无肝素血液透析治疗规范与临床实践

无肝素血液透析治疗规范与临床实践——科室业务学习专题资料前言无肝素血液透析是针对出血高风险患者的特殊透析治疗模式，核心是在不使用全身抗凝剂的前提下，通过优化血流动力学、规范操作流程、严密监测干预，既完成血液净化目标，又最大程度降低出血风险。

无肝素透析绝非“停掉抗凝剂就直接透析”这么简单，它对通路功能、操作规范、监测频次都有更高的要求，是对护理团队操作能力与应急处理能力的综合考验。本次学习系统梳理无肝素透析的适用指征、标准化操作流程、凝血防控、并发症处理与质量控制，帮助大家全面掌握规范要点，提升特殊人群透析治疗的安全性与有效性。第一章认识无肝素血液透析1.1什么是无肝素血液透析我们可以把普通肝素透析比作“有护航队的河道运输”：抗凝剂就像护航队，全程抑制血液凝固，让运输（血液循环）顺畅进行；

而无肝素血液透析，就是撤掉全身抗凝的“护航队”，通过“加快水流速度（高血流量）、定期清淤（生理盐水冲洗）、疏通河道（规范管路）”的方式，减少血液瘀滞与凝血激活，在不增加出血风险的前提下完成血液净化。严格意义上的无肝素透析，是指透析全过程不向患者体内输注任何抗凝药物，仅在预冲管路时使用肝素盐水浸泡管路与透析器，上机前冲洗干净，确保无肝素进入患者体内。1.2不同抗凝模式的核心区别临床中常将无肝素与低剂量肝素、局部枸橼酸抗凝混淆，三者核心差异如下：抗凝模式抗凝作用范围核心特点出血风险操作复杂度无肝素透析无全身抗凝靠高流量+冲洗控凝血，体内无抗凝剂最低中等低剂量肝素透析全身低强度抗凝减少肝素剂量，仍有少量抗凝作用较低低局部枸橼酸抗凝仅体外循环局部抗凝体外抗凝效果确切，体内无影响极低高，需监测血钙【重要提示】

无肝素透析是出血风险极高患者的首选方案，但凝血风险显著高于常规抗凝透析，必须严格把握指征、规范操作，不能随意扩大使用范围。第二章适用人群与禁忌证2.1明确适用人群无肝素透析主要用于全身抗凝禁忌、出血高风险的患者，具体包括：活动性出血期：颅内出血、消化道出血、眼底出血、咯血、术后伤口出血、腹膜后出血等；围手术期：大手术前后24～72小时内，有明确出血风险的患者；凝血功能障碍：严重血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）、凝血因子缺乏、严重肝功能不全伴出血倾向；肝素相关不良反应：肝素诱导的血小板减少症（HIT）、肝素过敏史；其他特殊情况：严重出血倾向的急性肾损伤、尿毒症性心包炎有出血风险者。2.2相对禁忌与不推荐情况存在以下情况时，需谨慎评估，优先选择其他抗凝方式：严重高凝状态、既往反复体外循环凝血，无肝素透析凝血风险极高；血管通路功能差，无法维持200ml/min以上稳定血流量；预计透析时间超过4小时，且不能耐受频繁生理盐水冲洗；严重心功能不全、容量负荷过重，无法耐受大量盐水冲洗。第三章无肝素透析标准化操作流程3.1术前评估与准备风险评估：评估患者出血风险、凝血状态、血管通路功能、心功能与容量耐受，确认无肝素指征。通路确认：优先选择自体动静脉内瘘，确保血流量可达250ml/min以上；中心静脉导管需确认功能良好，避免低流量凝血。患者告知：向患者说明无肝素透析的目的、操作流程、凝血风险与配合要点，缓解焦虑。参数预设：血流量250～300ml/min（通路耐受范围内尽量高），超滤量需计入冲洗生理盐水总量，透析时间可适当缩短。3.2管路与透析器预冲（关键步骤）【操作提示框】

预冲是无肝素透析防凝血的第一道防线，必须充分肝素化、彻底排气。配制预冲液：500ml生理盐水加入肝素钠2500～5000IU，摇匀。肝素化浸泡：用肝素盐水预冲管路与透析器，排尽所有气泡，关闭管路两端，浸泡15～30分钟，让肝素充分结合管路内壁。上机前冲洗：使用500～1000ml不含肝素的生理盐水，将管路内残留的肝素盐水彻底冲净，确认无肝素进入患者体内。排气原则：全程避免气泡残留，气-血界面是强凝血触发因素。3.3上机与术中操作规范建立体外循环：穿刺成功后尽快引血上机，避免血液在注射器内停留凝固；引血速度平稳，避免剧烈负压。血流量设置：通路条件允许时，常规维持250～300ml/min，高凝患者可上调至300～350ml/min。

【核心原则】血流量是无肝素透析的生命线，流速越快，冲刷作用越强，凝血风险越低。定时生理盐水冲洗：常规患者：每60分钟冲洗生理盐水100～200ml；高凝、血流量偏低患者：每30分钟冲洗一次；冲洗方法：夹闭动脉端，快速冲入生理盐水，同时观察透析器颜色变化，冲净后恢复正常透析；容量管理：每次冲洗量准确记录，全部计入总超滤量，避免容量超负荷。管路管理：妥善固定管路，避免扭曲、受压、打折；保持动静脉壶液面在2/3以上，减少血液与空气接触。3.4术中监测要点监测频次：每15～30分钟记录一次生命体征、跨膜压、静脉压、血流量；肉眼观察：每次冲洗时观察透析器颜色、纤维条纹、血壶内有无凝血絮状物；趋势判断：重点关注跨膜压、静脉压的进行性升高，这是凝血最早的预警信号。3.5下机操作规范采用生理盐水回血法，动作轻柔、速度适中，避免用力挤压管路导致血栓脱落。回血过程中观察管路内有无血凝块，确认血液回输顺畅。评估透析器凝血分级，记录在案，分析原因，为下次治疗方案调整提供依据。第四章凝血分级识别与干预策略无肝素透析最核心的风险就是体外循环凝血，早期识别、分级干预是保障治疗安全的关键。4.1凝血分级与对应处理凝血分级临床表现干预策略0级（正常）透析器均匀红润，无纤维条纹，压力平稳常规监测，按计划冲洗1级（轻度）透析器散在少量暗纹、纤维丝，TMP轻度升高缩短冲洗间隔至30分钟，适当提高血流量，密切观察2级（中度）透析器1/3以内纤维变黑，血壶见少量絮状物，TMP升高＞20%立即冲洗管路，评估通路与血流量，做好提前下机准备3级（重度）透析器1/2以上纤维堵塞，TMP、静脉压显著升高评估患者耐受情况，立即回血下机，避免完全凝血4级（完全）管路完全堵塞，泵压报警，无法回血立即停泵，废弃管路，按凝血应急预案处理4.2凝血紧急预警信号出现以下任意一种情况，提示凝血快速进展，需立即干预：跨膜压30分钟内升高超过50mmHg，且进行性上升；静脉压持续升高，调整管路、针头位置无改善；透析器颜色快速加深，出现大面积黑色条纹；血壶内出现大量纤维絮状物、泡沫增多。第五章常见并发症与处理5.1体外循环凝血原因：血流量不足、预冲不充分、冲洗间隔过长、高凝状态、管路扭曲、气泡残留。处理：轻度凝血加强冲洗、提高流量；中重度凝血及时回血下机，避免强行维持导致完全凝血。预防：规范预冲、保证高血流量、定时冲洗、严密监测。5.2容量负荷过重原因：频繁生理盐水冲洗，冲洗量未计入超滤目标，导致体内水负荷增加。表现：血压升高、胸闷、气促、水肿加重。处理：准确计算总冲洗量，对应增加超滤量；心功能差患者适当减少冲洗量、缩短透析时间。预防：每次冲洗精准计量，透析前统一核算总超滤量。5.3透析充分性不足原因：凝血导致有效膜面积减少、提前下机缩短治疗时间、血流量不足。处理：评估本次治疗充分性，必要时追加透析；下次治疗优化方案，降低凝血风险。预防：规范操作减少凝血，保证治疗时长，确保血流量达标。5.4溶血原因：血流量过高、管路扭曲狭窄、透析膜破裂、生理盐水温度异常。表现：静脉管路血液呈葡萄酒色，患者出现腰痛、胸闷、黄疸。处理：立即停止透析，丢弃管路血液，对症处理，监测溶血相关指标。第六章临床常见疑问解答（Q&A）Q1：无肝素透析就是完全不用肝素吗？答：不是绝对不用，是“体内不用，体外预冲用”。

无肝素透析的核心是不向患者体内输注抗凝剂，避免加重出血风险。但管路和透析器的塑料表面会强烈激活凝血，因此预冲时会用肝素盐水浸泡管路，形成肝素化涂层，上机前再用生理盐水把游离肝素冲干净。这样既利用肝素降低管路凝血风险，又不会有肝素进入体内影响凝血功能。Q2：无肝素透析多久冲一次盐水最合适？答：需根据患者凝血风险和血流量个体化调整。常规出血风险、血流量250ml/min以上：每60分钟冲洗100～200ml；高凝状态、血流量偏低：每30分钟冲洗一次；每次冲洗必须快速、足量，起到冲刷管路、稀释凝血成分的作用；严禁为了减少工作量、怕容量多，随意延长冲洗间隔。Q3：血流量开得越高，凝血风险就越低吗？答：在通路耐受范围内，血流量越高，凝血风险越低。

血流的冲刷作用是无肝素下抑制凝血最核心的机制，流速越快，血小板越不容易在管壁沉积。临床数据显示，血流量维持250ml/min以上，凝血发生率较200ml/min以下降低50%以上。

但血流量不能无限升高，必须以血管通路耐受为前提，避免损伤内瘘、加重心脏负担。Q4：透析器出现少量纤维丝，还能继续透吗？答：1级轻度凝血可以继续，但必须加密监测。

少量纤维丝不影响整体透析效率，也不会增加患者风险，但必须立即缩短冲洗间隔、评估血流量是否充足，密切观察进展趋势。如果纤维丝快速增多、压力进行性升高，必须及时回血下机，不能硬撑到结束，否则一旦完全凝血，会造成更多血液丢失。Q5：无肝素透析可以做血液透析滤过（HDF）吗？答：需谨慎评估，优先选择普通血液透析。

HDF需要更高的跨膜压与对流作用，血液浓缩更明显，凝血风险显著高于普通HD。若患者确实需要中分子清除，可在通路功能好、凝血风险低的前提下尝试，同时缩短冲洗间隔、加密监测，优先选择前稀释模式降低凝血风险。Q6：第一次无肝素凝血了，是不是操作没做好？答：不一定。

无肝素透析本身就存在一定的凝血发生率，是患者高凝状态、通路功能、操作流程等多因素共同决定的。凝血发生后，重点是复盘分析原因：是预冲不充分？血流量不够？冲洗间隔太长？还是患者本身高凝？针对性调整下次方案，而不是单一归咎于操作。第七章核心要点总结与操作规范7.1核心知识点总结表模块核心要点核心本质体内无抗凝，靠高血流量+定时冲洗+规范操作防控凝血适用人群活动性出血、围手术期、凝血障碍、HIT等出血高风险患者防凝核心充分肝素化预冲、250～300ml/min高血流量、定时生理盐水冲洗监测重点跨膜压进行性升高、透析器颜色变化、血壶絮状物容量管理冲洗液全部计入超滤量，避免容量负荷过重干预原则早发现、早干预，避免发展为完全凝血7.2临床操作红线【操作红线提示】严禁低流量无肝素透析：血流量持续＜200ml/min时，必须尽快评估通路，无法提升则提前结束治疗，禁止低流量硬撑。严禁预冲不充分上机：必须按规范肝素化浸泡、彻底排气、冲净游离肝素，禁止简化预冲流程。严禁随意延长冲洗间隔：