中国医科大学2025 《病理学 》本科实践考试题答案

中国医科大学2025《病理学》本科实践考试题答案一、大体标本判读题（共15小题，每小题4分，共60分）1.标本为成人单侧完整肺组织，体积较正常肺增大2.3倍，胸膜表面紧张且散在多发黄白色脓性渗出斑，肺叶切面实变，呈均匀灰黄色，边缘可见直径2.1cm的类圆形空洞，洞内残留坏死组织碎屑，支气管断端可见脓性分泌物溢出。病理诊断为大叶性肺炎灰色肝样变期继发局限性肺脓肿。判读依据：正常成人单侧肺重量为1000~1200g，该标本称重2720g，符合炎性充血渗出导致的体积增大表现；胸膜表面的脓性渗出为中性粒细胞渗出覆盖所致，切面实变无正常含气海绵状结构，提示肺泡腔被纤维素、中性粒细胞完全填充，灰黄色均质外观符合灰色肝样变期红细胞已完全崩解消失的特征；切面上的类圆形空洞边界清晰无浸润性生长边缘，洞壁附大量灰黄色坏死组织，符合金黄色葡萄球菌感染破坏局部肺实质、液化坏死物排出后形成的局限性脓肿腔特征。临床关联要点：该类标本对应的患者多为青壮年受凉后出现高热、咳铁锈色痰病史，若未及时干预，细菌突破肺泡间隔引发局灶性坏死液化，后续可出现咳大量脓臭痰、患侧胸痛表现，若脓肿破入胸膜腔可继发脓气胸。2.标本为已剖开的心脏，左心室侧壁心内膜下可见范围约4.2cm×2.8cm的灰白色瘢痕区域，局部心内膜皱缩凹陷，对应区域心肌层厚度仅为正常左室后壁心肌的1/2，心外膜侧可见冠状动脉左前降支走行区管壁增厚，管腔狭窄程度超过90%。病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病合并陈旧性透壁性心肌梗死。判读依据：正常左室侧壁心肌厚度为1.2~1.5cm，该病变区域心肌厚度仅0.5cm，符合心肌坏死完全后由纤维结缔组织增生替代形成瘢痕的大体表现；病变呈灰白色、质地坚韧、无充血水肿征象，提示梗死发生时间已超过3个月，处于陈旧性修复阶段；对应的左前降支管腔重度狭窄，是心肌梗死发生的直接病因，冠状动脉粥样硬化斑块继发脂质沉积、纤维帽增厚、甚至不完全血栓机化均可导致管腔进行性狭窄，在患者劳力性耗氧增加时即可诱发心肌持续性缺血坏死。临床关联点：该类患者既往多有急性胸痛持续超过30分钟、心肌酶学显著升高病史，陈旧性梗死瘢痕区域收缩力显著下降，是后续继发室壁瘤、附壁血栓形成、恶性心律失常的高危病理基础。3.标本为完整切除的甲状腺组织，体积较正常甲状腺增大4倍，表面光滑无结节，切面呈均匀灰红色、质地松软，类似肌肉外观，无囊变、钙化灶。病理诊断为弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。判读依据：正常成人甲状腺重量为20~30g，该标本称重127g，符合甲状腺滤泡上皮弥漫性增生导致的体积增大表现；切面无实性结节、无纤维间隔分隔，排除结节性甲状腺肿的结节性分布特征；质地松软、灰红色均质外观提示滤泡腔内胶质含量少，间质内可见大量血管充血及淋巴细胞浸润，符合毒性甲状腺肿的大体表现。临床关联点：患者多为20~40岁女性，临床出现高代谢综合征、突眼、甲状腺功能T3/T4显著升高表现，经抗甲状腺药物治疗后甲状腺体积可出现不同程度回缩。4.标本为部分切除的肝硬化肝脏，右叶内可见一最大径7.3cm的孤立巨块型占位，切面灰黄质脆，伴局灶性出血坏死，周围肝组织被均匀分布的细小结节替代，结节直径均小于1cm，肝门部可见3枚肿大的灰白色淋巴结。病理诊断为原发性肝细胞癌（巨块型）合并小结节性肝硬化。判读依据：占位病变无完整包膜，浸润性破坏周围肝实质，切面灰黄色提示肿瘤细胞内富含脂质，符合肝细胞癌的大体外观；周围肝组织弥漫分布直径<1cm的细结节，间隔为窄的纤维条索，提示为病毒性肝炎继发的小结节性肝硬化，而非酒精性肝硬化常见的大结节性改变；肝门部淋巴结肿大是肿瘤经淋巴道转移的直接证据。临床关联点：该类患者90%以上有慢性乙型或丙型病毒性肝炎感染史，血清甲胎蛋白检测阳性率超过70%，远期预后较差。5.标本为沿胃大弯剖开的部分胃组织，胃窦小弯侧黏膜面可见一直径2.2cm的类圆形缺损，缺损边缘整齐，黏膜皱襞向缺损处集中延伸，缺损底部质地硬，深达肌层，切面可见缺损周围胃壁增厚。病理诊断为慢性胃溃疡。判读依据：溃疡直径<2.5cm、边缘规整无隆起外翻、黏膜皱襞集中的特征可与溃疡型胃癌的火山口样形态、边缘结节状隆起、皱襞中断特征鉴别；溃疡底部深达肌层提示病变为慢性经过，表面覆盖的少量灰黄色渗出物为炎性坏死组织。临床关联点：患者多有周期性上腹痛、进食后缓解的病史，长期未干预可继发幽门梗阻、溃疡穿孔、溃疡出血等严重并发症，癌变概率低于1%。6.标本为手术切除的双侧肾脏，体积较正常肾增大1.5倍，表面光滑呈苍白外观，皮质表面可见散在分布的点状出血灶，切面皮质增厚，皮质与髓质分界模糊。病理诊断为新月体性（急进性）肾小球肾炎。判读依据：肾体积增大、苍白色是肾小球毛细血管壁基底膜严重损伤、新月体大量形成导致肾实质缺血的表现；表面点状出血是基底膜断裂后红细胞漏出到肾囊腔、渗到肾被膜下的特征性大体表现，可与其他类型肾炎鉴别。临床关联点：患者多在起病数周内出现少尿、无尿、肾功能进行性衰竭表现，血清抗GBM抗体可呈阳性，未及时干预多进展为终末期肾衰竭。7.标本为根治术切除的女性乳腺组织，外上象限可见一直径3.4cm的质硬肿块，与周围正常乳腺组织分界不清，切面灰白色、呈放射状条索状浸润性生长，无包膜，对应区域乳腺表面皮肤可见橘皮样改变，乳头凹陷。病理诊断为乳腺浸润性导管癌（非特殊类型）。判读依据：肿块无包膜、呈浸润性条索状生长、质地硬如岩石的表现是浸润性导管癌的典型大体特征；皮肤橘皮样改变是癌组织浸润真皮内淋巴管、导致局部淋巴回流障碍、皮肤水肿而毛囊处相对凹陷形成的特征性体征，乳头凹陷是癌组织浸润乳管牵拉乳头所致。临床关联点：该类患者多为40岁以上女性，部分可在腋窝触及肿大的质硬融合淋巴结，ER、PR、HER2免疫组化检测结果可指导后续靶向及内分泌治疗方案选择。8.标本为沿结肠剪开的肠管，黏膜表面弥漫覆盖一层灰黄色似糠皮样的膜性渗出物，部分区域假膜已经脱落形成大小不等的浅表溃疡，溃疡深度局限于黏膜层。病理诊断为细菌性痢疾（假膜性肠炎）。判读依据：弥漫性分布的假膜性渗出物是由渗出的纤维素、中性粒细胞、坏死黏膜组织、红细胞共同构成的特征性改变，溃疡浅表、无沿肠轴纵行分布特征可与肠伤寒、肠结核的溃疡形态鉴别。临床关联点：患者多有不洁饮食史，临床表现为发热、腹痛、黏液脓血便、里急后重症状，经抗炎治疗后溃疡愈合不留明显瘢痕。9.标本为剖开的腹主动脉，内膜表面可见大量散在分布的灰黄色隆起斑块，部分斑块发生破溃形成粥样溃疡，斑块内可见黄白色黏稠粥样脂质物质，腹主动脉管腔局部狭窄，对应髂动脉分叉处可见附壁血栓附着。病理诊断为腹主动脉粥样硬化继发粥样溃疡、附壁血栓形成。判读依据：内膜表面的纤维斑块及粥样物质沉积是动脉粥样硬化的特征性大体表现，斑块分布累及腹主动脉全段，无节段性血管壁全层炎症改变，可与结节性多动脉炎鉴别。临床关联点：长期未干预的患者可继发腹主动脉瘤，斑块内的粥样碎屑脱落可导致下肢动脉栓塞、出现下肢间歇性跛行甚至坏疽。10.标本为肺内手术切除的孤立结节性病变，直径3cm，呈类圆形，边界清晰有薄层纤维包膜包裹，病变内部可见分层状的干酪样坏死组织，结节周围肺组织可见散在的纤维条索状病灶。病理诊断为肺结核球。判读依据：类圆形、包膜完整、内部为干酪样坏死的特征可与周围型肺癌的分叶状、边缘毛刺状浸润生长表现鉴别，结节周围肺组织的纤维条索状病灶是既往肺结核播散后残留的陈旧性病灶。临床关联点：结核球属于继发性肺结核的静止期类型，无明显结核中毒症状，抗结核药物难以渗透包膜发挥作用，直径>2cm的结核球多建议手术切除。二、组织切片镜下识图题（共10小题，每小题7分，共70分）1.镜下可见局部宫颈鳞状上皮全层细胞异型性显著，细胞大小形态不一，核分裂象易见，可见病理性核分裂，异型细胞累及上皮全层但未突破基底膜向下浸润，固有层内可见多量淋巴细胞、浆细胞浸润。病理诊断为宫颈鳞状上皮原位癌。判读依据：异型细胞范围占据上皮全层，基底层细胞极性完全消失，表层无正常鳞状上皮分层结构，无角化珠形成提示分化程度较低，基底膜完整无断裂、固有层内无异型上皮细胞巢浸润是和浸润性鳞状细胞癌的核心鉴别点；炎症细胞浸润为上皮异型增生继发的局部免疫反应，不属于肿瘤性改变。临床关联提示：该病变属于宫颈上皮内瘤变CIN3级范畴，患者无特异性临床症状，多为TCT筛查发现异型细胞后行宫颈活检确诊，及时行宫颈锥切术可完全治愈，5年生存率接近100%，若未干预约65%的患者可在5~10年内进展为浸润性鳞状细胞癌。2.镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，肾小球毛细血管基底膜外侧可见大量钉突样结构形成，银染下基底膜呈梳齿状改变，肾小球内无明显细胞增生，肾小球固有细胞数目无异常增多，肾小管上皮细胞可见空泡变性，肾间质内可见少量炎症细胞浸润。病理诊断为膜性肾小球肾炎（膜性肾病）。判读依据：基底膜外侧钉突形成是膜性肾病的特征性病理表现，无系膜细胞增生、无新月体形成可与其他肾小球肾炎分型鉴别。临床关联点：该类患者80%表现为肾病综合征，大量蛋白尿持续不易缓解，是成人肾病综合征最常见的病理类型之一，远期约40%患者可缓慢进展为终末期肾衰竭。3.镜下可见心肌间质血管周围存在局灶性肉芽肿性病变，肉芽肿中心可见红染无结构的纤维素样坏死物质，周围环绕增生的风湿细胞、淋巴细胞、浆细胞，风湿细胞体积大，胞质丰富呈嗜碱性，核大呈枭眼样外观。病理诊断为风湿性心肌炎合并风湿小体（Aschoff小体）形成。判读依据：间质血管旁的肉芽肿性结构、中央纤维素样坏死、特征性风湿细胞是风湿小体的确诊依据，不属于一般细菌感染导致的化脓性肉芽肿。临床关联点：该病变多见于风湿热急性期患者，反复发作风湿小体机化可形成心肌间质小瘢痕，最终导致慢性风湿性心脏病。4.镜下可见肺间质内存在大量同心圆状排列的玻璃样变胶原纤维构成的结节，结节直径约2~5mm，结节内胶原纤维层次分明，中心可见闭塞的小血管断面，结节周围肺组织可见明显弥漫性纤维化。病理诊断为硅肺硅结节形成。判读依据：玻璃样变的同心圆状纤维结节、无干酪样坏死物质可与结核结节鉴别，患者有长期二氧化硅粉尘接触史，硅结节融合可形成硅肺团块，后续可继发肺源性心脏病、自发性气胸等严重并发症。5.镜下可见淋巴结正常结构完全破坏，背景为大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞混合性浸润，散在分布体积巨大的双核肿瘤细胞，两个细胞核呈镜影状排列，核内可见巨大嗜酸性核仁，即典型R-S细胞。病理诊断为霍奇金淋巴瘤（经典型，混合细胞型）。判读依据：镜影状双核R-S细胞是霍奇金淋巴瘤的特征性诊断细胞，背景大量反应性炎症细胞浸润符合该类肿瘤的病理特征。临床关联点：该类型淋巴瘤好发于中青年人群，采用ABVD化疗方案长期治愈率可超过70%。三、病理临床配对分析题（共8组案例，每小题10分，共80分）第1组：48岁男性，有20年慢性乙肝病史，近期出现右上腹疼痛、体重下降，甲胎蛋白持续升高超过400ng/ml，大体标本可见右肝叶内直径6.5cm的巨块型肿块，边界不清，切面灰黄色质软，周围肝组织呈弥漫性细结节状硬化。该病例最终病理诊断为原发性肝细胞癌，镜下可见异型肝细胞排列成巢状，血窦结构丰富，部分癌细胞胞质内可见胆汁颗粒，癌细胞浸润性生长突破原有肝小叶结构，肿瘤间质成分极少。诊断过程中需重点与肝转移性胃肠道腺癌、肝局灶性结节性增生鉴别：肝转移性腺癌多存在多灶性分布的肝内结节，患者既往有胃肠道恶性肿瘤手术史，镜下可见腺管样结构、无胆汁分泌；肝局灶性结节性增生大体可见中央星状纤维瘢痕，无细胞异型性。该患者的肝硬化背景是肝癌发生的最高危因素，术后需长期随访监测肿瘤复发。四、大体病理综合论述题（共2小题，每小题12分，共24分）第1题：结合实践考核中观测的大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎三类标本，三者的病理差异体现在五个维度：一是好发人群差异，大叶性肺炎好发于无基础肺部疾病的青壮年，小叶性肺炎好发于卧床的老年体弱患者、婴幼儿，间质性肺炎好发于各年龄段病毒感染人群；二是大体特征差异，大叶性肺炎病变占据单个肺叶或肺段，呈弥漫性实变无散在灶状病灶，小叶性肺炎病变散在分布于双肺下叶支气管周围，是直径1cm左右的散在实变灶，间质性肺炎大体实变程度轻，肺间质增厚、肺泡腔渗出物少；三是镜下特征差异，大叶性肺炎肺泡腔以纤维素、中性粒细胞渗出为主，小叶性肺炎病变区以细支气管为中心，肺泡腔以脓性渗出为主，间质性肺炎以肺间质内淋巴细胞、单核细胞浸润为主；四是并发症差异，大叶性肺炎并发症少见，仅重症者出现肺脓肿、感染性休克，小叶性肺炎易继发呼吸衰竭、心力衰竭，间质性肺炎易后续遗留肺间质纤维化。临床诊疗过程中需根据病理分型差异选择对应抗感染方案，避免过度用药。五、病理实操技能考核题（共2小题，每小题8分，共16分）第1题：病理大体标本取材的规范操作要点包含五方面：一是离体标