服务商无外资背景情况调查表全

服务商无外姿背景情况调查表

公司：

因XXXX有限公司管理需要,鉴于您是本司的服务商，现特向贵公

司进行无外资（含港澳台）背景调查。

请贵公司如实填写本调查表并提供有关材料。如贵公司提供的材料

为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明〃该副本与正本一致〃或

〃该复印件与原件一致〃的字样并请公司盖章确认，并对本表及提供资

料原件扫描或拍照一并提交。

自然人股东涉及多人的，可复制相应表单填写；法人股东公司股东

涉及多人，可复制相应表单填写;董事、高管参照自然人股东样式填写。

电子文件命名格式：无外资背景调查表-公司简称。

一、服务商公司的基本情况

公司名称统一社

会

信用代

码

类型注册资

本

注册地址实缴资

本

经营地址营业期

限

二、法定代表人基本情况

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生日

期

政治面籍贯工作年

貌月

民族婚姻状学历

况

毕业院专业

校

户籍地身份证

址号

现居住邮编

地

邮箱手机号

是否股东股权比担任法定代表人日期

例

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历（从最高学历开始，留学经历必填）

起止时间学校名称所学专业学位学

历

最近五年的工作经历

工作期间工作单位或兼职单位职务

与法定代表人关系密切的家庭成员基本信息

亲属姓名身份证号码工作单位职务持有公司股权

关系比例

父亲

母亲

配偶

子女

兄弟

姐妹

配偶

兄弟

姐妹

备注请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满

18周岁的）。子女包括子女配偶，兄弟姐妹含配偶的兄弟姐妹。

与法定代表人关系密切的家庭成员涉外信息

姓名国籍涉外长投资涉外企业涉外企业就业名称

期名称

居留权

三、自然人股东基本情况（5%以上股权的股东填写）

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生

日期

民族婚姻状况学历

是否股东股权比例是否

高管

户籍地址身份

证号

现居住地邮编

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历起止学校名称所学专学位

时间业学历

最近五年的工作工作单位或兼职单位职务

工作经历期间

与自然人股东关系密切的家庭成员涉外信息

与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业

居留权名称名称

四、董事基本情况

姓名曾用名国籍电子照片

t生别民族出生

日期

民族婚姻状况学历

是否股东股权比例是否

高管

户籍地址身份

证号

现居住地邮编

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历起止学校名称所学专学位

时间业学历

最近五年的工作工作单位或兼职单位职务

工作经历期间

与董事关系密切的家庭成员涉外信息

与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业

居留权名称名称

五、监事基本情况

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生

日期

民族婚姻状况学历

是否股东股权比例是否

高管

户籍地址身份

证号

现居住地邮编

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历起止学校名称所学专学位

时间业学历

最近五年的工作工作单位或兼职单位职务

工作经历期间

与监事关系密切的家庭成员涉外信息

与本人关系姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业

居留权名称名称

六、高管基本情况

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生日期

民族婚姻状学历

况

3d

冈k入职日是否签订

期劳动合同

户籍地址身份证号

现居住地邮编

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历起止学校名称所学专学位

时间业学历

最近五年工作工作单位或兼职单位职务

的工作经期间

历

与高管关系密切的家庭成员涉外信息

与本人关姓名国籍涉外长期投资涉外企业名涉外企业就

系居留权称业名称

七、服务商公司法人股东基本信息

公司名称统一社

会

信用代

码

类型注册资

本

注册地址实缴资

本

经营地址营业期

限

八、法人股东法定代表人基本情况

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生日

期

政治面籍贯工作年

貌月

民族婚姻状学历

况

毕业院专业

校

户籍地身份证

址号

现居住邮编

地

邮箱手机号

是否股东股权比担任法定代表人日期

例

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历（从最高学历开始，留学经历必填）

起止时间学校名称所学专业学位学

历

最近五年的工作经历

工作期间工作单位或兼职单位职务

与法人股东法定代表人关系密切的家庭成员基本信息

亲属姓名身份证号码工作单位职务持有公司股权

关系比例

父亲

母亲

配偶

子女

兄弟

姐妹

配偶

兄弟

姐妹

备注请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满

18周岁的）。子女包括子女配偶，兄弟姐妹含配偶的兄弟姐妹。

与法人股东法定代表人关系密切的家庭成员涉外信息

姓名国籍涉外长投资涉外企业涉外企业就业名称

期名称

居留权

九、法人股东公司股东基本情况（5%以上股权的股东填写）

姓名曾用名国籍电子照片

性别民族出生

日期

民族婚姻状况学历

是否股东股权比例是否

高管

户籍地址身份

证号

现居住地邮编

拥有哪些国家或地区的长期居留权

教育经历起止学校名称所学专学位

时间业学历

最近五年的工作工作单位或兼职单位职务

工作经历期间

与法人股东公司股东关系密切的家庭成员涉外信息

与本人的关姓名国籍涉外长期投资涉外企业涉外企业就业

系居留权名称名称

十、公司法定代表人、股东是否投资控股、参股除贵公司及其控是（）否

股子公司以外的其他法人或其他组织（）

若是，请您如实填写下表：

序号姓名参股、控股公司名称与贵公司持股

的关系比例

注:如以理财.、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买

上市公司股票，持股数额