中医内科学之咳嗽

中医内科学中医内科学之咳嗽肺系病证·辨证论治·临床思维汇报人：中医内科学教研室课程导览01咳嗽总论概念源流、病因病机、诊断要点02辨证论治外感内伤分型、治法方药、证治要点03临证要点辨治思路、转归调护、医案举隅咳嗽总论五脏六腑皆令人咳从经典认识到病机框架，奠定辨证基础01咳嗽源流：从经典到今义先秦·奠基《黄帝内经》首立专篇提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的整体观；《素问·咳论》以脏腑命名分类：肺咳、心咳、肝咳等汉唐·深化张仲景《伤寒杂病论》将咳嗽纳入六经辨证与杂病辨治体系，创小青龙汤、麻杏石甘汤等名方金元·辨析刘河间、朱丹溪强调“咳”与“嗽”有区分：有声无痰为咳，有痰无声为嗽明代·纲领张景岳《景岳全书》首倡外感、内伤两大类分治，成为后世辨证纲领清代·补充温病学派补充了温燥、凉燥伤肺的辨治经验病机核心：肺失宣降咳嗽病位

主脏在肺

，与脾、肝、肾密切相关肺失宣降，肺气上逆，冲击声门而作咳；肺为娇脏，不耐寒热，最易受邪外外感致咳外感六淫之邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲风邪风为百病之长，常兼寒、热、燥邪为患内内伤致咳脾虚脾胃虚弱，运化失司，聚湿生痰，上干于肺肝郁肝气郁结，郁而化火，木火刑金肾亏肾气亏虚，摄纳无权，气不归元；或肾阴不足，虚火上灼诊断辨证：首辨外感内伤辨证第一步：分清外感与内伤鉴别要点外感咳嗽内伤咳嗽起病急骤缓慢病程短长，反复发作兼证多伴表证多伴脏腑虚损证病性多

实证多

虚实夹杂再辨咳嗽特点咳声高亢有力——实证咳声低微无力——虚证晨起咳甚——痰湿午后、夜间咳甚——阴虚或痰热三辨痰之性状痰白清稀——风寒痰黄黏稠——热证痰少难咯——燥邪或阴虚痰多易出——痰湿辨证论治外感内伤，虚实有别分型辨治是咳嗽临证的核心环节02外感咳嗽：疏风宣肺为先治外感咳嗽，当以疏风宣肺、祛邪利肺

为总则外感咳嗽共性：起病急、病程短，病性属实，以祛邪为先辨外感咳嗽共同特点起病急病程短，常伴恶寒、发热、头痛等表证病性属实以祛邪为主，慎用收敛止咳之品表三大证型速览证型主症治法代表方风寒袭肺咳嗽声重，痰白清稀疏风散寒，宣肺止咳三拗汤合止嗽散风热犯肺咳痰黄稠，咽痛口渴疏风清热，宣肺止咳桑菊饮风燥伤肺干咳少痰，口鼻干燥疏风清肺，润燥止咳桑杏汤风寒袭肺与风热犯肺风寒袭肺证主症咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒发热、无汗；舌苔薄白，脉浮或浮紧治法方药疏风散寒，宣肺止咳。方用三拗汤合止嗽散，常用麻黄、杏仁、荆芥、紫菀、百部等风热犯肺证主症咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰黄稠，常伴鼻流黄涕、口渴、头痛、身热；舌苔薄黄，脉浮数治法方药疏风清热，宣肺止咳。方用桑菊饮，常用桑叶、菊花、连翘、桔梗、杏仁、薄荷等风燥伤肺与痰湿蕴肺风燥伤肺证主症干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带血丝，鼻塞、头痛、微寒、身热；舌质红干，苔薄白或薄黄而干，脉浮数治法方药疏风清肺，润燥止咳。温燥用桑杏汤，凉燥用杏苏散痰湿蕴肺证主症咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多黏腻或稠厚成块，色白或带灰，每于晨起或食后咳甚痰多，胸闷脘痞，体倦乏力；舌苔白腻，脉濡滑治法方药燥湿化痰，理气止咳。方用二陈汤合三子养亲汤，常用半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子痰热郁肺与肝火犯肺对比痰热郁肺与肝火犯肺两证的病机要点与治法差异。痰热郁肺证主症咳嗽息粗，或喉中痰鸣，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有腥味，面赤口干，身热；舌质红，苔黄腻，脉滑数治法方药清热肃肺，豁痰止咳。方用

清金化痰汤，常用黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、桔梗、贝母等肝火犯肺证主症上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，痰滞咽喉咯之难出，量少质黏，胸胁胀痛，咳时引痛，随情绪波动而增减；舌红或舌边红，苔薄黄少津，脉弦数治法方药清肺泻肝，顺气降火。方用

黛蛤散合加减泻白散，常用青黛、海蛤壳、桑白皮、地骨皮、黄芩、栀子等肺阴亏耗与证治归纳肺阴亏耗证·证候与治法外感·三证类别证型病性代表方外感风寒袭肺实证三拗汤合止嗽散外感风热犯肺实证桑菊饮外感风燥伤肺实证桑杏汤内伤·四证类别证型病性代表方内伤痰湿蕴肺实中夹虚二陈汤合三子养亲汤内伤痰热郁肺实证清金化痰汤内伤肝火犯肺实证黛蛤散合泻白散内伤肺阴亏耗虚证沙参麦冬汤主症干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，声音嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，神疲消瘦；舌质红少苔，脉细数治法方药滋阴润肺，化痰止咳。方用

沙参麦冬汤，常用沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、甘草等临证要点治咳贵在求本从理论走向临床，掌握辨治精髓03辨治思路：抓住三个关键治咳之要，首辨外感内伤

，次察虚实寒热，终定脏腑病位临证之要，三辨

为先关键一：首辨外感内伤外感多实，祛邪为先；内伤多虚实夹杂，标本兼顾内伤咳嗽虽属慢性，亦可因外感诱发而急性加重关键二：明辨病位主次肺为主脏，但要审察脾、肝、肾之兼证咳而兼喘、动则尤甚，多涉及肾之摄纳关键三：灵活处理止咳与祛邪外感咳嗽忌早用敛涩，以免闭门留寇内伤久咳，可适当配伍敛肺之品，但须与化痰、健脾同施用药心法：升降宣敛各有法度咳嗽用药，贵在明辨升降宣敛，各有法度。宣肺外感咳嗽常用麻黄、杏仁、桔梗、前胡宣散表邪，恢复肺气宣发降气咳逆上气明显者，配苏子、旋覆花、枇杷叶使肺气下行化痰痰多者分寒热施治寒痰：半夏、白芥子热痰：瓜蒌、贝母、竹茹敛肺久咳无邪、肺气耗散者，方可配五味子、乌梅、诃子收敛肺气外感未清、痰浊未尽者禁用敛肺，防邪留不去润肺燥咳与阴虚咳嗽用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴润燥转归与调护：治养并重止咳在药，养正在人，治养结合方能收全功转归预后外感咳嗽一般预后良好，治疗及时多数可愈。反复发作、迁延不愈，可转为内伤咳嗽，或发展为喘证、肺胀。年老体弱、素有宿疾者，咳嗽易反复，须调治根本以防传变。生活调护避风寒：及时增减衣物，尤其在季节交替时。慎饮食：忌生冷、油腻、辛辣之品，痰湿者尤须戒甜食厚味。戒烟酒：烟草灼伤肺津，酒浆助湿生痰。畅情志：肝火犯肺者尤须调畅情绪，避免郁怒。适劳逸：久咳体虚者适当锻炼，增强正气。医案举隅：痰湿咳嗽辨治01病案摘要中年男性，咳嗽反复发作三月余，痰多色白，晨起尤甚，胸闷脘痞，纳呆便溏，体倦乏力；舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡滑02辨证分析痰多色白、胸闷脘痞、纳呆便溏，为脾虚生湿、痰湿蕴肺之象；舌胖苔腻、脉濡滑，印证湿痰内盛；病延三月，脾肺同病，属实中夹虚03治法方药治法：健脾燥湿，化痰止咳；方选二陈汤合三子养亲汤