俯卧位通气及护理

俯卧位通气及护理.03.25吕成伟俯卧位通气及护理第1页ARDS定义:是指肺内、外严重疾病造成以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主病理改变，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综合症。临床表现:出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。俯卧位通气及护理第2页ARDS病理生理肺泡水肿肺-容积显著缩小肺不张-肺顺应性显著降低通气血流百分比失调肺内分流:仰卧位通气时，背侧不张肺组织更多而血流灌注则在背侧肺组织占优势，所以背侧肺组织只有灌注而无通气死腔样通气:胸侧部分肺泡过分通气，血流灌注不足俯卧位通气及护理第3页不一样体位时呼吸生理跨肺压（Ptp)=肺泡压（PA)-胸膜腔内压（Ppl)直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐步减小，跨肺压随之逐步减小，所以肺泡直径亦逐步减小。仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。俯卧位：不一样区域通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在背侧。俯卧位通气及护理第4页俯卧位通气可改进氧合1976年Piehl予5例ARDS病人施行俯卧位通气，显著地改进了病人氧合情况；Chatte报道32例急性呼吸衰竭病人，仰卧位、转俯位1h、4h及复转为仰位1h时PaO2/FiO2值分别为103±28、158±62.159±59和128±52；

俯卧位通气及护理第5页早期俯卧位通气可显著降低严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率多中心、前瞻、随机对照：466例严重ARDS患者，俯卧位通气最少16小时或左仰卧位通气。结果：237例入俯卧位通气组，229例入仰卧位通气组，28天死亡率分别16.0%、32.8%，90天死亡率分别23.6%和41.0%，P<0.001，并发症无显著差异。TheNewEnglandJournalofMedicine.June6,俯卧位通气及护理第6页俯卧位通气改进氧合机制通气血流比改进,分流降低血流更多分布于通气很好区域通气更多分布于血流很好区域二者都存在改进通气过程↓胸膜腔压力梯度↑跨肺压促进分泌物排出降低心脏、腹部对肺压迫,促进重力依赖区肺复张CritCareClin27()511–523俯卧位通气及护理第7页俯卧位通气应用指征中重度ARDSPaO2/FiO2＜150mmHg，FiO2＞60%和PEEP≥5cmH2O尤其是PaO2/FIO2≤100mmHgARDS患者轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气俯卧位通气及护理第8页俯卧位通气应用时机中重度ARDS早期应用符合ARDS标准后12-24小时内开始俯卧位通气及护理第9页俯卧位通气方法病人、物品准备位置于分工：第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道妥善固定、头部安置和发出口令；

第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线，保留胃管；

第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道；

第四人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧胸腔闭式引流或腹腔引流

第五人位于右侧床尾，负责骨牵引等。人员分配情况依据患者病情及身上管路情况确定。3、操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软敷料，并使患者腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。4.翻身后处理：把头部垫高20-30°左右，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可防止气管插管受压。患者双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。俯卧位通气及护理第10页俯卧位通气前准备准备好软垫或枕头,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物通气前停顿鼻饲约30min,夹闭胃管,预防误吸;检验并固定中心静脉管或外周静脉置管;必要时更换胸腹部伤口敷料,气管插管固定带或气管切开口敷料;评定病人镇静指数,可予适当肌松剂及镇静剂,稳定10min。分离心电图导线和电极,决定好翻身方向,夹闭引流管,将全部管道置于床对侧防止呼吸机管路、深静脉置管、监护线、胃管、尿管脱落;有经验团体协作，5分钟内完成;经常改变患者俯卧位姿势，防压疮。

俯卧位通气及护理第11页俯卧位通气时间通气时间:俯卧位病人通气连续时间取决于病人耐受程度、生命体征改变及氧和指标，最短0.5h,最长3h,平均1.5h，2h-8h变换为仰卧位，天天两次或三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，方便发觉病情改变及时处理。俯卧位通气及护理第12页俯卧位通气后观察指标有效指标PaO2或SpO2改进无法耐受俯卧位SpO2下降HR上升心律失常俯卧位通气及护理第13页俯卧位通气治疗效果与以下原因相关肺部受伤面积胸廓顺应性好坏ARDS诱因肺部形状（三角锥状体)肺纤维化俯卧位通气及护理第14页俯卧位通气并发症意外脱管暂时缺氧、低血压压疮-前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾面部水肿镇静剂用量增加俯卧位通气及护理第15页俯卧位通气禁忌症绝对禁忌症脊柱不稳定未检测颅内压升高相对禁忌症开放性腹损伤多发创伤伴不稳定骨折妊娠严重血流动力学不稳定气道与血管通路高依赖俯卧位通气及护理第16页小结一个训练有素、配合默契团体选对适当患者尽早实施俯卧位通