以及抗凝或溶栓治疗不当。指经过全面检查仍未能找到明确病因的出血，也称为隐匿性或特发性脑出血。脑出血临床表现运动和语言障碍呕吐意识障碍眼部症状头痛头晕运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时，常见部位的出血也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同:A脑叶出血额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。烦躁不安运动性失语对侧偏瘫感觉性失语常见部位的出血B内囊出血是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。内囊出血病辑范围较大神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。偏瘫偏身感觉障碍偏盲三偏常见部位的出血C丘脑出血如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重，预后不好。多尿、尿糖四肢瘫痪双眼向鼻尖注视号·咽肚频繁料网常见部位的出血桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，少量出血即可引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。高烧深昏迷

临床表现瞳孔极呼吸度缩小衰竭常见部位的出血若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；E小脑出血如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。剧烈头痛走路不稳讲话不清常见部位的出血脑室出血一般分为原发性和继发性：原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1~2小时便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧（40℃以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。临床表现多汗皮肤发紫消化道出血高烧≥40℃四肢肌张力高呕吐实验室及相关检查实验室及相关检查头颅CT检查头颅MRI检查脑脊液检查DSA检查是确诊脑出血的首选检查方法,可清晰、准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑水肿情况及是否破入脑室等对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT,比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。脑脊液压力增高,血液破人脑室者脑脊液呈血性。重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查,以免诱发脑疝。可显示脑血管的位置、形态及分布等,易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及脑底异常血管网病等脑出血的病因。其他检查包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等,有助于了解病人的全身状态。重症脑出血急性期白细胞、血糖和血尿素氮明显增高。PART02病例介绍病例介绍基本资料:

，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊入院病史汇报：头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想病例介绍入院体检：患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg辅助检查5月12日5月12日5月19日辅助检查：生化：头颅CT示：ALT280IU/L总胆红素51umol/L直接胆红素17.3umol/L血常规：间接胆红素33.7umol/L尿酸535umol/L肺CT示：WBC14.73×109/L↑,NEU%二氧化碳31mmol/L88%,中性粒细胞绝对值血钾3.0mmol/L13×109/L↑血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑辅助检查辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。病后立即出现高密度影像。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。诊断血液检查:血糖升高,血细胞中性多核细胞升高等;诊断影像学检查:①头颅CT扫描:首选②头颅MRI检查③脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形-DSA腰穿检查脑梗死01蛛网膜下腔出血02突然发病多在安静状态下发病剧烈的头痛、呕吐等颅多无颅内压增高症状鉴别内压增高症状诊断CT显示低密度梗死灶脑膜刺激征阳性神志多清楚偏瘫少见脑梗死脑出血风险评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分①患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房目前情况②神志清楚，存在运动性失语③双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。治疗原则治疗原则控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内压维持机体功能；防止并发症随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6-氨基己酸、安络血等。治疗用药治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片PART03护理诊断及措施护理观察要点意识清醒嗜睡昏睡昏迷病人神志完全清楚，能够正常交流、回答问题，并且重要的神经反射功能检查都正常。是指给予强烈而持续的刺激，可暂时醒转，醒后尚有知觉，但刺激停止后即又入睡病人不能自动醒来，强烈而持续地呼唤、推摇其肩或刺激其皮肤，可能会睁眼、呻吟和躲避，但不能对话神志不清、不省人事、呼之不应、推之不醒、刺激皮肤无反应，是最严重的一种意识障碍，是病情严重的重要标志之一.一般来说，意识障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意识障碍即头脑一直清醒的脑出血患者护理观察要点正常成人瞳孔2.5~4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。脑血管病患者在急性期常出现瞳孔改变。表现为双侧瞳孔不对称，或双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大，这些改变是不同部位病变在瞳孔上的反映。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样大小，是桥脑损害和脑室出血的表现。瞳孔所以，当出现瞳孔不对称时，应警惕脑疝的发生护理观察要点生命体征①T②RP和BP体温调节：发病后迅速出现高热吸收热：中枢受损，体温持续中等热。感染：体温逐渐升高并呈弛张热-病情危重：体温下降或不升呼吸中枢严重受损：早期呼吸深而慢，如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸停止：先检查是否痰液阻塞，并迅速排除早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重库兴（cushing）综合征两慢一高：呼吸，心率慢，血压高。提示颅内压力增高护理观察要点脑疝前驱症状烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则颅内高压三主征：剧烈的头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿3剧烈的头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿护理诊断及措施语言沟通障碍与意识改变有关护理措施语言训练:说话训练，与其日常对话，锻炼其口语表达能力。阅读训练:提供适合其阅读水平的材料，训练文字识别能力。护理评价听音训练:让患者将听到的单词或句子进行重复，以提升其听力理解能力，指导使用肢体和手势语言等多种沟通方式。患者语言沟通能力得到提高护理诊断及措施意识障碍与脑出血、脑水肿有关护理措施①生活护理:定时给予翻身、拍背,预防压力性损伤;做好大小便的护理,预防尿路感染；防止坠床、伤人;慎用热水袋,防止烫伤。②饮食护理:给予高维生素、高热量饮食,保证足够的营养供给;保持呼吸道通畅:及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。护理评价患者意识逐渐恢复③病情监测:严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入水量,预防消化道出血和脑疝发生。护理诊断及措施肢体活动障碍与偏瘫、意识障碍等有关护理措施被动活动:协助患者进行翻身与体位更换,引导踝、膝关节被动活动，每次可控制运动时间在15min左右，每日2次即可运动后需对患者进行轻柔的按摩，促进静脉回流。主动活动:在患者指标及身体逐渐恢复后，需要及时开展主动活动，例如呼吸运动、踝膝关节运动，呼吸频率与运动强度需要结合患者耐受性进行控制。护理评价患者肢体活动能力有所改善神经功能康复:如神经肌肉电刺激、穴位针刺的方式刺激患者神经，以改善其神经功能。护理诊断及措施有受伤的危险与脑出血偏瘫后肢体不协调有关护理措施正确评估危险因素，制定护理措施。病人入厕或外出时有人陪伴鼓励病人寻找帮助。将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。护理评价对意识障碍的病人加床栏，必要时给予约束，防止病人坠床。走廊加扶手，周围环境中没有障碍物，以防跌倒。患者未受伤强化功能康复:选取不同的训练手段，每日2次可有助于患者逐步恢复认知能力，强化其定向能力训练。护理诊断及措施生活自理缺陷与偏瘫、意识障碍、体力不支等有关护理措施协助病人完成自理活动:将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以便随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声尽快子以答复。卧床期间协助病人完成生活护理，恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动位置感训练:以询问的方式让患者在房间内指出及识别不同物品的位置,以强化自身对环境位置的感知。护理评价患者自理能力得到提高生活能力训练:在患者生命体征平稳后，鼓励其自主进行个人护理，并通过反复练习的方式强化自身记忆。护理诊断及措施潜在并发症脑疝与颅内压增高有关护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现时,应立即报告医生，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；护理评价急救配合与护理:立即吸氧并迅速建立静脉通道,遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米；观察尿量和尿液颜色,定期复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救品等。患者生命体征正常，未发生脑疝护理诊断及措施潜在并发症消化道出血一与脑出血致应激性溃疡有关护理措施病情监测:观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状，观察病人大便的量、颜色和性状,进行大便隐血试验以及时发现小量出血。每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况，观察病人有无面色苍白、口唇发绀皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现,如有则配合抢救,迅速建立静脉通道遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物。患者未发生消化道出血如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；护理诊断及措施潜在并发症脑疝、上消化道出血心理护理:告知病人和家属上消化道出血的原因。应安慰病人,消除其紧张情绪,创造安静舒适的环境,保证病人休息。饮食护理:遵医嘱禁食,出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食,少量多餐,防止胃黏膜损伤及加重出血。用药护理:遵医嘱，注意观察药物的疗效和不良反应,如奥美拉唑可能致转氨酶升高,注意与上消化道出血所致的黑便鉴别等。护理评价患者未发生并发症护理诊断及措施焦虑与担心疾病及预后有关对患者家属展开心理辅导，为患者塑造良好的健康教育氛围，缓解患者焦虑恐慌的心情，教育期间要照顾患者情绪耐心帮助患者解决困惑，听取患者合理建议。心理护理:由于开颅手术后康复时间较长，患者伴有焦虑情绪，不仅会增加血压值，还会促进下肢深静脉血栓形成，因此需注重对患者进行心理疏导，定时对患者患肢进行热敷与按摩，减轻患者不适，形成对血管的良好保护。护理措施护理评价患者焦虑情绪得到缓解护理诊断及措施潜在并发症及护理措施泌尿系感染的危险一与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；泡沫尿正常尿密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗，换尿袋。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。PART04急救护理现场及救护车上的处理和急救急救人员在现场或救护车上应收集的信息现场脑出血的识别意识、瞳孔、生命体征神经系统症状格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分近期患病、手术或外伤史、近期用药史现场及救护车上的处理和急救格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1急救护理01防止呼吸道梗阻或窒息清理呼吸道无效：与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不能自行排除有关。呼吸道梗阻或窒息是脑出血患者死亡的主要原因之一。为保证患者的安全性和舒适性，可让患者采取半卧位或仰卧位，同时将头部抬高15-30°，并注意保护头部。随后解开患者衣领以打开气道，若患者出现呕吐，需将其头部偏向一侧，及时清除口腔及气管内的分泌物；2回对于意识丧失的患者，需防止舌头后坠阻塞气道，必要时可留置口咽通气道或鼻咽通气道，同时应立即取出患者的假牙。若患者发生呼吸、心跳骤停，需立即进行心肺脑复苏。院前急救护理01020304要保证呼吸道通畅：由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣领，取下义齿，侧卧位，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物。昏迷患者应头偏向一侧。搬动应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动吸氧，身体注意保暖。观察生命体征、神志、瞳孔。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，遵医嘱进行降颅压处理，防止脑疝发生。05060708开放通道：留置针发病1~2h内禁食发病1-2小时内禁食病人及家属的心理护理救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。急救护理02给予吸氧治疗早期吸氧治疗，改善脑缺氧，起到脑保护脑出血患者在急性期会出现脑缺氧，而脑缺氧持续4-6分钟就会造成不可逆的细胞损伤。早期给予吸氧治疗，既能改善脑缺氧，又能进而起到脑保护作用。所有此类患者均需使用氧疗，氧流量为4-6ml/min，氧气浓度控制在30%-40%急救护理03有效地降低颅内压颅内压增高，与脑血管破裂有关脑出血后，血肿会突然引发大脑占位效应，导致脑室受压、脑结构位移，进而使颅内压增高，严重时可出现脑疝危及生命。在抢救过程中，需严密观察患者病情，若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加深、血压急剧上升、脉搏缓慢，或一侧瞳孔扩大、反射减慢等脑疝前驱症状，需立即进行紧急处理。首先可建立1-2个大静脉通道，最好使用静脉留置针，连接相关管道以满足抢救需求；同时用20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，并将患者头部抬高15-30°，这些措施对降低颅内压、控制脑水肿能起到关键作用，进而防止脑疝形成。急救护理04早期控制血压早期控制血压高血压脑出血在急性期，血压过高会增加脑水肿和出血的风险，血压过低则会导致大脑供血不足，所以早期控制血压是防止进一步出血的关键。数据显示，当高血压脑出血患者的血压大于或等于200/130mmHg时，需给予降压治疗；若患者的基础血压不明，血压应保持在140-150/90-100mmHg。密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化绝对卧床休息吸氧4.保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血急救护理05安全运输安全运输是院前急救护理的重要内容之一需告知患者家属危疾运输和交付风险转移的必要性，并取得家人的同意；患者在传输过程中需有应急处理人员陪同，且要根据情况选择正确的交通运输工具前往医院，以减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。有些家属缺乏医学知识，例如在护送昏迷患者入院时，会暴力殴打患者肩膀、摇头、翻转、移动、拖动病人，试图唤醒患者，或存在运输速度不稳定、制动不当等情况，殊不知这些做法只会加重脑出血。急救护理06做好衔接对于患者，需先预测疾病并以做好衔接的院外方式快速与医院急诊科接触，同时告知CT室和相关部门做好应急准备，确保畅通的就诊通道；患者回到医院后，需对其医疗记录、救援服药情况、病情发展、治疗类别进行说明，进而开展进一步治疗，并力争取得持续有效的抢救效果，让患者后续生活更轻松安全转运专人护送备齐抢救物品稳定病情做好病情解释及时联系科室保持管道通畅密切观察病情详细交接PART05健康宣教健康宣教健康宣教01疾病预防指导指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素,如保持情绪稳定和心态平和,避免过分喜悦、愤怒、焦虑等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动,避免体力或脑力过度劳累和突然用力;低盐、低脂.高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒;养成定时排便的习惯,保持大便通畅。用药指导与病情监测告知病人和家属关于疾病的基本病因、主要危险因素和防治原则，如遵医嘱正确服用降压药物,维持血压稳定。教会病人及家属测量血压的方法和对疾病早期表现的识别,发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或语言交流困难等症状,应及时就医。康复指导:教会病人和家属自我护理的方法和康复训练技巧,如向健侧和患侧的翻身训练桥式运动等肢体功能训练及语言和感觉功能训练的方法;使病人和家属认识到坚持主动或被动康复训练的意义。脑出血识别B-是指平衡平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难BalanceE-是指眼睛突发的视力改变、