发热伴皮疹诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是许多疾病都可能出现的症状。临床工作中必需细致视察皮疹的形态、

分布、与发热出现的时间依次以与症状等，结合病史、体检和试验室检杳综合分析，将症状

相像的疾病进行鉴别，做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可.分为5大类匚

1病毒和细菌感染性疾病

111水哥水痘多发于儿童，但也可见于成人，由水痘・带状疱疹病毒初次感染所致。起病

急，发热，24h内出现皮疹，主要分布于头、面部与躯干，两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘

的皮疹特征：变更快，初起为红色小丘疹，很快变成小水疱，部分水疱可继发脓疱，较大水

疱或脓疱可见脐窝，继而点状结痂，在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹，并经常

伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重,高热、皮疹多。

112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性

发热性皮疹性传染病。

11211风疹：由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热与呼吸道症状.1〜2d后皮肤出现粉

红色小斑疹、斑丘疹，最早见于面部，Id内扩散至颈部、躯干、四肢，分布稀疏，有稍微痒

感。枕骨下与后颈部淋巴结肿大，白细胞总数降低，淋巴细胞先降低，继而增高。孕妇在妊

娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿畸形，因此，明确诊断很重要。

11212麻疹：全身症状与皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、

咳嗽,2〜3d后II腔颊黏膜出现Koplik斑，第4d起先出现皮疹，先见于耳后、发际、颜而，快

速扩散到颈部、上肢、躯干、下肢，为一种玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融

合。出疹时体温可达41℃,颈部淋巴结肿大，肝、脾肿大，并可伴发支气管肺炎、中巨炎、

脑炎等。血清乳酸脱氢酶上升。本病特点是体温高、卡他症状重，皮疹密集可融合，有Kop

lik斑。

11213幼儿急疹：又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6型感染引起，多发生在2岁以下婴

幼儿。突发高热，体温39〜40C以上，持续3〜5d后体温骤降，热退时全身出现淡红色斑

疹、斑丘疹，肘、膝以下与掌跖等部位多无皮疹，经1〜2d后皮疹消退，不留任何痕迹。患

儿枕后与颈部淋巴结肿大，本病的特点是热退疹出。

11214传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致。中度发热或高热，常持续5〜10d;

有充满性伪膜性扁桃腺炎.腭部有淤点，全身淋巴结肿大，脾肿大；约1/3患者在发病后4〜

6d出现皮疹，为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹，少见猩红热样、疮疹样、多形红斑样皮疹。

淋巴细胞增多，且有大量异样的淋巴细胞，占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、

伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异样淋巴细胞。

113病毒性出血热是组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热

等，以发热、出血与皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续

热；流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，呈醉酒貌，皮肤黏膜可见

出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软娉放在淤点、淤斑，并可出现红斑、

斑丘疹、风团样皮疹。

114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病，主要发生于儿童，突然高热、咽痛、

扁桃腺红肿，Id后颈部、躯干、四肢依次起疹，均为充满性细小密集的红斑，可见帕氏线、

口周苍白圈、杨梅舌，皮疹48h达到高峰，呈充满性的猩红色。病程7〜8d,皮疹依出疹先

后依次起先消退，伴株皮样脱屑。早期白细胞总数与中性粒细胞增加。本病的特点是高

热、扁桃腺红肿、全身呈充满性的猩红色皮疹。

115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面，多单侧发病，足癣、鼻黏

膜破损处细菌入侵是引起小腿与颜面丹毒的缘由。发病急剧，先有恶寒、发热、头痛等全身

症状；继而患处出现水肿性红斑，境界清晰，快速扩大，红斑上可出现水疱、血疱；自觉难

受、肿胀、灼热，有明显的触痛和压痛，局部淋巴结肿大，白细胞总数与中性粒细胞增多。

本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。

2变态反应性皮肤病

211药物性皮炎又称药疹，为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜

的不良反应。药疹形态多种多样，其中尊麻疹样型、多形红斑型、剥

脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛，可有

发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹

的特点是：有明确的用药史，有肯定潜藏期，初次用药7〜10d后发

病，再次用药数小时或1〜2d发病。皮疹隧然发生，除固定性药疹

外多呈全身对称分布，颜色鲜红，猛烈瘙痒，白细胞总数与嗜酸性

粒细胞增多。临床诊断必需依据病史、特殊是用药史与皮疹的关系综

合分析推断。若感染性疾病用药后病情未能限制，又发生了药疹，这

时治疗特别麻烦，需权衡利弊，谨慎用药。

212急性尊麻疹全身大片皮肤出现红色风团，瘙痒猛烈。因急性

感染等因素引起的尊麻疹，可伴有高热，白细胞和中性粒细胞均增

高。临床需鉴别感染性与变态反应性尊麻疹，以便针对病因治疗。

213重症多形红斑突然起病，高热、头痛、乏力；全身广泛分布

水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑；口腔、鼻、咽、眼、尿道、

肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死；可伴支气管肺炎、消化道出血、

肝、肾损害等，病死率达5%-15%，需与时抢救。本病的特点是全

身症状严峻，短期内进入衰竭状态，口腔黏膜广泛受累。目前认为是

严峻的抗原抗体变态反应，变应原包括：微生物、药物、肿瘤等。

3自身免疫性疾病

311系统性红斑狼疮多见于15〜40岁女性，临床症状多种多样,

90%患者有不规则发热，95%患者有关节难受、肿胀,80%〜90%患者有

皮肤损害，主要是：面部蝶形水肿性红斑、严峻者可发展到整个颜

面、颈前V型区、四肢、躯干，日晒加重；指趾屈侧、大小鱼际、甲

周有紫红色斑片，毛细血管扩张与点状出血；四肢可出现皮下结节、

多形红斑、紫撅、坏死

结痂等血管炎皮损与网状青斑、雷诺氏现象；黏膜亦可出现损害，如

眼结膜炎，下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡；同时伴发

多脏器损害，如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损

害。抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性（Sm、

RNP、Ro、La抗体等）。临床上对缘由不明的发热、皮疹患者特殊是

女性患者应与早做抗核抗体等特异性检查。

312皮肌炎本病很有特点，临床表现主要为以红斑、水肿为主的

皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎，常伴有不规则发热、关节肿胀、

难受。皮损好发于面部，可累与颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、

头皮，以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性

皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素镇静与色素脱失。肌炎最常侵扰四肢

近端肌群、颈部肌攀、咽喉部肌群，表现为肌肉难受、压痛、无力，吞

咽困难、声音嘶哑有鼻音，甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等,试

验室检查血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40〜

60岁时高发，常并发恶性肿瘤。

313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性

红斑可能是一种免疫复合物性血管炎，病因与感染、药物、自身免疫

病等有关。好发于小腿伸侧，突然发生对称性、难受性结节，略高于

皮面，局部表皮惊慌红肿、灼热；发病初期有低热，少数高热达38〜

39℃o变应性血管炎经常表现为发热和皮疹，皮疹经常为多形性,

四肢多见，有风团、红斑、紫瘢样，有时还可形成血疱。多伴有关节

肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破裂性血管炎变更。

4某些特殊性皮肤病

411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身，常伴高热。

41111脓疱型银屑病急性发病，在银屑病的基本损害红斑鳞屑上

与皮损四周，出现密集的无菌性小脓疱与小脓疱融合成的脓湖，伴

高热、关节难受肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银

屑病原银屑病皮损快速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、

掌跖角化，常伴发热、畏寒、头痛等全身症状，浅表淋巴结肿大，白

细胞总数增高。

412红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严峻的皮肤病，常继发于银

屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮

肤充满性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑；伴寒战、发热，水、电解质

紊乱，低蛋白血症、内分泌紊乱，淋巴结肿大，肝、脾肿大，甲损害

变形等。

5恶性肿瘤

511淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿

大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异

性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、溃疡，常见于晚期患

者；非特异性皮损较多见，有红斑、苔辞样变、麻疹样、结节性红斑、

尊麻疹样与鱼鳞病样损害等。1/3患者有发热、盗汗、体重减轻等

全身症状。与时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮

病性皮肤T细胞淋巴瘤（Sezary综合征）也往往有发热表现，全身

皮肤发红、脱屑、血中可有Sezac「细胞。

512恶性组织细胞