股骨颈骨折骨科护理个案

股骨颈骨折骨科护理个案

20XX-9-21

一、简要病史

姓名：XX性别：女年龄：80岁入院时间：20XX-9-10

职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：浙江XX

主诉：摔伤致左骸肿痛、畸形、活动受限4小时

现病史：患者4小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，致使左髓肿张、疼痛，剧烈难忍，畸形，

伴活动受限，行走不能。急送至本院就诊，查X线片示“左侧股骨颈骨折”，为求

手术治疗，急诊拟”左股骨颈骨折”于9月10日收住入院。入院时，神志清，精

神软，左髅部压痛明显，左下肢略缩，外旋外展畸形明显。左下肢感觉存，肢端血

供良好，各足趾活动自如,测T：37.7℃P：85次/分R：18次/分BP：182/85mmHg,

积极完善术前准备。

于20XX-9T2日在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈头下型骨折人工股骨头置换术”，

手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧3L/min,心电监护，丹参川尊嗪注射液活

血，凯芬止痛，明可欣抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。术中带回右

颈内深静脉置管、伤口引流管一根、静脉自控镇痛泵一只。术后3小时，血压197/88,

予以舌下含服心痛定10mg缓解，趋向正常。术后左侧髅部伤口敷料包扎，有少量

渗血。保持左下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻炼，预防卧床并

发症的发生。伤口引流管通畅，引出血性液体共210血，于术后两天拔除。术后第

一天床上自解大便。术后第三天予超短波、气压泵等治疗。导尿管引流畅，尿色清，

于术后第8天拔除。术后第九天，借助助行器下床活动。

既往史：患者过去体质良好。有慢性支气管炎。

个人史：出生地：杭州，居住至今。否认疫区居留史，否认治游史。否认饮酒习惯。否认吸

烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。

婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体状况：健康。

3-0-0-3,育有：1子，2女。子女的健康状况：健康。

家族史：患者家族中无肿瘤患者。

父：已故，死因不详。

母：已故，死因不详。

兄弟姐妹健康状况：体健。

子女健康状况：体健。

遗传倾向的疾病：无高血压、糖尿病、血液病、哮喘、痛风、癫痫、肥胖、先天发

育异常、精神病

二、体格检查

患者意识清，精神软，胃纳差，睡眠差，听力障碍，双侧瞳孔等大等圆，大小便无殊，

体重无明显改变。体温36.8℃~37℃,心率60~93次/min,心律齐，呼吸平稳，14~21次/min,

双肺呼吸音减弱，呼气延长，未闻及干性啰音和湿性啰音，有明显咳嗽、咳痰现象，血氧饱

和度94k99心血压偏高，119~197/58~86mmhg,腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3~4次

/min。左慨部伤口敷料干燥清洁，患肢外展中立位，肢端感觉活动正常，足背动脉搏动良好。

肌张力正常，四肢肌力V级，膝腱反射（+）,左微关节周围叩击痛阳性，左舵屈25°,伸

0°，内收外展均受限0°，托马斯征阳性。跟骨扣痛阳性。

三、辅助检查

1、特殊检查：

20XX-9-10本院左股卅头正侧位片提示：左侧股骨颈皮质延续性中断，远端向外上移位。

左侧股骨颈骨折。

20XX-9-11本院胸部正位片提示：支气管炎。

20XX-9-28本院X线提示：人工璇关节置换术后，人工微关节术后良好，未见断裂征象。

余骨盆各组成未见明显异常改变。两侧胸廓对称，气管居中，纵膈未见移位。两肺纹理增粗,

肺野未见明显实质性病灶，两侧肺门大小正常。

2、实验室检查：

20XX-9-11本院急诊尿常规提示：尿糖+,尿酮体弱阳性，尿蛋白+,尿上皮细胞计数12.5

个/U1,余指标无明显异常。

20XX-9-12本院电解质分析提示:

3.201

20XX-9-16钾(mmo1/L)2.8013.673.

147.3f

20XX-9-18钠(mmol/L)141.0146.7f138.9

20XX-9-22氯(mmol/L)109.Of108.1f106.0100

20XX911本院凝血功能捏示：部分凝血活的时间32.5秒，部分凝血活酶时间比值1.29,

纤维蛋白原4.53g/l,D-二聚体定量880.0Ug/1,余指标无明显

异常。

20XX-9-11本院血常规提示：

3.5613.651

20XX-9-16白细胞（107D5.43

20XX-9-20血小板（107D231226139

血红蛋白（g/L）1751'139240

20XX-9-1I本院生化提示：

11

20XX-9-16总蛋白（g/L）65.252.155.8。

20XX-9-20白蛋白（g/L）36.926.0128.2|

球蛋白（g/L）28.326.127.6

四、健康型态评估

L健康感知-健康管理型态：患者过去体质良好，不吸烟，不喝酒，有慢性支气管炎，健康

有一定的认识，经济条件好，无费用问题。

2.营养-代谢型态：患者体型一般（BMI=55/1.652=20Kg/m2）；平素饮食三餐规律，营

养均衡，摄入适量的蛋白质和碳水化合物：体温基本正常，皮肤粘膜完整，皮肤弹性一般，

颜色苍白，术前营养状态好（总蛋白65.2g/L）,术后营养状态差（总蛋白52.Ig/L）,低钾

（2.80mmol/L）,高氯（108.Immol/L）

3.排泄型态：患者活动受限，入院后予以卧床休息，小便自控能力差予以留置导尿，尿色和

尿量正常，大便次数减少。

4.活动-运动型态：患者摔伤后卧床休息，由于左侧股骨颈骨折疼痛限制活动，生活自理能

力完全需要帮助，四肢肌力为V级。痰多，呼吸平稳，血压偏高，心率在80次左右。

5.睡眠-休息型态：入院后由于疼痛、环境、治疗、护理等操作的介入睡眠欠佳（易醒），影

响了正常的睡眠，每晚睡眠时间小于6小时。术后第二日睡眠逐渐改善。

6.认知-感知型态：患者听力严重障碍，与人进行沟通困难。理解力相对下降，对该疾病不

了解。

7.自我感知-自我概念的型态：患者性格内向，入院时对自身疾病缺乏充分的认识。现对术

后功能锻炼有一定认识，能适应患者角色，能基本配合治疗，对治疗有信心，希望能早日下

床回家。

8.角色-关系型态：住院期间，有阿姨24小时陪护，家人常来探望，家庭关系和睦，社会支

持系统完整。

9.性-生殖型态：患者适龄结婚，育有一子两女，丈夫及子女均体健。

10.压力-应激耐受型态：摔伤后，家属态度枳极，及时送院，积极配合治疗和护理工作。患

者能较快地适应我科环境，接受患病的事实，配合治疗护理，对疾病恢复有•定的信心。

11.价值-信念型态：患者家属对患者重视，信仰佛教。

五、护理问题及措施

9-10P1：知识缺乏：与患者文化知识水平不高，缺乏相关信息来源有关。

目标:患者能理解相关疾病及手术知识，对治疗有信心：掌握基本基本功能训练方法，能诉

说值得值得注意的症状和体征。

措施：

1.介绍手术治疗的方法和优缺点，介绍人工关节的良好性好，举例同类手术病人术后功能恢

费情况和生活能力改善程度。

2.解释术前呼吸训练和下肢运动锻炼的方法、有关饮食结构，指导术前进行排尿排便训练。

3.饼解早期康复训练的重要性和一般方法、步骤。

4.讨论有关抗凝剂、抗菌素等药物治疗的目的和注意事项。

5.及时将康复过程中的进步信息反馈给病人，给予鼓励，增强信心。

6.运用沟通技巧，充分发挥社会支持系统的作用，促使家人关心、安抚患者，让患者时刻感

到家庭的温暖。

评价：患者情绪稳定，能理解相关疾病知识，掌握正确的锻炼方法。

9-10P2躯体移动障碍与摔伤所致的组织创伤、靛关节活动受限，术后术肢制动，肢体疼

痛有关。

目标：患者住院期间生•活需求得到满足，不发生.压疮，在术后两周内能下床活动。

措施：

1.评估患者关节活动度，卧床期间生活需求得到满足，观察患肢末梢感觉活动情况。

2.及时清理大小便，及时更换床单，保持床单位干燥，整洁。

3.定时翻身拍背，协助患者翻身，每2小时翻身一次，必要时或摩受压处突部。

4.做好皮肤的清洁护理，每日为患者进行温水擦浴2,3次。

5.指导患者每日摄入足够的营养。

6.适当功能锻炼：如股四头肌等长收缩运动等。

7.指导借助助行器下床活动。

评价：患者皮肤完整，生活基本需求得到满足，术后第九天下床活动。

9-10&9-12P3疼痛与外伤所致的组织创伤、旗关节活动所致疼痛、手术创伤有关。

目标：术后5天内疼痛缓解或消除，疼痛评分3分以下。

措施：

1.保持舒适安静的环境，采取舒适的体位，妥善固定患肢，避免肢体远端移动。

2.指导病人及家属使用镇痛泵，并告知注意事项。

3.密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。

4.正确安置引流管。

5.向病人解释疼痛的原因，教会病人转移注意力的技巧，如听收音机、深呼吸等。

6.术后3天镇痛泵持续使用，遵医嘱使用止痛药，如凯芬lOOnig静脉滴注每天2次。

7.护理操作动作轻柔，减少对伤口的物理刺激.

评价:患者术后5天，疼痛评分2分。

9-11P4营养失调低于机体需要量与长期卧床、手术创伤、摄入减少有关。

目标：患者能维持良好的营养状况。

措施：

1.指导患者摄入高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，鼓励病人多进食肉类、牛奶、

香蕉、橘了•汁、番茄汁等含钾丰富的食物：食物摄入宜偏淡，减少钠盐的摄入。

2.遵医嘱补钾

3.加强功能锻炼

评价：患者术后总蛋白监测值提高(52.Immol/L到55.8mmol/L),钾浓度偏向正常。

9-12P5有感染的危险与手术后切口愈合、留置导尿、长期卧床、患有支气管炎有关。

目标:病人住院期间不发生感染。

措施：

1.术前检杳机体有无感染病灶、严格手术适应症、禁忌症，术前遵医嘱用抗生素预防感染、

控制导致机体抵抗力下降的因素、严格备皮，完善术前准备。

2.保持床单位清沾T燥。

3加强病情观察：密切观察切=1敷料渗血情况，保持切口敷料，清洁、干燥，观察局部伤口

有无红、肿、热、痛等征象：密切观察体温变化，超过39℃时，立即通知医生，协助找出

原因并采取降温及针对性措施；观察引流液的颜色、性质和引流液量，定时挤压引流管，保

持引流管通畅，如出血过多，及时报告医生；观察血运，如患肢的自觉症状，温度、颜色、

足背动脉搏动情况。

4.加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸进行有效咳痰，定时翻身扫背，保持呼吸道通畅。遵医

嘱用药：糜蛋白酶+布地奈德雾化吸入一天两次，沐舒坦30mg静推一天两次，多索茶碱针

02g微泵注射一天两次,明可欣1.5givgttbid。用药期间观察药物疗效和不良反应。

4.保持导尿管通畅，鼓励患者多饮水；每天1次做好会阴护理：尽量缩短留置尿管时间；遵

医嘱定时膀胱冲洗每天2次，严格无菌操作。

5.注意保暖，保持室内空气新鲜，地面湿式清扫。

6.营养支持。指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化、含钙的食物。

评价：伤口引流管与术后2天拔除，伤口敷料干燥，伤口无红肿热痛，体温正常，无其他感

染迹象发生。

9-12P6潜在并发症：深静脉血栓与手术创伤导致血流缓慢，运动受限，长期卧床有关。

目标：患者住院期间，无深静脉血栓发生。

1.密切观察患肢肿胀程度，皮肤颜色、温度和患肢感觉情况

2.在患肢下垫一薄软枕，略将患肢抬高，促进静脉回流。

3.指导患者尽早活动患肢，开蛤被动按摩下肢肌肉，逐渐进行踝关节活动，股四头肌收缩等，

微波、气压治疗，以促进患肢血液循环。

4.监测D-2聚体的值。

5.术后早期遵医嘱应用抗凝药物。

评价：患者左下肢血循环良好，感觉正常。

9-12P7潜在并发症：关节脱位与患者患肢内收肌紧张，骸部肌肉和关节囊松弛、体位

造成关节部位压力增加、手术创伤使关节后侧不稳定有关。

目标：照顾者掌握相关知识，患者无关节脱位发生

】•介绍预防关节脱位的相关知识。

2.指导保持正确的体位（外展中立位），避免不恰当搬动，防患肢内收、旋转及过度曲酸、

禁忌翘二郎腿，蹲马步

3.注意观察双下肢是否等长，瘩痛畸形，若有脱位应及时报告医生。

4.指导功能锻炼

术后第一天开始鼓励患者进行功能锻炼，方法是主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节屈

伸以及关节持续被动活动，翻身等。3天后指导患者直腿抬高.，术后一周练习起坐，在有人

保护卜行走，3个月可逐渐负重，由双拐到单拐，最后弃拐正常行走。

评价：照顾者掌握防止关节脱;立的方法、能口述关节脱位的原因表现，患者无关节脱位发生。

六、健康教育

1.翻身拍背技巧的掌握翻身时，双手交叉于腹部，双腿屈曲，一手扶肩，一手扶骼部进

行滚动翻