医院感染病例的上报规章制度-001

医院感染病例的上报规章制度_001医院感染病例上报实行首诊医师负责制、属地科室管理制、院感科专职核查制的三级责任体系，所有在院诊疗期间发生的感染病例、入院时已处于潜伏期的感染以外的所有感染相关病例均需按照本规定要求完成上报、核查、处置与追踪全流程管理。1.责任主体与岗位职责1.1临床科室为医院感染病例识别、上报与初步处置的第一责任主体，实行科室主任、护士长负责制，科室感控小组具体落实日常上报管理工作。1.1.1经治医师为医院感染病例上报的首诊责任人，负责在诊疗过程中识别医院感染病例、疑似病例，按照规定时限完成信息系统填报，确保填报内容真实、准确、完整，对疑似暴发或特殊病原体感染病例第一时间向科室主任、护士长及院感科报告。1.1.2责任护士负责在护理过程中观察患者感染相关症状体征，包括发热、局部红肿热痛、分泌物异常、管路留置部位异常等，发现疑似感染情况及时告知经治医师，协助完成标本采集、送检及相关处置，核对感染病例上报信息与患者实际情况的一致性，发现漏报、错报及时督促医师修正。1.1.3科室感控医师（或兼职感控医师）每日负责核查本科室当日出院、在院患者的感染相关诊疗记录，包括体温单、医嘱单、检验检查结果、病程记录等，排查未上报的医院感染病例，督促经治医师及时补报，每周梳理本科室医院感染上报数据，分析感染高发部位、危险因素，向科室主任、护士长提出改进建议。1.1.4科室感控护士（或兼职感控护士）每日梳理本科室留置管路患者、手术患者、免疫低下患者等高危人群的感染监测数据，核对多重耐药菌检出信息的上报情况，落实感染病例的隔离防控措施，记录隔离措施执行情况，发现防控漏洞及时上报科室感控小组。1.1.5科室主任、护士长负责组织本科室医院感染相关培训，定期检查上报工作落实情况，对科室感染暴发、特殊病原体感染等重大事件的上报及时性、处置规范性负管理责任，接到暴发或特殊感染报告后立即启动科室层面初步处置，同时上报院感科及医务部、护理部。1.2医院感染管理科（以下简称院感科）为医院感染病例上报工作的专职管理部门，负责全院上报病例的核查、分析、处置指导与数据汇总上报工作。1.2.1院感科专职人员每日审核临床科室上报的医院感染病例信息，核对病例诊断依据、感染部位、危险因素填报的准确性，对诊断不明确、填报不规范的病例及时反馈临床科室修正，必要时组织多学科会诊明确诊断。1.2.2院感科安排专人每日审核全院检验检查系统中的阳性结果，包括血培养、痰培养、尿培养等病原学阳性结果，以及降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数等炎症指标异常升高的结果，排查未上报的医院感染病例，对疑似漏报病例反馈临床科室核实，督促及时补报。1.2.3院感科负责建立医院感染暴发预警机制，通过实时监测系统对同一科室、同一时间段内出现3例以上同种同源感染病例、同一部位感染病例异常增多、同一病原体集中检出等情况自动预警，接到预警后立即开展流行病学调查，核实是否为医院感染暴发，按照规定时限完成内部及外部上报。1.2.4院感科负责每月汇总全院医院感染上报数据，分析感染发病率、感染部位分布、病原体构成、多重耐药菌检出情况、重点部门感染率、抗菌药物使用相关性等指标，形成监测报告反馈至各临床科室及相关职能部门，针对高发问题提出干预措施并跟踪落实效果。1.2.5院感科负责按照卫生健康行政部门、疾病预防控制机构的要求，定期上报医院感染监测数据，对暴发事件、特殊病原体感染事件按规定完成逐级上报，配合上级部门开展调查处置工作。1.3医技辅助科室为医院感染病例识别的重要协同部门，承担相关信息推送、结果反馈的责任。1.3.1检验科负责对病原学检测结果进行实时审核，发现多重耐药菌、特殊病原体（包括朊毒体、霍乱弧菌、鼠疫耶尔森菌、新型冠状病毒、炭疽杆菌、艰难梭菌等法定传染病病原体或高致病性病原体）检出结果后，第一时间通过电话、信息系统预警等方式通知送检科室及院感科，同时在检验报告上标注特殊标识，确保临床科室及时获取信息。1.3.2放射科、超声科、CT室、磁共振室等影像科室在检查过程中发现疑似感染性病变，包括肺部新发浸润影、腹腔脓肿、软组织脓肿、颅内脓肿等，需在检查报告中明确提示，对疑似医院感染聚集性病例的影像学特征及时告知院感科，协助开展病例排查。1.3.3药学部负责对全院抗菌药物使用数据进行监测，发现同一科室抗菌药物使用强度异常升高、特殊使用级抗菌药物集中使用、某类抗菌药物用量短期内大幅增长等情况，及时反馈院感科，协助排查潜在的医院感染聚集性事件。1.3.4信息科负责保障医院感染监测信息系统的稳定运行，根据院感科需求优化上报流程、完善预警指标，实现医院感染病例相关数据（包括体温、炎症指标、病原学结果、管路留置、手术信息、免疫抑制治疗信息等）的自动抓取与整合，提高上报工作效率与数据准确性。1.4职能管理部门承担医院感染病例上报工作的监督、保障与奖惩责任。1.4.1医务部负责将医院感染病例上报工作纳入医师定期考核、医疗质量考核体系，对漏报、迟报、瞒报医院感染病例的医师按照规定进行处理，协调多学科会诊解决感染病例诊断、处置中的疑难问题，配合院感科开展暴发事件的医疗资源调配工作。1.4.2护理部负责将医院感染病例相关护理工作纳入护理质量考核，督促护士落实感染监测、标本采集、隔离防控等工作，配合院感科开展护理相关感染危险因素的分析与干预。1.4.3后勤保障部负责落实医院感染病例处置所需的消毒物资、隔离病房、防护用品等物资保障，对重点区域的环境消毒工作进行监督，配合院感科开展环境采样与感染溯源调查。1.4.4投诉管理部门接到患者或家属关于医院感染相关投诉后，第一时间通报院感科，配合开展病例核查与沟通解释工作，避免矛盾激化。2.上报范围与判定标准2.1本规定所指医院感染为患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也纳入医院感染上报范围。2.2符合以下情形之一的，需作为一般医院感染病例上报：2.2.1无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。2.2.2本次感染直接与上次住院有关，即患者在上次住院期间获得病原体，本次入院后在潜伏期内发生的感染。2.2.3在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的情况。2.2.4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染，包括新生儿吸入性肺炎、脐炎、皮肤软组织感染、败血症等（不包括经胎盘获得的感染，如风疹、巨细胞病毒感染、水痘、先天性梅毒等，此类感染属于母婴传播，出生后48小时内发病的不纳入医院感染上报）。2.2.5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的激活感染，且有明确证据表明激活与侵入性操作、免疫抑制治疗、放射治疗等医院诊疗行为直接相关的。2.2.6医务人员在医院工作期间获得的感染，包括职业暴露后发生的血源性感染、呼吸道感染、接触传播感染等。2.3以下情形不属于医院感染上报范围：2.3.1皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现的。2.3.2由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症反应，或由物理性、化学性刺激导致的发热、局部红肿、组织坏死等表现的。2.3.3新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病），如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形体病等。2.3.4患者原有的慢性感染在医院内急性发作，且无明确证据表明本次发作与医院诊疗操作、环境暴露或免疫抑制治疗相关的。2.3.5患者入院时已存在的感染，且处于潜伏期内发病的，经流行病学调查确认感染来源为院外的。2.4疑似医院感染暴发与医院感染暴发的判定标准：2.4.1疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。2.4.2医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.4.3特殊情形下的暴发判定：发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病医院感染时，即使仅发生1例，也按照暴发事件流程上报；发生罕见病原体、新发传染病病原体感染时，按照暴发事件流程上报。2.5特殊病原体感染病例的上报范围：2.5.1多重耐药菌感染或定植病例，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌等多重耐药菌，以及其他由卫生健康行政部门要求重点监测的耐药菌。2.5.2法定传染病病原体感染病例，包括甲类、乙类、丙类法定传染病病原体，且感染来源考虑为医院内获得的。2.5.3特殊病原体感染病例，包括朊毒体、气性坏疽病原体、炭疽杆菌、新型冠状病毒等具有高传播性、高致病性的病原体感染。2.6重点部位医院感染病例的上报范围：2.6.1导管相关血流感染（CRBSI）：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，且导管尖端培养与外周血培养为同种病原体的。2.6.2导尿管相关尿路感染（CAUTI）：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，包括有症状尿路感染和无症状菌尿症（需符合临床诊断或实验室诊断标准）。2.6.3呼吸机相关肺炎（VAP）：建立人工气道（气管插管/气管切开）并接受机械通气的患者，在通气48小时后发生的肺炎，包括停用呼吸机、拔除人工气道48小时内发生的肺炎，且符合肺炎临床诊断与影像学诊断标准。2.6.4手术部位感染（SSI）：包括浅表切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染，发生在术后30天内（有植入物的术后1年内），与手术操作直接相关的感染。2.6.5其他重点部位感染：包括皮肤软组织感染、腹腔感染、血流感染、下呼吸道感染、中枢神经系统感染等，虽未列入上述四类，但属于医院感染的均需上报。3.上报时限与流程3.1一般医院感染病例上报流程与时限：3.1.1经治医师发现符合医院感染诊断标准的病例后，需在24小时内通过医院感染监测信息系统完成填报，填报内容包括患者基本信息、入院诊断、感染诊断、感染发生时间、感染部位、病原体、药敏结果、感染危险因素（包括侵入性操作、免疫抑制治疗、基础疾病等）、抗菌药物使用情况、转归情况等。3.1.2科室感控医师每日审核本科室当日填报的感染病例信息，对填报不规范、诊断依据不充分的病例，需在12小时内反馈经治医师修正，对疑似漏报的病例督促经治医师核实后补报。3.1.3院感科专职人员每日审核全院上报的感染病例，对填报质量不合格的病例，通过信息系统、电话、现场反馈等方式告知临床科室，临床科室需在24小时内完成修正；对诊断存在疑问的病例，院感科需组织感染管理、临床、检验、影像等多学科专家会诊，会诊结论需在3个工作日内反馈临床科室，临床科室根据会诊意见调整上报信息。3.1.4出院后确诊的医院感染病例，经治医师需在确诊后24小时内完成补报，补报时需注明感染发生时间与确诊时间的关联，以及感染与住院诊疗的相关性依据，补报信息需经科室感控医师审核后提交院感科。3.1.5医院工作人员发生医院感染的，由当事人或所在科室在确诊后24小时内通过院感系统填报职业暴露及感染登记表，同时上报院感科备案，涉及血源性传播疾病的需同步完成职业暴露处置流程。3.2多重耐药菌感染/定植病例上报流程与时限：3.2.1检验科检出多重耐药菌后，需在2小时内通过信息系统发出预警，同时电话通知送检科室的责任护士或医师，以及院感科专职人员，夜间及节假日检出的需通知总值班，由总值班同步告知相关科室及院感科值班人员。3.2.2临床科室接到多重耐药菌预警后，经治医师需在4小时内核实患者感染/定植情况，在院感系统中完成多重耐药菌病例的专项填报，同时下达接触隔离医嘱，责任护士需在2小时内落实隔离措施，包括张贴隔离标识、安排单间或同种病原同室隔离、配备专用诊疗物品、落实手卫生与个人防护措施、做好患者及家属宣教等。3.2.3科室感控护士每日核查本科室多重耐药菌患者的隔离措施落实情况，对未按要求落实的及时督促整改，每周汇总本科室多重耐药菌检出及防控情况上报院感科。3.2.4院感科每日审核多重耐药菌上报信息，对未及时上报、未落实隔离措施的科室下达整改通知书，跟踪整改效果，每月汇总全院多重耐药菌监测数据，反馈至各科室及药学部、医务部等相关部门，指导抗菌药物合理使用。3.3疑似医院感染暴发与医院感染暴发病例上报流程与时限：3.3.1临床科室发现疑似医院感染暴发情况时，科室主任、护士长需在1小时内电话上报院感科，同时上报医务部、护理部，院感科接到报告后立即组织专职人员开展流行病学调查，初步核实暴发情况，同步指导科室做好隔离防控措施。3.3.2经初步调查确认为疑似医院感染暴发的，院感科需在2小时内上报医院感染管理委员会、分管院长，同时启动医院感染暴发应急处置预案，组织开展病例搜索、环境采样、病原体同源性检测、感染溯源等工作。3.3.3经调查确认发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发的，院感科需在12小时内向所在地县级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，同时上报省级医院感染质量控制中心。3.3.4经调查确认发生以下情形之一的，院感科需按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求，在2小时内向所在地县级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门：3.3.4.110例以上的医院感染暴发；3.3.4.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3.3.4.3由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3.3.4.4由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；3.3.4.5可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3.3.5暴发事件处置过程中，院感科需每日向分管院长、卫生健康行政部门上报处置进展情况，包括新增病例数、患者转归、干预措施落实效果、溯源调查进展等，直至暴发事件得到有效控制，连续14天无新增同类病例后方可结案，结案后7个工作日内完成暴发事件调查报告，上报相关部门并存档，调查报告内容包括事件概况、调查过程、暴发原因、处置措施、效果评价、整改措施等。3.4特殊病原体感染病例上报流程与时限：3.4.1临床科室发现朊毒体、气性坏疽、炭疽、新型冠状病毒等特殊病原体感染病例，且怀疑为医院获得性感染的，需立即电话上报院感科、医务部，同时启动相应的隔离防控措施，做好人员防护，防止病原体扩散。3.4.2院感科接到报告后，需在1小时内组织感染管理、临床、检验、疾控等相关专家核实诊断，确认为医院获得性感染的，立即上报分管院长，同时按照法定传染病上报要求，在规定时限内完成传染病网络直报，以及医院感染专项上报。3.4.3特殊病原体感染病例的处置与上报工作需严格按照国家相关防控规范执行，对密切接触者需进行医学观察，医学观察期间出现感染症状的需立即上报并处置，涉及的环境、物品需按要求进行终末消毒。3.5重点部位感染病例上报的专项要求：3.5.1导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、手术部位感染等重点部位感染病例，除按一般感染病例要求填报外，还需填写重点部位感染专项调查表，包括管路留置时间、置管部位、置管人员、手术类型、手术时间、麻醉方式、手术医师、植入物类型等详细信息。3.5.2重点部门（包括ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、移植病房、烧伤病房、肿瘤化疗病房等）的重点部位感染病例实行每日零报告制度，科室感控护士每日统计当日重点部位感染发生情况，通过院感系统上报院感科，无新增病例也需上报。3.5.3院感科对重点部门的重点部位感染数据进行实时监测，发现感染率异常升高时立即开展调查，分析原因并提出干预措施，跟踪落实效果，每季度对重点部位感染控制效果进行评价。4.信息填报规范与质量管理4.1医院感染病例填报实行“谁诊断、谁填报、谁负责”的原则，填报人需对填报信息的真实性、准确性、完整性负责，不得虚报、瞒报、漏报、迟报。4.2填报内容需符合以下规范：4.2.1患者基本信息需与住院病案首页信息一致，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院时间、入院诊断、手术信息等，不得出现错误或缺失。4.2.2感染诊断需按照《医院感染诊断标准（试行）》填写，包括感染部位、感染发生时间、诊断依据，诊断依据需包括临床症状体征、实验室检查、影像学检查、病原学检查等相关证据，不得仅凭单一炎症指标或单一检查结果诊断医院感染。4.2.3病原体填报需填写规范的病原体拉丁名或通用中文名称，不得使用简称或俗称，药敏结果需按照实际检测结果填报，包括敏感、中介、耐药的抗菌药物种类，不得随意篡改或遗漏。4.2.4感染危险因素需如实填报，包括侵入性操作（中心静脉导管、导尿管、呼吸机、气管插管、引流管、内镜等）的留置时间、部位，免疫抑制治疗（糖皮质激素、化疗药物、免疫抑制剂、生物制剂等）的使用情况，基础疾病（糖尿病、慢性肾病、肝硬化、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）的情况，以及其他可能导致感染的高危因素。4.2.5抗菌药物使用情况需填报使用的药物名称、剂量、频次、给药途径、使用起止时间、用药目的（治疗性/预防性/经验性/目标性），以及治疗效果等信息。4.2.6患者转归情况需如实填写，包括治愈、好转、未愈、死亡、自动出院等，死亡病例需注明死亡原因是否与医院感染直接相关、间接相关或无关。4.3医院感染病例上报的质量控制实行三级核查机制：4.3.1一级核查为经治医师自查，填报完成后需核对填报信息与病案记录、检验检查结果的一致性，确认无误后提交。4.3.2二级核查为科室感控小组核查，科室感控医师、护士每日对本科室上报的病例进行逐一核查，重点核查诊断依据是否充分、填报内容是否完整、是否存在漏报迟报情况，发现问题及时督促整改，核查记录需留存备查。4.3.3三级核查为院感科专职核查，院感科通过信息系统数据比对、病案抽查、现场核查等方式，对全院上报的感染病例进行质量核查，每月抽取不少于30%的上报病例进行详细审核，对重点部门、重点部位感染病例、特殊病原体感染病例实现100%审核。4.4院感科每月对全院医院感染病例上报质量进行评价，评价指标包括漏报率、迟报率、填报准确率、信息完整率等，评价结果反馈至各科室及医务部、护理部，纳入科室绩效考核与医疗质量考核。4.5对上报质量存在的共性问题，院感科需组织根因分析，针对填报人员认知不足、流程不畅、系统缺陷等问题，分别采取专项培训、流程优化、系统升级等措施，持续提升上报质量。5.数据管理与隐私保护5.1医院感染病例上报数据由院感科统一管理，实行专人负责、专机存储、权限分级的管理模式，确保数据安全。5.1.1院感科安排专职人员负责感染病例数据的日常维护、备份与分析，数据存储设备需符合医院信息安全三级等保管理要求，定期进行数据备份，备份数据实行异地存储，保存期限不少于30年。5.1.2感染病例数据的访问实行权限分级管理，临床科室仅可访问本科室的感染病例数据，职能部门根据工作需要申请访问权限，经院感科及信息科审批后方可访问，院感科工作人员可访问全院数据，但不得擅自泄露或对外提供。5.1.3任何部门和个人不得擅自复制、导出、传播医院感染病例数据，因科研、教学、质控等工作需要调取数据的，需提交书面申请，注明调取目的、数据范围、使用人员、使用期限，经院感科负责人及分管院长审批后方可调取，调取的数据仅可用于申请的工作用途，不得挪作他用，使用完毕后需按照要求删除或归还。5.2医院感染病例上报工作需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等相关法律法规，不得泄露患者的个人信息、诊疗信息及感染信息。5.2.1所有参与上报工作的人员均需签署隐私保护承诺书，严格遵守保密规定，不得在公共场所讨论患者感染信息，不得私自向无关人员透露患者感染情况，不得在非工作设备上存储、传输感染病例数据。5.2.2感染病例相关的书面记录、电子记录均需妥善保管，不得随意摆放或丢弃，废弃的纸质记录需按照医疗废物管理要求进行销毁，电子记录的删除需符合信息安全管理规定，不得随意删除原始数据。5.2.3对外公布医院感染相关数据时，需进行去标识化处理，不得包含可识别患者身份的信息，数据发布需经院感科、信息科及分管院长审批后方可进行，未经批准任何部门和个人不得擅自发布医院感染相关数据。5.3医院工作人员感染信息的管理同样需遵守隐私保护规定，不得公开工作人员的感染信息，仅可用于职业暴露防控、医院感染管理改进与职业健康监护工作。6.培训与考核奖惩6.1医院将医院感染病例上报相关知识纳入全院医务人员岗前培训、定期考核的内容，确保所有相关人员掌握上报要求、流程与诊断标准。6.1.1新入职医务人员（包括医师、护士、医技人员、行政后勤人员等）需参加不少于4学时的医院感染病例上报相关培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括医院感染定义、诊断标准、上报流程、时限要求、填报规范、隐私保护、暴发识别等。6.1.2在职医务人员每年需接受至少2次医院感染病例上报相关的继续教育培训，培训形式包括线上课程、线下讲座、案例分析、情景模拟、考核测评等，培训结束后需进行考核，考核成绩纳入个人继续教育学分，考核不合格的需补考直至合格。6.1.3对重点部门、重点岗位的工作人员，包括ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、移植病房等科室的医务人员，以及检验科、院感科专职人员，每季度开展1次专项培训，重点培训暴发识别、特殊病原体感染上报、重点部位感染监测、耐药菌防控等内容，提升专业能力。6.1.4针对新入职的进修人员、实习人员、劳务派遣人员、第三方服务人员，由所在科室负责开展医院感染病例上报相关的岗前培训，明确其在感染识别、信息报告中的职责，考核合格后方可参与临床或相关工作。6.2医院感染病例上报工作纳入科室绩效考核与个人医疗质量考核体系，考核结果与科室绩效分配、个人评优评先、职称晋升、岗位聘用等挂钩。6.2.1考核内容包括上报及时性、填报准确性、漏报率、迟报率、隔离措施落实情况、培训考核合格率等指标，具体考核标准由院感科联合医务部、护理部、绩效办共同制定，报分管院长审批后执行。6.2.2对上报工作落实到位、考核成绩优秀的科室与个人，医院给予通报表扬与绩效奖励，对年度考核排名前三的科室给予5000-10000元的绩效奖励，对优秀个人给予500-2