2026年实践技能考试病史采集试题疼痛及答案

2026年实践技能考试病史采集试题疼痛及答案患者男性，42岁，主诉“反复上腹部疼痛3个月，加重伴黑便1周”就诊。作为接诊医师，需围绕主诉进行系统病史采集。现病史采集要点1.起病情况与诱因：需明确疼痛首次发作的具体时间（如3个月前具体日期），发作前是否有明确诱因（如暴饮暴食、饮酒、进食辛辣刺激食物、情绪波动、熬夜加班等）。患者为程序员，近期因项目赶工连续2周每日工作超12小时，需询问疼痛是否与作息紊乱直接相关；发病前1周是否有不洁饮食史（如外卖生冷食物），或服用非甾体抗炎药（如因肩颈痛自行服用布洛芬）。2.疼痛特点：部位：疼痛是否局限于上腹部（剑突下），有无向背部、右肩或胸骨后放射；按压上腹部时疼痛是否加重或缓解（如按压后稍缓解提示可能为溃疡）。性质：描述为钝痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛；近期加重后性质是否改变（如从钝痛转为刀割样痛需警惕穿孔）。程度：能否耐受，是否影响日常工作（如近1周因疼痛无法集中精力编写代码）；是否有夜间痛醒史（十二指肠溃疡典型表现）。发作规律：与进食的关系（如空腹时疼痛明显，进食后缓解，或餐后30分钟疼痛、2小时后缓解）；发作频率（3个月前为每周1-2次，近1周每日发作）；每次持续时间（从数分钟延长至数小时）。3.加重与缓解因素：加重因素包括进食酸性食物（如柑橘、醋）、饮酒（患者自述近1周因应酬饮白酒2次）、情绪紧张（项目验收压力大）；缓解因素是否为服用胃药（如铝碳酸镁咀嚼片，服用后30分钟缓解）或进食碱性食物（如苏打饼干）。4.伴随症状：消化系统：是否有恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物还是咖啡渣样物质，近1周呕吐1次，为胃内容物，无血丝）；是否有反酸、烧心（每日餐后1小时明显，夜间平卧时加重）；是否有腹胀（以剑突下为主，排气后稍缓解）。全身症状：近3个月体重是否下降（自述从75kg降至70kg，无刻意节食）；是否有乏力、头晕（近1周感蹲起时头晕，考虑与黑便导致贫血相关）。排便情况：黑便的具体特征（每日1-2次，成形，颜色如柏油样，量约50-100g/次，无黏液脓血）；是否有排便习惯改变（既往每日1次，现仍规律）；是否有便后肛门疼痛（无）。5.诊疗经过：发病以来是否就诊过（未到医院，自行购买奥美拉唑服用，初始有效，近1周效果减弱）；是否做过检查（如未查血常规、便潜血、胃镜）；曾用药物的剂量及疗程（奥美拉唑20mg每日1次，服用2周后自行停药）。6.一般情况：发病以来饮食是否受限（因怕疼痛减少进食量，以粥、面条为主）；睡眠质量（夜间因疼痛醒2-3次，总睡眠约5小时）；小便是否正常（色、量无异常）。既往史采集要点1.消化系统疾病史：是否有慢性胃炎、消化性溃疡病史（10年前曾因上腹痛诊断“浅表性胃炎”，未规律治疗）；是否有肝炎、胆囊炎病史（否认乙肝、丙肝，无胆结石发作史）。2.手术史：是否有腹部手术史（5年前因阑尾炎行腹腔镜切除术，术后恢复良好）。3.用药史：长期服用药物（无高血压、糖尿病，仅偶尔因头痛服用布洛芬，近3个月因肩颈痛每周服用2-3次）；是否有药物过敏史（青霉素过敏，曾出现皮疹）。个人史采集要点1.饮食及生活习惯：是否长期进食不规律（因工作原因常错过饭点，早餐常不吃，晚餐多在20点后）；是否偏好辛辣、过烫食物（每日吃辣，喜欢火锅）；饮酒频率及量（每周2-3次，每次啤酒2-3瓶，白酒约100ml）；吸烟史（每日10支，已15年）。2.职业与精神压力：程序员工作是否长期久坐（每日坐位超10小时）；近期是否有重大精神刺激（项目截止日期临近，每日需处理大量代码问题，情绪焦虑）。家族史采集要点1.直系亲属是否有消化道疾病史（父亲60岁时诊断“胃溃疡”，未癌变；母亲健在，无相关疾病）；是否有胃癌家族史（否认）。参考答案（模拟医患对话式采集）医师：“您说反复上腹痛3个月，加重1周，能先说说第一次疼是什么时候吗？当时有没有吃什么特别的东西或者熬夜？”患者：“大概3个月前的一个晚上，我加班到凌晨1点，没吃晚饭，突然觉得剑突下烧得慌，像有团火在烧，当时吃了块饼干，慢慢缓解了。之后每周大概疼1-2次，多是饿的时候，吃点东西就好。”医师：“最近1周疼得更厉害了，和之前比有什么不一样？比如疼的位置、感觉？”患者：“这星期疼得更频繁了，每天都疼，有时候半夜能疼醒，疼的位置还是上腹部，但是比之前更尖锐，像刀扎似的。吃饼干也没以前管用了，而且大便变黑了，昨天拉了两次，都是柏油样的。”医师：“黑便大概有几天了？每次量多吗？有没有头晕、乏力？”患者：“大概5天前开始的，每天1-2次，每次量不算多，但这两天站起来的时候有点头晕，没力气，可能和没吃好有关吧。”医师：“除了疼和黑便，有没有反酸、烧心？恶心呕吐过吗？”患者：“反酸挺厉害的，尤其是吃完饭后，躺着的时候更明显，像有酸水往上涌。前天晚上吐了一次，就是吃的晚饭，没见血。”医师：“之前有没有查过胃？比如做胃镜或者幽门螺杆菌检测？”患者：“10年前体检说有浅表性胃炎，没当回事，没做过胃镜。幽门螺杆菌？没查过。”医师：“平时喝酒抽烟吗？工作压力大吗？”患者：“抽烟15年了，每天10支，喝酒的话，每周和同事聚两次，啤酒或者白酒。最近项目赶工，每天加班到10点，吃饭没规律，经常饿肚子。”医师：“家里人有胃不好的吗？比如胃溃疡或者胃癌？”患者：“我爸以前有胃溃疡，现在好了，没听说家里人得胃癌的。”医师：“这3个月体重有变化吗？”患者：“瘦了大概5公斤，因为不敢多吃，怕疼。”医师：“自己吃过什么药吗？效果怎么样？”患者：“疼的时候吃奥美拉唑，刚开始吃一片能管两天，最近吃了也不太管用，还是疼。”通过以上采集，