血液透析护理疑难病例讨论记录范文

血液透析护理疑难病例讨论记录范文讨论时间：2024年3月19日14:30-16:30讨论地点：血液净化中心示教室主持人：张某某（肾内科护士长、副主任护师）参加人员：王某某（血管通路专科护士、主管护师）、刘某某（血液净化专科护士、主管护师）、陈某某（营养科专科护士、主管护师）、赵某某（感染管理科专员、主管护师）、周某某（心理护理专科护士、护师）、郑某某（责任护士、护师）、规培护士3名病例汇报人：郑某某一、病例基本情况（一）一般资料患者李某某，男性，68岁，住院号：2024031207，透析号：HD2022101709，2024年3月12日因透析中寒战高热伴血压下降急诊入院。原发病为2型糖尿病肾病，既往有高血压病史30年（最高血压192/105mmHg，平素规律服用氨氯地平、美托洛尔降压，血压控制在140-160/80-90mmHg）、2型糖尿病病史28年（既往用预混胰岛素30R早晚皮下注射，血糖波动大，空腹血糖7.2-16.8mmol/L）、冠心病病史12年（2021年行PCI术植入2枚冠脉支架，平素规律服用阿司匹林、氯吡格雷）、痛风病史8年，青霉素类药物过敏史。（二）透析相关病史患者2022年10月因eGFR降至5.2ml/min/1.73㎡、Scr784μmol/L，开始规律血液透析治疗，初始方案为每周3次，每次4小时，采用左前臂自体动静脉内瘘为血管通路，血流速230-250ml/min，高通量透析器（膜面积1.8㎡），透析液流量500ml/min，每次超滤量2.8-3.5kg，规律监测KT/V维持在1.2-1.3之间。2023年6月因内瘘血栓形成行溶栓术失败，改为右颈内静脉长期导管透析，2023年11月出现导管相关性血流感染（致病菌为表皮葡萄球菌），拔管后留置左股静脉临时导管过渡，2024年1月行右前臂肱动脉-贵要静脉袢式人工血管内瘘成形术，术后8周评估内瘘成熟后开始穿刺使用，穿刺采用区域穿刺法，未严格落实绳梯穿刺原则。（三）本次发病及诊疗情况2024年3月12日患者透析1小时后出现寒战，随即体温升至39.7℃，伴胸闷、气促、恶心，透析2.5小时时血压降至82/45mmHg，立即停止超滤，输注0.9%氯化钠注射液200ml后血压升至95/56mmHg，提前下机急诊收入院。入院查体：T39.2℃，P124次/分，R28次/分，BP86/49mmHg，SPO₂91%（未吸氧），慢性病容，贫血貌，口唇发绀，双肺底可闻及散在湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右前臂人工血管内瘘震颤减弱、搏动增强，近吻合口穿刺点周围2cm范围红肿、皮温升高，挤压可见淡黄色脓性渗液，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查结果：①血常规：Hb72g/L，RBC2.41×10¹²/L，WBC18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，PLT87×10⁹/L；②生化指标：Scr826μmol/L，BUN28.7mmol/L，血尿酸582μmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.78mmol/L，血磷2.86mmol/L，血清白蛋白28.2g/L，前白蛋白142mg/L，空腹血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；③感染指标：C反应蛋白128.6mg/L，降钙素原12.3ng/ml；④血管超声：右前臂人工血管近吻合口处附壁血栓形成，血管狭窄率75%，周围软组织肿胀伴3.2cm×1.8cm液性暗区；⑤血培养：外周血与透析导管血均培养出甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），药敏试验提示对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感，对青霉素、头孢类、喹诺酮类药物耐药。目前临床治疗方案：①抗感染：万古霉素1.0g，每72小时透析结束后静脉输注；②降压：氨氯地平5mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd；③降糖：胰岛素泵基础量12U/天，三餐前4U餐时大剂量，根据血糖实时调整；④并发症管理：重组人促红素10000U每周1次皮下注射，蔗糖铁100mg每2周透析时静脉输注，左卡尼汀1g每次透析结束后静脉输注，碳酸镧咀嚼片0.5g餐中嚼服tid；⑤透析方案：临时留置右颈内静脉无cuff导管为透析通路，每周3次，每次4.5小时，高通量透析器，血流速200ml/min，透析液流量500ml/min，透析液钠浓度138mmol/L、钾浓度2.0mmol/L、钙浓度1.5mmol/L，每次超滤量3.2-3.8kg。二、目前存在的护理疑难问题1.血管通路管理矛盾：患者人工血管内瘘同时合并感染、狭窄、血栓三重问题，感染期穿刺存在感染扩散、败血症风险，长期使用临时导管又会增加新的导管相关性感染、血栓风险，如何平衡感染控制与通路功能维护是首要难点。2.透析并发症防控难度大：患者合并冠心病、糖尿病肾病基础病，血流动力学稳定性差，近1周透析过程中3次出现症状性低血压（收缩压最低降至78mmHg），伴心慌、胸闷，每次需暂停超滤、输注100-200ml生理盐水后方可缓解，同时存在高钾血症、水电解质紊乱，如何优化透析护理流程、减少透析相关并发症、保障透析充分性是核心问题。3.营养与血糖管理难度大：患者血清白蛋白28.2g/L，属于中度营养不良，同时合并糖尿病，血糖波动幅度大，透析日与非透析日胰岛素清除率差异大，容易出现高血糖或低血糖，患者既往饮食依从性差，存在高钾、高磷、高糖饮食摄入史，如何制定个体化的营养与血糖管理方案是重点。4.心理干预与依从性提升困难：患者长期透析已2年，先后经历自体动静脉内瘘血栓、长期导管感染、人工血管病变等多次通路故障，本次又确诊MRSA感染，担心传染家属、担心后续无可用透析通路，PHQ-9抑郁筛查评分为15分（中度抑郁），近3天多次拒绝服药、拒绝测血糖，健康宣教接受度低，如何改善心理状态、提升治疗依从性是难点。5.多重耐药菌感染防控压力大：MRSA属于接触传播的多重耐药菌，血液净化中心患者免疫力低下、血管通路多，若防控不到位容易出现院感暴发，如何落实全流程的感控措施、避免交叉感染是感控管理的核心要求。三、专科讨论发言（一）责任护士郑某某发言我作为患者的管床责任护士，现将近1周的护理问题补充说明：①患者目前每日尿量约200ml，每日饮水量约1200ml，明显超出限制，每日体重增长1.2-1.5kg，导致每次超滤量偏大，是诱发低血压的重要原因；②患者人工血管穿刺点每日换药仍有脓性渗液，渗液培养结果与血培养一致为MRSA，患肢肿胀明显，患者主诉穿刺点疼痛评分4分（数字疼痛评分法）；③患者家属因担心被传染，近1周仅探视1次，患者情绪低落，多次表示“不想治了”，上周曾自行减少胰岛素注射剂量，导致血糖升至22.3mmol/L；④透析过程中患者血流速最高只能开到200ml/min，临时导管偶有抽吸不畅，需要调整体位，最近1次KT/V检测结果为1.08，未达到透析充分性要求。（二）血管通路专科护士王某某发言针对患者人工血管的三重问题，首先明确感染控制优先的原则：①当前感染未得到控制前绝对禁止穿刺人工血管，避免感染进入血液引发全身败血症，目前临时导管作为过渡通路，需做好导管维护，避免新的感染发生；②人工血管局部感染处理：每日用0.5%聚维酮碘消毒创面2次，消毒范围覆盖红肿区域外5cm，待干后外敷莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖，渗液较多时随时更换敷料，取渗液做细菌培养，每周2次评估局部红肿、渗液消退情况；③感染控制后的通路处理：连续3次血培养阴性、局部红肿渗液完全消退后，复查血管超声评估狭窄和血栓情况，目前狭窄率75%符合经皮腔内血管成形术（PTA）指征，血栓为附壁陈旧性血栓，PTA扩张后若血流恢复可继续使用人工血管，若血栓堵塞管腔可联合尿激酶靶向溶栓，溶栓前需评估患者凝血功能，避免出血风险；④后续人工血管穿刺要求：严格落实绳梯穿刺法，每次穿刺点距离上次穿刺点至少1cm，避开吻合口3cm以上，动脉穿刺针朝向吻合口方向、静脉穿刺针朝向心脏方向，穿刺角度30-45度，见回血后压低角度进针0.5cm即可，避免反复穿刺损伤血管内膜，透析结束后按压穿刺点15-20分钟，按压力度以不出血、可触及血管震颤为宜，禁止用弹力绷带环形绑扎超过30分钟；⑤健康宣教：指导患者每日早中晚3次自我监测内瘘震颤，每次1分钟，若震颤减弱、消失或局部出现红肿疼痛，立即告知医护人员，避免患肢提重物、测血压、输液、受压，睡觉时避免侧卧于患肢侧。（三）血液净化专科护士刘某某发言针对患者透析过程中的血流动力学不稳定和透析充分性不足的问题，优化透析护理方案如下：①透析参数调整：采用低温联合钠超滤梯度透析模式，透析液温度调整为35.5℃，可提升外周血管阻力，减少低血压发生率，钠浓度采用梯度模式，前2小时142mmol/L、后2.5小时逐步降至138mmol/L，超滤采用阶梯式模式，前2小时完成总超滤量的60%，后2.5小时完成剩余40%，避免后期血容量快速下降诱发低血压；②透析中监测：每30分钟测量1次血压、心率、呼吸、SPO₂，若收缩压低于100mmHg立即减慢超滤速度，低于90mmHg暂停超滤，给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注或0.9%氯化钠注射液100ml输注，若血压仍不回升遵医嘱使用升压药物，透析过程中常规给予2L/min低流量吸氧，避免心肌缺血诱发心绞痛；③临时导管护理：每次透析前严格检查导管出口有无红肿渗液，用0.5%聚维酮碘消毒导管口2次，每次消毒时间不少于15秒，严格执行无菌操作，禁止经导管抽血、输液（紧急情况除外），透析后用10mg/ml的肝素盐水封管，动静脉端按照管腔标识容量各封1.2ml，每周更换导管出口敷料2次，渗湿、污染时立即更换；④透析充分性保障：目前每次透析4.5小时，血流速调整至220ml/min，可满足KT/V≥1.2的要求，每月监测1次KT/V、尿素氮下降率，若连续2次KT/V低于1.2，可考虑增加透析频次至每周4次，或加用血液灌流每月2次，清除中大分子毒素；⑤高钾血症防控：每次透析前常规检测血钾，透析液钾浓度维持2.0mmol/L，若血钾高于6.5mmol/L，可在透析前给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注、50%葡萄糖注射液50ml联合胰岛素6U静脉输注，降低血钾水平。（四）营养科专科护士陈某某发言患者目前中度营养不良合并糖尿病、高钾高磷血症，制定个体化营养方案如下：①营养摄入计算：患者干体重为58kg，血液透析患者蛋白质摄入量为1.2-1.4g/kg·d，优质蛋白占比≥50%，即每日需摄入蛋白质70-82g，相当于1个鸡蛋（7g）、250ml纯牛奶（8g）、100g瘦猪肉（20g）、100g草鱼（17g），剩余20-30g蛋白质可由大豆制品、主食提供；热量摄入为30-35kcal/kg·d，即每日总热量1740-2030kcal，碳水化合物占比50%、脂肪占比30%、蛋白质占比20%，避免精制糖摄入，用燕麦、荞麦等粗粮代替1/3精米白面，减少血糖波动；②水电解质控制：每日总摄入量为前1天尿量+500ml，患者每日尿量200ml，即每日总饮水量（包括粥、汤、水果、蔬菜中的水分）不超过700ml，用带刻度的杯子喝水，避免吃粥、汤面、西瓜等含水量高的食物；每日钾摄入量不超过2000mg，避免吃香蕉、橙子、土豆、紫菜、菌类等高钾食物，蔬菜焯水3分钟后再炒制，可减少30%-50%的钾含量；每日磷摄入量不超过800mg，避免吃动物内脏、坚果、加工肉制品、碳酸饮料等高磷食物，指导患者餐中嚼服碳酸镧，避免与其他药物同时服用，影响药效；③血糖管理：透析过程中会清除约30%的胰岛素，因此透析当日三餐前胰岛素剂量减少2U，透析中若出现心慌、出汗、手抖、饥饿感等症状，立即测量血糖，若血糖低于3.9mmol/L，给予15g碳水化合物（如4块苏打饼干、半块面包），15分钟后复测血糖，若仍低于3.9mmol/L重复给药；非透析日按照原胰岛素剂量注射，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前共5次血糖，血糖控制目标为空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L；④营养监测：每月监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、电解质，每3个月监测糖化血红蛋白，每周评估1次饮食摄入情况，及时调整营养方案。（五）感染管理科专员赵某某发言针对患者MRSA感染的感控要求，落实以下防控措施：①接触隔离：将患者安置在单人隔离病房，床头、病历、透析机旁张贴“接触隔离”标识，禁止与留置血管通路、有开放伤口、免疫低下的患者同室；②人员防护：医务人员、家属接触患者前需戴手套，接触患者血液、体液、渗液时需穿隔离衣，接触患者或周围环境后立即用七步洗手法洗手，或用含醇速干手消毒剂消毒，手卫生合格后方可接触其他患者；③用物管理：患者的血压计、听诊器、体温表、止血带等物品专人专用，禁止交叉使用，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面2次，透析机每次使用后用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，患者的被服、敷料若被渗液、血液污染，立即更换，用黄色医疗垃圾袋双层封装，标注“多重耐药菌感染”标识后转运；④感染监测：每周2次检测C反应蛋白、降钙素原，每周1次血培养，连续3次血培养阴性、局部感染症状完全消退后方可解除接触隔离，感染控制后人工血管首次穿刺前需再次做血管超声排除局部脓肿，避免感染复发。（六）心理护理专科护士周某某发言患者目前中度抑郁，主要诱因包括经济压力、通路焦虑、家属支持不足，制定心理干预方案如下：①建立信任关系：每日至少与患者沟通15分钟，耐心倾听其诉求，避免说教，共情患者长期透析的痛苦，告知其目前的治疗方案已经解决了大部分问题，增强治疗信心；②家属支持干预：与家属沟通，讲解MRSA的传播途径和防护措施，告知只要做好手卫生、接触时戴手套，不会被传染，鼓励家属每日探视30分钟，陪伴患者聊天，给予情感支持；③认知干预：给患者讲解血液透析通路的相关知识，告知人工血管感染控制后经PTA扩张可使用5-8年，即使再次出现问题也可以重建通路，不存在“无通路可用”的情况，同时联系医保专员给患者讲解透析报销政策，目前门诊透析报销比例达90%，每月自付费用仅300-500元，减轻经济顾虑；④放松训练：指导患者做腹式呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪，若2周后PHQ-9评分仍≥10分，建议请精神科会诊，必要时给予抗抑郁药物治疗。四、综合护理干预方案经讨论后明确以下分层护理责任，确保各项措施落实到位：1.责任护士职责：每日监测患者生命体征、出入量、体重增长情况，落