皮肤性病学寻常痤疮课件

寻常痤疮：从发病机制到全程管理发病机制·诊断分级·规范治疗·全程管理皮肤性病学教学课件课程导览01认识痤疮发病机制与临床表现02精准分级诊断标准与鉴别诊断03规范治疗分级治疗策略与药物选择04全程管理后遗症防治与长期随访认识痤疮从毛囊皮脂腺单位理解疾病本质四大发病环节环环相扣，炎症是始动也是核心01四大发病环节环环相扣寻常痤疮的发病围绕毛囊皮脂腺单位展开，四大环节

层层递进、互为因果环节一雄激素诱导皮脂过度分泌青春期雄激素上升，刺激皮脂腺增生肥大，皮脂大量溢出。睾酮经

5α-还原酶

转化为

DHT，与雄激素受体结合直接促进皮脂合成，是痤疮发生的源头动力。›环节二毛囊导管角化异常导管上皮细胞过度角化、脱落受阻，与皮脂混合形成

微粉刺，堵塞毛囊口。皮脂氧化形成黑头粉刺，是肉眼可见的最早病变。›环节三痤疮丙酸杆菌增殖缺氧富脂环境促使痤疮丙酸杆菌大量繁殖，水解甘油三酯为游离脂肪酸，激活角质形成细胞与单核细胞的Toll样受体，加剧

炎症级联反应。›环节四炎症与免疫反应IL-1α、IL-8、TNF-α

大量释放，毛囊壁破裂，脂质与微生物进入真皮深层，形成结节与囊肿，最终引发瘢痕。炎症既是始动因素，也是核心结果从粉刺到囊肿的皮损谱痤疮皮损呈动态演进谱系，不同阶段对应不同病理改变非炎症性皮损闭合性粉刺（白头）：毛囊口闭合，皮色或白色小丘疹，可挤出黄白色脂栓开放性粉刺（黑头）：毛囊口扩大，脂栓氧化呈黑色，是痤疮的特征性标志炎症性皮损炎性丘疹：红色隆起，直径小于

5mm，由粉刺内容物外溢引发周围炎症脓疱：丘疹基础上形成含脓性分泌物的疱，顶端可见小脓点深在性病变结节：直径大于

5mm

的实质性硬结，触痛明显，消退后易留瘢痕囊肿：含液体的深在包块，触有波动感，挤压可出血性胶冻状脓液临床特征与病程好发于面颊、额部、下颌及胸背部，鼻部通常不受累。病程慢性反复，自行挤压会显著增加感染与瘢痕风险。多因素交织的诱发网络因素类别具体表现与关联机制遗传因素显著影响皮脂中支链脂肪酸比例，家族史阳性者风险增高饮食因素高糖饮食与牛奶摄入通过胰岛素IGF-1通路促进皮脂分泌；酸奶未见明确关联内分泌因素多囊卵巢综合征、月经前加重（约70%女性出现），与激素波动相关心理压力应激激素刺激皮脂分泌，严重程度与压力水平呈正相关药物因素锂剂、糖皮质激素、雄激素类药物、抗惊厥药物可诱发加重护肤不当油性化妆品、过度清洁、机械摩擦破坏屏障，加重皮损痤疮是遗传背景与环境行为因素共同作用的结果，遗传度估计在50%至90%之间精准分级分级是治疗决策的第一依据从皮损性质到严重度分级，建立规范诊断路径02Pillsbury分级法一览痤疮分级以

皮损性质

为核心依据，分为

4级3度级别程度皮损特征I级轻度仅有粉刺，可伴少量炎性丘疹（小于30个），无脓疱及结节II级中度炎性丘疹增多（30至50个），少量脓疱（小于20个），无结节III级中度脓疱增多（20至50个），炎性丘疹密集，可累及胸背IV级重度大量结节（直径大于5mm）或囊肿，或聚合性痤疮，易留瘢痕诊断要点依据

15至30岁

好发年龄、面部T区及胸背部好发部位、典型皮损组合即可确诊。女性伴多毛或月经紊乱者，需查

性激素六项

及

妇科B超

以排除多囊卵巢综合征。2025版分级标准更新级别更新后量化标准1级（轻度）闭合性粉刺为主，炎性丘疹不超过15个2级（中度I型）粉刺15至30个，炎性丘疹15至30个3级（中度II型）粉刺超过30个，密集丘疹，浅在结节不超过5个4级（重度）深在结节或囊肿超过5个，伴疼痛、窦道或瘢痕2025版中国痤疮治疗指南在传统Pillsbury分级基础上，引入量化阈值并整合多维评估更新要点旧版分级对皮损性质区分不够细致；新版强调结合IGA评分与皮损计数纳入患者生活质量量表（DLQI）进行多维疗效评估若患者存在明显色素沉着或瘢痕，无论当前皮损数量多少，均建议按上一级标准管理并介入抗瘢痕治疗三大鉴别诊断要点玫瑰痤疮面中部红斑与毛细血管扩张为主无粉刺多见于30岁以上人群，常伴阵发性潮红无粉刺毛囊炎孤立性红色丘疹或脓疱毛发贯穿皮损中央与细菌感染相关分布不限于皮脂腺丰富区无粉刺激素依赖性皮炎长期外用激素后出现红斑、脱屑、灼热感无典型粉刺停用激素后症状反跳无粉刺规范治疗分级论治，多靶点干预以外用维A酸为基石，按严重程度逐级升级方案03外用维A酸是治疗基石外用药物是痤疮的基础治疗，维A酸类贯穿治疗全程维A酸类——维持治疗首选阿达帕林（第三代）刺激性低、光稳定性好，轻中度痤疮一线选择他扎罗汀抗炎作用更强，孕妇禁用全反式维A酸（第一代）起效较慢、刺激性较强，从0.025%浓度起始作用机制：调节毛囊角化、溶解微粉刺、抗炎、预防色素沉着与瘢痕光分解现象：需晚间使用并严格防晒过氧化苯甲酰（BPO）释放新生态氧杀灭痤疮丙酸杆菌，浓度2.5%至5%无耐药报道，晨用与维A酸晚间交替外用抗生素与壬二酸克林霉素、夫西地酸疗程不超过8周，必须与BPO或维A酸联用防耐药壬二酸兼具抗菌抗炎与淡化色素作用，适用于敏感肌及妊娠期异维A酸是重度一线口服异维A酸是目前唯一针对痤疮全部4个发病环节的药物，可抑制皮脂分泌70%至90%。异维A酸——重度痤疮一线起始剂量0.5mg每公斤每天，与脂餐同服增加吸收疗程不少于16周，一般3至4周起效适应证：结节囊肿型重度痤疮、有瘢痕倾向、频繁复发者口服抗生素首选四环素类：多西环素50至100mg每天，或米诺环素50至100mg每天，疗程6至12周8岁以下儿童禁用四环素类抗雄激素与糖皮质激素伴高雄激素表现的女性可选用短效口服避孕药或螺内酯；聚合性或暴发性痤疮可短期口服泼尼松控制急性炎症。安全警示异维A酸具致畸性，育龄女性治疗前1个月、治疗中及停药后3至6个月必须严格避孕，同时监测肝功与血脂。物理化学治疗辅助方案物理与化学治疗作为辅助或替代手段，在中重度痤疮及后遗症管理中发挥重要作用。红蓝光治疗轻中度辅助治疗蓝光（415nm）杀灭痤疮丙酸杆菌红光（633nm）穿透更深，减轻炎症反应光动力疗法中重度及无效者ALA-PDT每

2周

一次选择性破坏皮脂腺、杀灭细菌化学换肤果酸/水杨酸20%–30%甘醇酸或2%水杨酸，每

2–4周

一次促进粉刺排出、改善炎性皮损与色素沉着按分级选择治疗方案治疗遵循分级论治、多靶点干预原则。级别推荐方案I级（轻度）外用维A酸类单药，必要时联合BPOII级（中度I型）外用维A酸联合BPO，炎症明显时加用外用抗生素III级（中度II型）口服抗生素联合外用维A酸或BPO，或联合光动力治疗IV级（重度）口服异维A酸一线，联合外用药物，必要时曲安奈德皮损内注射或光动力维A酸类与BPO

改善粉刺与角化异常抗生素

控制炎症与细菌增殖异维A酸

从源头抑制皮脂分泌联合治疗既能提高疗效，又能降低抗生素耐药风险。所有方案均需配合科学护肤与生活方式干预。全程管理治疗终点不是皮损消退后遗症防治与维持治疗决定长期预后04后遗症：PIH与瘢痕>80%患者继发后遗症PIE或PIH痤疮皮损消退后，超过80%患者会继发炎症后红斑（PIE）或炎症后色素沉着（PIH）所有修复性治疗均需在痤疮活动期完全控制后进行炎症后色素沉着（PIH）炎症刺激黑色素细胞过度活跃，形成褐色斑片，肤色较深人群（FitzpatrickIII至V型）更易发生。治疗首选氢醌（2%至4%，需医嘱）或壬二酸，联合光子嫩肤（IPL）或皮秒激光每4周一次。炎症后红斑（PIE）真皮层毛细血管扩张遗留的红斑，干预核心为抑制炎症、舒缓微血管。脉冲染料激光（PDL）可靶向封闭扩张血管。痤疮瘢痕萎缩性瘢痕：点阵激光刺激胶原新生，每3至6个月一次，共3至5次增生性瘢痕：脉冲染料激光封闭血管联合曲安奈德皮损内注射（1mg每毫升），每2至4周一次维持治疗与长期随访早期规范干预是预防瘢痕的黄金窗口期，全程管理决定皮肤健康的长期预后。痤疮是慢性疾病，治疗终点不是皮损消退，而是长期管理。维持治疗——降低复发关键维持期皮损控制后持续3至6个月外用维A酸，显著降低复发率过渡策略从足量治疗逐步过渡至低浓度维持，预防复发核心严格防晒——贯穿全程紫外线同时加重PIH与