纵隔解剖与常见肿瘤

医学教学课件纵隔解剖与常见肿瘤解剖分区·常见肿瘤·诊断思路纵隔影像诊断系列课程课程导览01纵隔解剖总览分区边界与毗邻关系02前纵隔肿瘤胸腺瘤、畸胎瘤与胸骨后甲状腺肿03中纵隔肿瘤淋巴瘤与纵隔囊肿04后纵隔肿瘤神经源性肿瘤05诊断思路影像特征与鉴别诊断纵隔解剖总览解剖是定位肿瘤的第一把钥匙掌握纵隔边界、分区及各区内关键结构01纵隔边界与四分法分区纵隔是两肺之间、胸廓中央的解剖间隙，上至胸廓入口，下至膈肌，前邻胸骨，后靠脊柱，两侧为纵隔胸膜。分区是纵隔肿瘤鉴别诊断的首要依据，肿瘤的好发位置高度提示其病理类型。—分区诊断价值上纵隔┄下纵隔┄三区递进前纵隔胸骨·心包之间位于胸骨与心包之间的狭长间隙。中纵隔心包·大血管根部心包及大血管根部所在的核心区域。后纵隔心包·脊柱之间位于心包与脊柱之间的后方区域。各区关键结构一览分区关键结构上纵隔胸腺、主动脉弓及分支、上腔静脉、气管、食管、胸导管、迷走神经、膈神经前纵隔胸腺、淋巴结、疏松结缔组织中纵隔心脏、心包、升主动脉、气管分叉、主支气管、膈神经后纵隔食管、降主动脉、奇静脉、胸导管、交感干、淋巴结熟悉各区结构来源，即可推断相应肿瘤的组织学起源前纵隔肿瘤前纵隔最常见的肿瘤谱系胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿02胸腺瘤：前纵隔最常见肿瘤胸腺瘤是前纵隔最常见的原发肿瘤，好发于40-60岁成人病理与影像起源于胸腺上皮细胞，按WHO分型：A、AB、B1、B2、B3及C型（胸腺癌）影像学：前纵隔偏侧肿块，边界清楚，可有分叶，增强呈均匀强化临床关联与治疗与重症肌无力显著相关：30%-50%胸腺瘤患者合并重症肌无力10%-15%重症肌无力患者可检出胸腺瘤治疗以手术切除为首选，合并重症肌无力者围术期需多学科协作畸胎瘤：含多胚层成分生殖细胞肿瘤，好发于前纵隔，多见于

青壮年成熟畸胎瘤良性含外、中、内三个胚层分化成熟的组织未成熟畸胎瘤恶性含胚胎性未成熟成分，侵袭性较强影像与治疗特征性表现：肿瘤内可见钙化、牙齿或骨骼影，偶见脂-液平面影像学：CT呈混杂密度肿块，含脂肪密度、钙化、囊性区成熟畸胎瘤完整切除后预后良好；未成熟畸胎瘤需结合化疗综合治疗胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿多为颈部结节性甲状腺肿向胸廓入口下方延伸所致，并非独立新生物临床特征3项好发于中老年女性常伴多年颈部甲状腺肿病史多位于前上纵隔与颈部甲状腺相连，可随吞咽上下移动诊断依靠CT肿块与颈部甲状腺连续，密度不均匀，可伴钙化、囊变压迫症状3项气管受压咳嗽、呼吸困难食管受压吞咽困难上腔静脉受压头面部肿胀、颈静脉怒张治疗以手术切除为主，经颈部入路多可完成中纵隔肿瘤中纵隔与全身疾病紧密相关淋巴瘤与纵隔囊肿的识别要点03纵隔淋巴瘤“淋巴瘤是中纵隔常见恶性肿瘤，多累及中纵隔淋巴结，常呈多发融合肿块。”—中纵隔肿瘤“确诊依赖组织活检（纵隔镜或穿刺活检），治疗以化疗、放疗为主。”—诊疗要点影像学表现中纵隔及肺门多发淋巴结肿大可融合成团，包绕大血管，呈冰冻纵隔征全身症状常伴全身症状（B症状）发热、盗汗、体重下降常见类型2类霍奇金淋巴瘤结节硬化型最常累及纵隔，好发于15-35岁年轻成人非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤可累及纵隔纵隔囊肿：良性占位为主纵隔囊肿多为先天性良性病变，中纵隔区域以两类为主：纵隔囊肿以先天性良性占位为主，中纵隔多见01中纵隔常见囊性病变支气管源性囊肿源于胚胎期前肠发育异常好发于气管分叉附近，中纵隔多见CT示圆形或卵圆形水样密度影，壁薄光滑，增强无强化可因感染或压迫出现咳嗽、胸痛02纵隔囊性病变心包囊肿源于心包发育异常，多位于右心膈角形态呈泪滴状，随体位改变形态可变化通常无症状，体检偶然发现明确诊断后无症状者可随访观察后纵隔肿瘤后纵隔以神经源性肿瘤为主神经鞘瘤、神经纤维瘤与神经母细胞瘤04神经源性肿瘤：后纵隔主角起源肿瘤类型神经鞘细胞神经鞘瘤、神经纤维瘤交感神经节细胞神经节细胞瘤、神经母细胞瘤副神经节细胞副神经节瘤神经源性肿瘤是后纵隔

最常见

的肿瘤，占后纵隔肿瘤的绝大多数年龄与病理类型高度相关：成人以神经鞘瘤、神经纤维瘤为主，儿童以神经母细胞瘤为主多位于脊柱旁沟，影像上呈后纵隔脊柱旁圆形或椭圆形肿块成人型与儿童型鉴别成人型与儿童型特征对比特征成人型（神经鞘瘤/神经纤维瘤）儿童型（神经母细胞瘤）好发年龄20-50岁5岁以下良恶性多为良性高度恶性钙化少见常见，斑点状骨质改变少见可伴椎体侵蚀、椎间孔扩大特征差异差异显著成人常见类型神经鞘瘤：后纵隔最常见良性肿瘤，包膜完整，CT示圆形肿块，可伴囊变神经纤维瘤：与神经纤维瘤病1型（NF1）相关，可多发，无明确包膜诊断思路从影像到诊断的系统思维影像特征、鉴别诊断与临床决策05影像特征：分区定位是关键分区首要考虑肿瘤影像特征前纵隔胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿胸腺瘤均匀强化；畸胎瘤混杂密度伴钙化；甲状腺肿与颈部相连中纵隔淋巴瘤、囊肿淋巴瘤多发淋巴结融合；囊肿水样密度无强化后纵隔神经源性肿瘤脊柱旁肿块，可伴椎间孔扩大鉴别诊断路径：分区三步法分区是纲，影像是目，临床情境让诊断水到渠成1第一步定位分区CT明确定位依据CT明确肿瘤位于前、中或后纵隔，缩小鉴别范围2第二步影像定性密度·强化·钙化·囊变水样密度且无强化→倾向囊肿混杂密度伴钙化或脂肪→倾向畸胎瘤多发淋巴结融合→倾向淋巴瘤3第三步结合临床年龄