临床脊椎畸形疾病培训要点

脊柱畸形-再认识定位与计数椎体主讲人：前言在某些情况下，采用不同的定位/计数椎体的方法不同，会得出不同的结论。在没有获得完整的脊柱的图像的情况下，不同的结论不能认为是相互冲突的。即使获得全脊柱的图像情况下，在某些情况下（多发椎体畸形、融合），定位/计数椎体仍然是相对困难的。生后MRI通常可以认为患儿是静止的，三平面定位是相对准确的；产前胎几不是静止的，通常三平面定位不准确。完整、准确的计数应当自上（C2）而下计数椎体。实际而言，单独腰骶椎为最常见的检查部位，其次为胸椎。因此，在没有全脊柱的情况下，自下而上计数腰椎及胸椎椎体在实际工作中更为常见。前言23PSV24PSV25PSVVB#=191919T12T12T12202020L1L1L1212121L2L2L2222222L3L3L3232323L4L4L41stsacral2424bodysacralizedL5L5L5A251stsacrallumbarizedbodyS1B1stsacralbodyC“腰骶移行椎体（LSTV）”，根据不同定义及诊断方式，可有L5部分/完全骶化、S1部分/完全腰化；“腰骶移行椎体"认为是一种椎体畸形，与定位/计数椎体、关节面退行性改变、椎间盘突出、椎小关节病变及峡部裂等有关。NamChullPaik等进行8280例腰骶部症状(15-95岁）患者的研究，均获取C2-S5范围内正中矢状位MRI图像，214例(2.6%)有4节腰椎(L4)，7384例(89.2%)有5节腰椎(L5)，682例(8.2%)有6节腰椎(L6)因此，定位/计数椎体需要临床与影像达成某种程度一致。总之，椎体的定位/计数对于影像科医师仍是一种挑战。前言23个椎体（a）、25个椎体（b）的全脊柱容积再现与矢状位重建CT图像。基于全脊柱矢状位图像，自第2颈椎依次向下进行计数以确定椎体数目。基于腰椎局部节段图像，仅凭主观判断难以鉴别腰椎骶化与骶椎腰化定位/计数椎体方法腰椎前凸-侧位/矢状位髂腰韧带-冠状位/轴位L5神经定位-轴位腰椎前凸腰椎椎体前凸主要是儿童开始行走时发生的。侧位片/正中矢状位中，腰椎背侧缘形成一条连续直线，而骶椎椎体形成后凸，这造成腰椎前凸的表现。腰椎前凸的方法计数椎体影响因素很多：腰椎椎体前凸主要是儿童开始行走时发生的，因此胎儿期及婴兀期角度不够明显；受LSTV的影响，腰椎数目不能确定为5个等等。目前与腰椎前凸相关的测量方法较多，但均为椎体骨化完全的成人，对于胎儿、儿童（椎体骨化尚未完成）未见报道。椎体前面中2/3"V"字凹陷区为膜内成骨。a)胎儿15周,颈胸椎整体切片;b)左图第1胸椎方框内镜下所见:图左侧为前纵韧带,椎体中2/3有凹陷,并见有"V"字形骨皮(黑箭)为膜内成骨,椎体前面软骨向前突出上下各有一条血管(空椎体骨化由两种方式共同进行：膜化骨及软骨化骨，儿童仍保持胎儿骨化模式。定量参数AVA、RISE、LSIVDA测量示意图。a、b、c：基于腰椎矢状位重建CT图像正常对照组（24个椎体）、骶椎腰化组（25个椎体）、腰椎骶化组（23个椎体）的AVA与RISE测量示意图。AVA（实线）为最低位腰椎椎体前缘平行线与水平线的夹角；RISE（虚线）为最高位骶椎下终板与上终板前后径比值。d：定量参数LSIVDA测量示意图。LSIVDA为最低位腰椎下终板平行线与最高位骶椎上终板平行线的夹角DomenicoAlbano等分析906例成年可疑脊柱症状患者全脊柱X线图像，172/906例出现LSTV，在矢状位中测量VPVA，小于cVPVA28.2°、dVPVA11.1°作为LSTV的诊断分界。在矢状面图像上测量最尾端节段(具有完全发育的椎间盘延伸整个节段宽度)和最近端节段的分段前凸角，分别定义为cVPVA和pVPVA。dPVA是cVPVA与pVPVA的差值。cVPVA和dVPVA在识别LSTV方面具有良好的诊断性能(准确率约为80%)，根据Castellvi正确分类LSTV和区分L5骶骨化和S1腰化的准确率在66-83%之间。髂腰韧带髂腰韧带：髂腰韧带将第5腰椎（最末腰椎）与髂、椎体相连接，它分几个部分，附着于第5腰椎横突尖和前下面，并且有时与第4腰椎横突也有微弱的连接。它的条带向外侧辐射，并且借两条主要的条带与骨盆相连。冠位解剖定位也有较多，如髂棘连线、肋骨、主动脉分叉等，文献报道，髂腰韧带是识别L5椎体最可靠的方法。无节段异常情况下97%-100%患者韧带起源于L5。冠状视图：髂腰韧带的前带从L5横突的前内侧部分延伸到髂结节的前部冠状视图：髂腰韧带前带（AB）和后带（PB）的髂骨（IB）上的插入。经轴视图：髂腰韧带的前带（AB）和后带（PB）起源于L5横突（TP）。经轴视图（平面高于前一平面）：髂腰韧带前带（AB）在髂结节（IT）前部呈宽扇形扩张；髂腰韧带的后带（PB）起源于L5横突（TP）。LSVT中髂腰韧带的观察Nadja等人从770例患者中选取71例LSVT作为病例组、62例无LSTV且L5水平确定者作为对照组。对照组中，ILL均来自L5，在5%中观察到伴有除L5以外额外的起源。在病例组中，25-38%的能依靠ILL识别L5椎体，且仅来自L5椎体。39-59%的患者部分起源于L5，包括其他椎体的起源、以及15-23%的患者完全没有起源于L5。两位读片医师都认为ILL是均存在的、其起源总是最后一节腰椎。27岁。全脊柱X线片显示一个额外的腰椎，即完全腰化的S1。冠状位T2FSEMR图像和c轴位T2FSE图像显示ILL(箭头)起源于最后一节腰椎，在本例中来自S1。患者49岁，在全脊柱x线片上只有4个腰椎椎体和一个完全骶化的L5。冠状面和轴位T2FSE图像显示ILL起源于L4，具有前(实箭头)和后束(虚箭头)。60岁受试者，LSTV(Castellvi分类为2b型)。冠状位T2FSE图像显示LSTV横突(骶化L5，图a),图bILL由两侧LSTV(箭，骶化L5)和L4横突(箭头)组成。69岁受试者，L5部分骶化(根据Castellvi分类为2a型)。冠状位T2wFSE图像显示横突(L5)与骶骨的关节(图a*),左侧的ILL源自LSTV(在本例中为L5)和L4，右侧只有来自L5横突的小而薄的ILL。54岁患者，S1椎体腰化(根据Castellvi分类为第4型)。冠状位T2FSEMR图像显示，两侧腰化的S1横突(a图箭头)，S1横突与骶骨的关节/骨桥(b图*)发出ILL，没有来自L5横突的ILL部分（cd图）L5神经定位L2L3DL4BAL5S1ECS2S3图示腰骶神经丛的划分。L4神经在出神经孔后不久分为腓侧(黑色)(A)和胫侧，腓侧与L5(灰色)相连(C)。L4神经参与股神经(D)和闭孔神经(E)组成。L5是唯一没有近端分支的腰神经。L4-S2的分支构成腓总神经(F)，L4-S3的分支构成胫神经(G)，它们共同构成坐骨神经的组成部分(未示出)。连续颅向尾轴t2加权MR图像显示L4和L5神经根解剖。L4神经根近端分为胫和腓神经分支(实箭头)。腓支向尾侧延伸，在骶骨外侧水平沿其前外侧与L5神经根(虚线箭头)连接。在正常脊柱中，L4神经根前支在骶1层面与L5神经根汇合，因此在正常组（24个椎体）的骶1水平，L5神经根直径约为L4神经根的2倍，影像可见两根粗细不等的神经根，且内侧者较外侧者粗。而在腰椎骶化组（23个椎体）的“骶1”水平，可见粗细均等且较细的神经根分支，即L4神经根及其分支；在骶椎腰化组（25个椎体）“骶1”水平，可见两根粗细均等且较粗的神经根，即L5神经根与S1神经根。骶骨水平的轴向t2加权MR图像与相应的图形显示沿骶骨的神经根的直径如何被用来识别腰椎节段的数量。在有4个腰椎节段的患者中，L4神经根在骶骨外侧分裂(A，箭头)。在有5个腰椎节段的患者中，L4腓神经分支连接L5神经根，其直径是L4的两倍(B，箭头)。在超过5个腰椎节段的患者中，沿骶外侧翼可看到2条直径相似的神经，分别代表外侧L5和内侧S1(C,箭头)。总结目前来看，胎儿单纯定位L5（最末节腰椎）准确率仍不高：矢状位腰