2026新学期基层医务人员三高人群的健康管理专题培训课件

专题培训2026新学期基层医务人员三高人群健康管理专题培训指南更新·政策落地·规范管理·三高共管2026年09月课程导览01形势与指南更新流行病学现状与三高防治核心变化02基层政策与职责国家政策要求与机构功能定位03筛查随访实操筛查随访分级管理与用药规范04三高共管展望一体化管理与数智赋能路径CHAPTER形势与指南更新三高防控，形势逼人从患病现状到指南更新，看清基层防控的紧迫性01三高防控形势严峻慢性病死亡占居民总死亡比例超过80%，防控缺口依然巨大高血压18岁以上人群患病率31.6%中青年增速已超老年群体糖尿病患病率12.4%患者总规模超1.5亿，2型糖尿病占比超90%叠加风险血脂异常高危联动人群基数庞大，与高血压、高血糖叠加，共同推高心脑血管事件风险三高起病隐匿、病程长，基层是发现与管理的第一道关口三率偏低

控糖缺口明显糖尿病患者数量庞大，但发现、治疗、控制三个环节均未过半三率对比核心指标3项知晓率51.6%规范治疗率42.3%达标控制率49.4%三高共同的靶器官危害高血压、高血糖、血脂异常常同时存在，损伤效应相互叠加全病程管理筛查→诊断→风险评估→分级管理→药物指导→生活方式指导→定期随访→异常干预→健康教育→依从性管理源头预防、进程延缓，是基层慢病管理的共同目标六病慢病核心结局脑卒中冠心病糖尿病慢性肾病眼底病变周围神经病变长期控制不佳，累及心、脑、肾、眼底与周围神经，最终指向

六病高血压指南核心更新核心理念转向更早、更严、更个体化，不只降数值，更强调保护心脑肾诊断标准更新3项干预阈值血压超过

130/80mmHg

即启动生活方式或药物干预分级更细正常

<120/80；升高

120–129；1级

130–139；2级

≥140；3级

≥180家庭监测地位大幅提升，诊断与疗效评估不再只看诊室单次血压控制目标调整3项80岁以下低于

130/80mmHg80岁以上低于

150/90mmHg糖尿病合并控制更严，高危人群遵医嘱进一步下调糖尿病指南核心更新核心转向：从单纯降糖到心肾代谢综合保护的选药逻辑重构选药逻辑重构3类优先优先看心、肾、肝保护作用不再只看降糖效果合并心衰或慢性肾病者优先选用SGLT-2抑制剂合并肥胖或心血管高风险者优先选用GLP-1受体激动剂分层达标与管理目标3项重点体重管理前移减重5%至7%显著改善血糖血压血脂，10%以上有望缓解动态血糖监测TIR目标不低于70%老年患者分层达标良好HbA1c≤7.0%，过渡7.0%至8.0%，可接受8.0%至8.5%血脂异常指南核心更新干预更早·评估更准·指标更新风险识别升级3项更早干预从青少年期开始健康行为指导，高危青年尽早考虑药物治疗工具升级新版方程评估10年与30年心血管事件风险新指标应用终身至少检测一次脂蛋白(a)，≥125nmol/L风险升约1.4倍，≥250nmol/L升约2倍治疗标准更新3项治疗目标极高危人群LDL-C降至1.4mmol/L以内，非高密度脂蛋白胆固醇低于2.2mmol/L启动标准合并糖尿病、3或4期CKD、HIV感染的40至75岁人群均推荐调脂治疗风险分层优化40岁以上男性、45岁以上女性检测冠状动脉钙化评分CHAPTER基层政策与职责政策已明，职责在肩从国家要求到机构定位，厘清基层该做什么022026年基本公卫服务要点2026年基本公共卫生服务经费人均财政补助标准提升至99元服务聚焦与方式转变2项重点服务对象0至6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者服务理念转向主动服务进村庄、进社区、进楼宇、进家庭管理升级与数智赋能3项慢病管理红黄绿三色分级，集中资源加强高风险患者管理膳食运动指导嵌入医生工作站，2026年覆盖三分之二以上基层机构电子健康档案以县为单位向居民开放全覆盖基层慢性病管理指导意见整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能核心任务第一阶段2027年紧密型医联体县基本实现基层慢病健康管理全流程服务第二阶段2030年慢病系统连续服务模式基层广泛应用，居民获得感增强机构建设2类机构乡镇卫生院与社区卫生服务中心设立分区合理、动线流畅的一站式慢病健康管理中心村卫生室配备电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备，引导居民健康自检县乡村三级功能定位层级核心职责县级慢病管理中心统筹县域慢病管理，制定防控方案，协调急慢分治与双向转诊乡镇慢病管理单元整合预防、诊疗、随访服务，对接转诊，汇总流转健康信息村卫生室管理哨点健康教育、评估随访、分类干预指导，筛查高风险人群上级医院支持危象与严重并发症救治，人员培训、质量控制、远程会诊三级联动、各司其职，基层慢病管理网络全覆盖医保支付与报销新政病种社区报销比例高血压2级及以上75%至85%（退休人员最高90%）糖尿病80%至90%慢阻肺70%至80%药品保障：基层药品目录与二级医院打通，原研药与长效药全覆盖长期处方：基层可开具最长

12周

长期处方，一次满足约3个月需求认定简化：取消住院证明与起付线，凭门诊诊断证明、检查报告、用药处方即可办理按人头付费结余留用：县、乡、村按

2:5:3

比例分配，向基层倾斜CHAPTER筛查随访实操规范落地，关键在细节从筛查到随访，把规范变成日常动作03早发现

全人群筛查关口前移，首诊负责——把筛查做在居民进门的每一步筛查路径3项首诊测血压、测血糖35岁及以上居民全面落实首诊测血压、测血糖年度血脂与肺功能推动35岁以上居民年度血脂检测与肺功能检查三路径发现高风险基本公共卫生服务、健康体检、个人自检设备与自测3项村卫生室设备配置电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺，居民可自行检测家庭自测早晚各一次记录数值，复诊时提供给医生作为调药依据疑似继发转诊疑似继发性高血压患者，及时转诊有条件的上级医院明确诊断风险评估

红黄绿分级分级判定参考服务策略红高危控制差、并发症多、多病共存、高龄增加随访频次，集中资源重点管理黄警示基本稳定但控制波动常规随访，强化生活方式与用药指导绿稳定血压血糖稳定、无并发症维持常规随访，鼓励自我健康管理分级不是终身标签，需随病情变化动态调整随访频次与必做六项随访频次标准补充说明生命体征包含血压、心率、体重、腰围与体质指数；症状询问聚焦头晕、胸闷、乏力、肢体麻木、视物模糊与足部不适。01稳定期血压控制稳定者每3个月随访1次，全年不少于4次面对面随访02强化期控制不达标、波动大、伴并发症或高龄者加密随访，全年不少于6次03转诊期紧急转诊者，基层机构应在2周内主动随访转诊情况测体征与病情体征测量生命体征症状询问病情与症状依用药与生活用药核查用药依从性生活生活方式干预指导评评估与转诊评估健康评估与风险分级转诊转诊管理分类干预与双向转诊分类干预，分级诊疗，系统连续上级医院治疗稳定后转回基层，继续长期健康管理，双向转诊绿色通道确保服务系统连续分类干预路径控制情况处置路径控制满意，无不良反应、无新发并发症预约下一次随访首次控制不满意或出现药物不良反应结合依从性调整用药，2周内随访连续两次控制不满意或不良反应难以控制及时转诊上级医院，2周内主动随访出现

收缩压180mmHg以上

或剧烈头痛、胸痛、视物模糊等危急情况紧急转诊非药物干预与用药规范聚焦基层干预手段落地，把生活方式处方与规范用药讲到可操作层面生活方式处方，是降压的第一道防线干预维度与量化目标5大维度限盐每日食盐摄入不超过

5克，警惕酱油、腌制品等隐形盐饮食DASH饮食模式，可使收缩压降低约

11mmHg运动每周至少

150分钟

中等强度有氧运动，建议每周5天、每次30分钟以上体重减重1公斤约可使血压下降

1mmHg习惯戒烟限酒、保证7至8小时睡眠、管理情绪压力用药保障：基层至少配备

5大类降压药，保障长期处方用药需求，中医药适宜技术可协同应用CHAPTER三高共管展望三高共管，六病同防从单病管理走向一体化，让防控更高效04三高共管

六病同防从国家层面推进三高共管，倡导医防融合的协同模式三高共管同步管控高血压、高血糖、高血脂，提高心血管事件的发现率、治疗率、控制率与康复率管理路径标准化筛查诊断风险评估分级管理药物指导生活方式指导定期随访异常干预健康教育依从性管理六病同防指向脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性肾病、眼底病变、周围神经病变六类疾病脑卒中冠心病糖尿病慢性肾病眼底病变周围神经病变源头预防心血管病发生进程上延缓心血管病发展基层典型实践成效某县慢病一体化管理成效指标对比一体化管理带动基层服务质效全面提升140种基层慢病常用药品配备数智赋能健康管理信息化要求从"有没有系统"转向"系统能不能自动干活"智能提效三大技术应用方向医学人工智能辅助技术：应用于疾病筛查、体质辨识、随访管理、健康评估、健康教育智能设备自动采集：自动采集随访结果，实时汇集至居民电子健康档案电子健康档案开放：安全有序向个人开放，2026年基本实现以县为单位全覆盖质控保障两大能力建设要点诊疗系统嵌入膳食运动指导：改造基层诊疗信息系统，将膳食运动指导要点嵌入医生工作站四级质控制度：建立村级自查、乡镇复核、分管审核、县级抽查的四级质控制度行动清单与培训