内科诊所规章制度

内科诊所规章制度一、医疗核心管理制度（一）首诊负责制度1.本诊所接诊的首位接诊医师为首诊责任人，对所接诊患者的诊断、治疗、抢救、转诊等全程负责，不得推诿、拒诊属于本诊所诊疗范围内的患者，超出诊疗范围的需主动告知患者转诊路径，急危重症患者需先实施抢救再按规定转诊，严禁以任何理由延误救治。2.首诊医师接诊时需详细询问病史、规范开展体格检查，必要时开具辅助检查，及时作出初步诊断并制定诊疗方案，对诊断不明确的患者需及时提请上级医师会诊，留存完整诊疗记录。3.急危重症患者（包括急性冠脉综合征、休克、急性呼吸困难、严重心律失常、急性中毒、脑卒中疑似病例等）接诊后需立即开放静脉通路、实施对症抢救，同时联系上级医院转诊，安排具有急救资质的医护人员全程陪同转诊，携带急救设备、急救药品及完整诊疗记录，与接收医院医师当面交接患者病情、已采取的救治措施、用药情况等，双方签字确认后方可离开。4.首诊医师下班前需将未完成诊疗的患者信息、病情状态、后续处置要求交接给接班医师，双方在交接班记录本签字确认，确保诊疗连续性。（二）医师查房制度1.本诊所实行主治医师（副主任医师）、执业医师、执业助理医师三级查房机制，查房范围覆盖门诊留观患者、慢性病随访患者、疑难待诊患者。2.执业医师对所管留观患者每日至少开展2次查房（上午、下午各1次），重点核查患者症状变化、体征改善情况、用药不良反应，调整当日诊疗方案，及时记录病程记录，遇病情变化随时处置并上报上级医师。3.主治医师及以上职称医师每周至少开展2次全科查房，逐一核查留观患者诊疗方案合理性，对疑难病例提出诊断意见和治疗调整建议，对下级医师的诊疗行为进行督导，及时纠正不规范诊疗行为。4.执业助理医师在执业医师指导下开展查房工作，负责测量患者生命体征、记录患者诉求、协助完成诊疗操作，不得独立出具诊疗方案、独立处置急危重症患者。5.查房过程中需严格保护患者隐私，不得在公共区域讨论患者病情，涉及患者隐私的告知需在独立诊室内向患者本人或授权委托人告知。（三）疑难病例讨论制度1.符合以下任一情形的病例需组织全科疑难病例讨论：连续3日诊断不明确者、规范治疗3日症状无明显改善甚至加重者、合并3种及以上慢性基础疾病诊疗方案存在冲突者、存在较高医疗风险的病例、出现严重药物不良反应的病例。2.疑难病例讨论由主治医师及以上职称医师牵头组织，所有在岗医师、护士长参加，必要时邀请外院内科专家参与讨论。3.讨论前经治医师需整理完整病例资料，包括病史、体格检查结果、所有辅助检查报告、诊疗经过、用药记录等，提前12小时发放给参与讨论人员做好准备。4.讨论流程为：经治医师汇报病例→参会人员逐一发表诊疗意见→牵头医师总结形成最终诊断结论和诊疗方案→指定专人负责落实诊疗方案。5.讨论记录需明确标注讨论时间、参会人员、病例摘要、各参会人员意见、最终结论，所有参会人员签字确认后存入患者病历档案，留存期限与病历一致。（四）会诊与转诊制度1.本诊所不能明确诊断、不能规范治疗的病例，需及时组织会诊或转诊，不得超范围执业、冒险诊疗。2.会诊申请由经治医师提出，经上级医师同意后出具会诊申请单，明确标注患者基本信息、病情摘要、会诊目的、要求会诊时间，联系对应专业的会诊专家。普通会诊需在24小时内完成，急会诊需在40分钟内到位，急会诊前需先对患者实施必要的急救处置，不得等待会诊延误救治。3.会诊结束后会诊专家需出具书面会诊意见，签字确认后存入病历，经治医师需按照会诊意见调整诊疗方案，如不采纳会诊意见需书面说明理由并上报诊所负责人备案。4.符合以下情形的患者需及时转诊至上级医院：超出本诊所诊疗范围的、需要开展特殊检查或治疗本诊所不具备条件的、急危重症患者经初步抢救后生命体征相对平稳但需进一步治疗的、患者或家属主动要求转诊且不存在救治风险的。5.转诊前需向患者或家属告知转诊理由、转诊途中风险、拟接收医院信息，取得患者或家属书面同意后方可转诊，急危重症患者转诊必须安排医护人员陪同，不得让患者自行转诊。6.转诊后需在3日内对患者转诊后的诊疗情况进行随访，了解后续诊断治疗结果，存入患者健康档案。（五）交接班制度1.本诊所实行24小时值班制，值班人员包括值班医师、值班护士各1名，值班时间为当日18:00至次日8:00，行政值班由诊所负责人或指定管理人员兼任。2.每班人员需提前15分钟到岗完成交接工作，交班人员需在交班前完成本班工作，整理好交接班资料，接班人员未到岗时交班人员不得擅自离岗。3.交接班内容包括：留观患者的病情、诊疗方案、特殊用药、护理要求、病情变化风险提示；急救设备、急救药品的完好情况及数量；门诊未办结的诊疗事项；消毒隔离工作落实情况；医疗废物存放情况；其他需要告知的注意事项。4.交接班实行“口头交、书面记、床边看”，对急危重症、特殊病情的留观患者需到床边交接，当面核查患者生命体征、管路情况、皮肤状态等。5.交接完成后双方在交接班记录本上签字确认，所有交接班记录本留存期限为3年，接班后出现的问题由接班人员承担相应责任。6.值班人员值班期间不得脱岗、串岗、从事与工作无关的活动，手机保持24小时畅通，遇突发情况立即处置，必要时呼叫上级医师或诊所负责人到场，不得隐瞒病情延误处置。二、病历与处方管理制度（一）病历书写与管理制度1.本诊所病历书写严格执行国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.门诊病历内容需涵盖：就诊时间（精确到分钟）、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查（包括生命体征、阳性体征、必要的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处置意见、用药明细、用法用量、健康指导、医师签字，不得漏项、缺项。3.留观患者需书写留观病历，包括留观病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录单，病程记录每日至少记录1次，病情变化随时记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间。4.门诊病历由患者自行保管的，需留存病历副本或电子备份，由诊所保管的病历统一存放在病历档案室，门诊病历保存期限为15年，留观病历、健康档案保存期限为30年。5.病历查阅、复制需符合法定要求：患者本人持有效身份证件可查阅复制本人病历；患者授权委托人持患者及本人有效身份证件、授权委托书可查阅复制；司法机关、医保部门、卫健部门持法定证明文件可查阅复制，其他任何单位和个人不得随意查阅患者病历，严禁泄露患者病历信息。6.电子病历需设置操作权限，采用电子签名认证，操作日志留存期限为10年，任何人不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历，违反规定的依法追究相关人员责任。（二）处方管理制度1.本诊所处方开具、审核、调剂严格执行《处方管理办法》要求，只有在本诊所注册、取得处方权的医师方可开具处方，执业助理医师开具的处方需经执业医师审核签字后方可生效。2.处方格式符合国家统一标准：普通处方为白色、急诊处方为淡黄色（右上角标注“急诊”）、儿科处方为淡绿色（右上角标注“儿科”）、麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色（右上角标注“麻、精一”）、第二类精神药品处方为白色（右上角标注“精二”）。3.处方开具用量要求：普通处方不得超过7日常用量，急诊处方不得超过3日常用量，慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）需长期用药的，处方用量可延长至30日，但需医师注明理由。麻醉药品、第一类精神药品处方用量严格按照国家规定执行，注射剂每张处方为1次常用量，控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量，其他剂型不得超过3日常用量。4.处方审核由取得药学专业技术职务任职资格的人员负责，严格落实“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。审核不合格的处方需退回医师修改后重新开具，存在严重不合理用药或者用药错误的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，记录备案。5.处方调剂时需再次核对药品信息、患者信息，向患者告知药品用法用量、不良反应、注意事项，确认患者知晓后方可发药。6.处方保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年，保存期满后经诊所负责人批准、卫健部门备案后监督销毁，销毁记录永久留存。三、药品与耗材管理制度（一）药品采购与储存制度1.所有药品均从具有合法资质的药品生产、经营企业采购，索要并留存供货单位资质文件、销售人员授权委托书、药品合格证明文件，不得采购无资质、无合格证明、过期、失效、变质的药品。2.建立药品采购验收台账，如实记录药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、采购数量、采购价格、采购日期、验收结果、验收人签字，台账留存期限不少于5年。3.药品储存严格按照药品说明书要求执行：常温库温度控制在0℃-30℃，阴凉库温度不超过20℃，冷藏库（柜）温度控制在2℃-8℃，所有储存区域相对湿度控制在35%-75%，每日2次记录温湿度，温湿度超出范围时立即采取调控措施。4.药品按剂型、用途分类存放，处方药与非处方药分开、内服药与外用药分开、易串味药品与其他药品分开、特殊管理药品与普通药品分开，设置醒目标识，不得混放。5.特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品）实行专柜双人双锁管理，专用账册记录药品购进、使用、库存情况，做到账物相符，账册保存期限自药品有效期满之日起不少于5年。6.落实药品效期管理制度，距离有效期不足6个月的药品设置红色近效期标识，优先调配使用，过期药品单独存放，标注“过期待销毁”标识，每半年统一报当地药品监督管理部门备案后集中销毁，不得自行处理、不得流入市场。7.每月开展1次药品盘点，盘点误差率不得超过0.3%，出现账物不符时及时查明原因，落实整改措施，记录备案。（二）耗材管理制度1.医用耗材从具有合法资质的生产经营企业采购，索要留存资质文件，建立采购验收台账，记录耗材名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、采购数量、验收人签字，台账留存不少于3年。2.无菌耗材储存于阴凉干燥、通风良好的区域，包装破损、过期、失效的无菌耗材不得使用，一次性医用耗材不得重复使用，使用后按医疗废物处置。3.高值耗材实行实名制管理，使用前向患者告知耗材价格、使用风险，取得患者同意后方可使用，使用记录存入患者病历，做到可追溯。（三）药品不良反应与耗材不良事件上报制度1.发现药品不良反应、医用耗材不良事件时，立即停止使用相关药品、耗材，采取对症处置措施，避免损害扩大。2.一般药品不良反应、耗材不良事件在24小时内上报当地药品不良反应监测中心，严重不良反应、死亡病例立即上报，同时上报当地卫生健康行政部门。3.每季度组织1次药品不良反应、耗材不良事件分析会，梳理风险点，调整本诊所药品、耗材采购目录，避免同类不良事件重复发生。四、消毒隔离与院感防控制度（一）手卫生管理制度1.所有医护人员严格执行《医务人员手卫生规范》，在以下情形必须洗手或进行手消毒：接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。2.洗手采用七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，手消毒采用合格的速干手消毒剂，揉搓至双手干燥。3.各诊室、治疗室、输液室、留观室均配置合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂，每月对医护人员手卫生情况进行采样检测，手卫生合格率达到100%。（二）环境消毒管理制度1.诊疗区域每日通风2次，每次不少于30分钟，自然通风不良的采用机械通风或空气消毒机消毒，每日空气消毒不少于2次，每次1小时，记录消毒时间、消毒人员。2.诊室桌面、诊床、治疗台、输液椅、门把手、扶手等物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后清理。3.治疗室、换药室等无菌区域每月开展空气、物体表面采样检测，菌落总数符合《医院消毒卫生标准》要求，不合格的立即停业整改，合格后方可重新开诊。（三）医疗器械消毒灭菌制度1.医疗器械消毒灭菌实行“一人一用一消毒/灭菌”，进入人体无菌组织、器官的医疗器械（注射器、针头、手术器械等）必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到高水平消毒。2.一次性无菌医疗器械使用前检查包装完整性、有效期，包装破损、过期的不得使用，使用后按感染性医疗废物处置，不得重复使用。3.可重复使用的医疗器械使用后先清洗、再消毒或灭菌，压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每月进行生物监测，监测合格后方可使用，监测记录留存不少于3年。4.常用医疗器械消毒要求：听诊器、血压计袖带每日用75%酒精擦拭1次，遇污染随时消毒；体温计每次使用后用75%酒精浸泡30分钟，冲洗干净后备用；雾化器螺纹管、氧气湿化瓶每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗晾干后备用，专人专用。（四）医疗废物管理制度1.医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物包装袋，损伤性废物放入符合标准的锐器盒，包装袋、锐器盒达到3/4满时采用鹅颈结式封口，贴上标识，标注产生时间、类别、重量。2.医疗废物暂存点设置在远离诊疗区域、人员活动区的位置，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，上锁管理，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过48小时。3.医疗废物交由具有资质的医疗废物处置单位转运，交接时核对医疗废物数量、类别、重量，双方签字确认，转移联单保存不少于3年。4.发生医疗废物泄漏、流失时，立即启动应急预案，采取消毒、隔离措施，上报当地卫健、生态环境部门，避免造成环境污染。（五）传染病防控与上报制度1.落实预检分诊制度，所有进入诊所人员需测量体温、询问流行病学史，发现发热（体温≥37.3℃）、有新冠肺炎等传染病流行病学史的患者，立即引导至临时隔离点，告知患者前往定点发热门诊就诊，同时上报当地疾控中心，不得接诊不明原因发热患者。2.发现法定传染病患者、病原携带者、疑似传染病患者时，按照规定时限上报：甲类传染病、按照甲类管理的乙类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，不得迟报、漏报、瞒报。3.传染病患者接触过的环境、物品严格按照要求消毒，密切接触者按照要求落实隔离、医学观察措施，配合疾控部门开展流行病学调查。五、护理与急救管理制度（一）护理工作制度1.所有护理人员必须取得护士执业证书，在本诊所注册，执业范围符合要求，不得无证上岗、超范围执业。2.护理操作严格落实“三查七对”制度：操作前查、操作中查、操作后查，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，核对无误后方可实施操作。3.输液患者严格落实巡视制度，输液过程中每30分钟巡视1次，观察患者输液部位有无渗漏、有无输液反应、病情有无变化，发现异常立即停止输液，报告医师处置，保留剩余药液和输液器送检，做好记录。4.过敏体质患者用药前详细询问过敏史，需要做皮试的药品必须先做皮试，皮试阴性后方可使用，皮试阳性的在病历、处方、床头卡上标注醒目的过敏标识，告知患者及家属禁用该类药品。5.留观患者护理：长期卧床患者每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；留置管路患者妥善固定管路，保持管路通畅，观察引流液性状、量，做好记录；每日监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，病情变化随时监测。（二）急救管理制度1.急救设备配置：诊所配置除颤仪、心电监护仪、吸氧装置、吸痰器、简易呼吸器、负压吸引装置、急救药品箱等急救设备，满足常见急危重症抢救需求。2.急救设备实行“四定”管理：定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维修，每日交接班时核查设备状态、药品数量，急救设备完好率达到100%，急救药品缺失、近效期的立即补充更换，不得因设备、药品缺失延误抢救。3.急危重症抢救流程：患者突发病情变化时，首接医护人员立即实施抢救，同时呼叫其他人员配合，按照对应疾病的抢救规范处置，抢救过程中由专人记录抢救时间、病情变化、处置措施、用药情况，抢救结束后6小时内补记完整抢救记录。4.每季度组织1次全体医护人员急救技能培训，培训内容包括心肺复苏、过敏性休克抢救、急性左心衰抢救、呼吸道异物梗阻急救等，每年开展2次急救技能考核，考核合格率100%，不合格的离岗培训，合格后方可上岗。六、患者权益保障与医疗纠纷处理制度（一）患者权益保护制度1.保障患者知情同意权：实施有创操作、特殊检查、特殊治疗、高风险用药、临床试验前，向患者或其授权委托人如实告知诊疗目的、诊疗风险、获益情况、替代方案、费用情况，取得患者或家属书面同意后方可实施，不得隐瞒风险、误导患者。2.保障患者隐私权：严格保护患者个人信息、病情信息、病历信息，不得向无关人员泄露患者信息，诊室实行“一医一患一诊室”，就诊时无关人员不得进入，涉及患者隐私的病情告知在独立区域进行。3.保障患者选择权：患者有权选择诊疗方案、选择用药品种，不得强制患者接受不必要的诊疗服务、强制购买指定药品或耗材。（二）投诉处理制度1.在诊所显著位置公示投诉电话、投诉信箱，安排专人负责投诉处理，工作人员接到投诉后第一时间登记投诉人信息、投诉事项、投诉时间，能当场答复的当场答复，不能当场答复的3个工作日内告知投诉人处理进度，15个工作日内办结反馈。2.投诉办结后梳理投诉反映的问题，制定整改措施，避免同类问题重复发生，投诉处理记录留存不少于3年。（三）医疗纠纷处理制度1.发生医疗纠纷时，第一时间安抚患者及家属情绪，引导患者通过合法途径解决纠纷，避免矛盾激化。2.患者要求复制病历的，按照规定为患者复制病历资料，需要封存病历、药品、耗材、输液器等物品的，在医患双方共同在场的情况下封存，封存件由诊所保管。3.医疗纠纷解决途径：医患双方自愿协商、申请医疗纠纷人民调解委员会调解、申请卫生健康行政部门行政调解、向人民法院提起诉讼，不得采取私了、瞒报的方式处理重大医疗纠纷。4.医疗纠纷处置完毕后，组织全科人员分析纠纷原因，落实整改措施，对存在过错的责任人按照规定追究责任。七、人员与财务管理制度（一）人员管理制度1.所有医护人员必须具备相应的执业资质，注册在本诊所，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不得聘用被吊销执业证书的人员。2.医护人员每年完成不少于25学分的继续医学教育，其中一类学分不少于5学分，每2年参加医师、护士定期考核，考核合格后方可继续执业。3.落实考勤制度，上下班实行打卡管理，迟到早退10分钟以内扣发当月绩效50元，迟到早退超过30分钟按旷工半天处理，旷工1天扣发3天工资，连续旷工3天以上或累计旷工7天以上的予以辞退。4.医德医风管理制度：严禁收受患者红包、礼品、宴请，严禁接受药品、耗材、设备供应商的回扣、提成，严禁开具大处方、过度检查、过